Очевидный ключ к снижению послеоперационной заболеваемости и смертности среди пациентов хирургических стационаров заключен в регуляции метаболического ответа организма на хирургическую агрессию. Еще в середине 90-х годов XX века датский врач-анестезиолог H. Kehlet [1] разработал многокомпонентную систему мер, направленных на снижение стрессовой реакции организма человека в ответ на хирургическую агрессию, назвав ее fast-track-хирургия, что в переводе с английского языка обозначает «быстрый путь», иначе – ускоренное восстановление после хирургического лечения.
Главной задачей в технологии fast-track-хирургии является оптимизация восстановительного периода, где ключевые позиции мероприятий направлены на уменьшение биологической реакции организма в ответ на хирургическое вмешательство посредством раннего восстановления физической активности, снижения чувства голода в послеоперационном периоде, способности к раннему приему пищи и повышения мотивации к выздоровлению [2].
Предпосылкой для формирования концепции fast-track-хирургии явилось открытие C. Bernard [3] вазоконстрикторных нервов, когда ученым впервые было сформулировано представление о внутренней среде организма, объясняющей различные механизмы циркуляции крови в зависимости от потребности: вазодилятация, вазоконстрикция и адаптационная циркуляция крови. На этом основании D. Cuthberstone [4], изучая процессы изменения метаболизма в ответ на хирургическую агрессию, установил различные фазы метаболического ответа: угасания, прилива и восстановления. Работами W. Cannon [5] было подтверждено наличие комплексного влияния метаболического ответа на сосудистый тонус и различные системы внутренних органов человека, а также их взаимодействие для поддержания внутреннего гомеостаза.
Существенный вклад в изучение процессов жидкостного и химического метаболизма, возникающего в органах и тканях в условиях хирургического стресса, привнес F. Moore [6], описав взаимоотношения электролитов (азот, натрий, калий, хлор) и их экссудативные потери у пациентов, перенесших хирургическую агрессию. Множество работ было посвящено изучению механизмов ответа на хирургическую травму. Так, D. Wilmore [7] оптимизировал принципы питания в послеоперационном периоде, а также обосновал проведение метаболической поддержки у пациентов после операции.
Первоначальное развитие программа fast-track- хирургии получила в колопроктологии, благодаря слаженной командной работе под руководством H. Kehlet [1]. Несмотря на пожилой возраст пациентов, участвовавших в этой программе (в среднем 74 года, American Society of Anesthesiologists (ASA) III–IV степени), успешная реализация ключевых аспектов (минимизация стресса, органной дисфункции, пареза кишечника, оптимизация болевого синдрома, коррекция истощения) привела к улучшению физического самочувствия больных, снижению длительности пребывания пациентов в стационаре (с 6–12 дней после резекции толстой кишки до 48 ч). При этом частота послеоперационных осложнений, показателей смертности и повторных госпитализаций больных не имела тенденции к увеличению. Кроме всего, применение программы fast-track-хирургии в колопроктологии позволило оптимизировать послеоперационную мобилизацию пациентов и значимо снизить риск тромбоэмболических осложнений [8].
Первой ступенью на пути к снижению стрессовой реакции организма справедливо признано преоперационное консультирование пациента. При этом внимание пациента акцентируется на его собственной роли в успешной реализации программы ускоренного восстановления и в первую очередь – отказе от вредных привычек. Пациенты, имеющие сопутствующую легочную патологию, а также хроническую никотиновую интоксикацию, относятся к группе высокого риска легочных осложнений, периоперационной заболеваемости и летальности. По данным S. Kheterpal [9], 80% случаев послеоперационной летальности приходится именно на больных высокой группы риска. В свою очередь, отказ от вредных привычек (табакокурения, употребления алкоголя) за 1 месяц до планируемого оперативного лечения значимо снижает риск послеоперационных осложнений (сердечно-легочных и бронхо-легочных осложнений, кровотечений, нагноений послеоперационных ран) [10, 11].
Считается, что вероятность неблагоприятного исхода в большой хирургии может ассоциироваться со слабым нутриционным статусом. H. Studly [12] впервые доказал взаимосвязь между кахексией и увеличением послеоперационных осложнений. Для выявления пациентов группы риска недостатка питания целесообразно использовать простые инструменты, которые можно также применять у постели пациента, например, анализ по шкале Субъективного Общего Состояния (Subjective Global Assessment), шкале оценки Риска Недостаточности Питания (Nutrition Risk Score), позволяющие выявлять целевую группу и оказать своевременную и адекватную нутритивную поддержку пациентам до поступления в стационар [13]. Известно, что пациенты с ожирением в большей степени подвержены гнойно-септическим и тромбоэмболическим осложнениям, послеоперационной дисфункции легких и метаболическим нарушениям. Гипертоническая болезнь (ГБ), сахарный диабет (СД) и некорригированная анемия значимо увеличивают риск послеоперационных осложнений. В свою очередь, оптимизация гипертензии, коррекция гликемии и анемии позволяют сократить риск осложнений и смертности после хирургических операций [14]. Кроме того, адекватному формированию прогноза с оптимальной профилактикой возможных кардиальных осложнений способствуют определение типа хирургического вмешательства по Е. Boersma и идентификация пациентов высокой группы риска по развитию сердечно-сосудистых осложнений с использованием шкал Американского Общества Кардиологии (American College of Cardiology) и Американской Ассоциации Сердца (American Heart Association) [15].
Редукция хирургического стресса снижает ответную реакцию организма, частоту сердечных сокращений, стабилизирует уровень артериального давления, нейроэндокринную и тромбоцитарно-фибринолитическую системы, снижает вероятность острого коронарного синдрома, ишемию и сердечную недостаточность. Традиционным этапом в хирургической практике для редукции хирургического стресса является премедикация. Стандартно, накануне вечером, пациенту назначается адекватная доза седативных средств с целью минимизации стресса (подавление негативных эмоциональных реакций и переживаний, предотвращение увеличения уровня катехоламинов и сахара в крови) [16]. В свою очередь, в fast-track-хирургии премедикация не используется рутинно, так как применение снотворных и седативных средств способствует замедлению двигательной активности пациента, что препятствует ранней мобилизации больных и снижает сроки послеоперационного восстановления. Кроме того, использование седативных препаратов способно компрометировать функцию легких, увеличивать инсулинорезистентность, снижать мышечную массу и силу. К тому же снижение психомоторных функций на фоне седации может способствовать задержке приема жидкости и пищи [17]. У пациентов пожилого возраста из-за длительного периода полувыведения бензодиазепинов (до нескольких дней) возможно развитие чрезмерной седации [18]. В отличие от рутинных методов премедикации, программа fast-track-хирургии предполагает создание эффективных программ использования нефармакологических методов психологической поддержки пациента, таких как нейролингвистическое программирование, различные релаксационные технологии, позволяющие минимизировать назначение транквилизаторов и исключающие чрезмерную седацию.
В классической подготовке пациента к операции одним из концептуальных моментов является подготовка желудочно-кишечного тракта (ЖКТ). Длительное голодание в преоперационном периоде было впервые введено в 1848 г., после первой фатальной анестезии с использованием хлороформа [19]. Позже J. Lister (1883 г.) [20] опубликовал руководство по преоперационному голоданию, в котором одним из первых определил 2–4-часовое ограничение приема пищи и жидкости до операции. Концепция длительного преоперационного голодания актуальна и на сегодняшний день [21]. Традиционно для профилактики аспирации в плановой хирургии в день накануне операции пациент принимает легкую пищу по проф. Л. Окинчицу [22]: на обед бульон с сухарем и кисель, вечером чашку чая и кисель, утром перед операцией не разрешается пить. Основная цель преоперационного голодания состоит в предотвращении регургитации, а также снижении объема желудочного содержимого и его кислотности. Проведя многочисленные исследования, I. Smith [23] сделал вывод о безопасности сокращения времени голодания и употребления жидкости в преоперационном периоде. Ключевые эффекты уменьшения времени преоперационного голодания заключаются в снижении уровня физического и психического стресса, нормализации сна, уменьшении тревоги и стабилизации гемодинамики во время анестезии. Отсутствие преоперационной дегидратации и снижение послеоперационной инсулинорезистентности способствуют уменьшению чувства жажды и голода в послеоперационном периоде, что значимо повышает удовлетворенность пациента. В свою очередь, использование карбогидратных напитков в преоперационном периоде позволяет предотвратить стадию ночного голодания и активизирует метаболизм пациента. Кроме того, снижение инсулинорезистентности обеспечивает поглощение глюкозы инсулин-чувствительными органами (преимущественно мышечной и жировой тканью), что способствует снижению послеоперационной потери азота и белка с сохранением мышечной массы и силы [24].
Противоречивость суждений о целесообразности подготовки кишечника была неоднозначна уже в 1938 г., когда одни авторы настаивали на явных преимуществах предоперационного очищения кишечника, основываясь на удобстве манипулирования кишкой: во время операции кишечник не выпирал в рану, отсутствовала непроизвольная дефекация на операционном столе и уменьшался риск послеоперационного пареза кишечника. Для подготовки кишечника пациенту накануне назначалась легкая пища, а утром использовалось слабительное. При этом другие исследователи отвергали преимущества использования слабительных препаратов перед операцией в связи с ослаблением организма и неблагоприятными изменениями в послеоперационном периоде [16, 22]. R.Fukushima [25] утверждает, что подготовка кишечника способствует индукции каскадной системной дегидратации с последующей интраоперационной гипотонией, требующей массивной внутривенной поддержки, приводящей, как правило, к отеку стенки кишечника и нарушению ее перистальтики. Результатом этого являются тошнота и рвота с отказом от приема пищи в раннем послеоперационном периоде, что реализуется длительным парезом кишечника. Кроме того, механическая подготовка кишечника, без применения неспецифической антибактериальной терапии, призвана очистить толстый кишечник от фекальных масс, но не от микроорганизмов, находящихся в толстой кишке, что по замыслу должно способствовать снижению риска послеоперационных осложнений и летальности в колоректальной хирургии [26]. Но такого рода предоперационная очистка кишечника достоверно сокращает концентрацию колиформ Bifidobacterium и Lactobacillus, при этом не оказывая таргетного воздействия на облигатные анаэробы, аэробы и микроаэрофильные кишечные бактерии. Данные F. Bretagnol [27] свидетельствуют об отсутствии достоверных различий частоты несостоятельности анастомоза в группах больных с предоперационной подготовкой кишечника и без нее. D. Hokuto [28] считает, что включение механической подготовки кишечника в предоперационную программу, вне колоректальной хирургии, не влияет на общую выживаемость пациентов и развитие послеоперационных инфекционных осложнений. Основываясь на этом, в fast-track-хирургии упразднение рутинной преоперационной подготовки кишечника позволяет избежать массивной внутривенной инфузии и облегчить автономность раннего приема пищи [29].
Одну из ключевых позиций в fast-track-хирургии занимает оптимизация технического исполнения операции: выполнение коротких поперечных разрезов и использование принципа хирургии фасциальных пространств с применением современной электролигирующей аппаратуры. Такой подход позволяет минимизировать интраоперационную травму и кровопотерю, что, в свою очередь, уменьшает болевой синдром, снижает потребность в анальгетиках после операции и способствует сокращению сроков пребывания пациентов в стационаре. Необходимо подчеркнуть, что оптимальным воплощением принципов fast-track-хирургии является лапароскопическая, мини-инвазивная и влагалищная хирургия [30, 31]. По данным Cohrane обзора, влагалищный доступ в гинекологической практике, в сравнении с открытой абдоминальной и лапароскопической хирургией, обладает рядом преимуществ и ассоциируется со значительным снижением заболеваемости, увеличением удовлетворенности пациентов, сокращением финансовых затрат и длительности пребывания пациентов в стационаре [321, 33].
Вопрос о целесообразности дренирования брюшной полости остается дискутабельным. По мнению одних авторов, дренирование способствует более ранней детекции таких послеоперационных осложнений, как кровотечение и перитонит [34]. Однако данные многоцентровых исследований и метаанализов не выявили преимуществ рутинного дренирования брюшной полости. Более того, установлено, что введение дренажей без необходимости способно усиливать болевой синдром и снижать ощущение комфорта у пациента в послеоперационном периоде [35]; поэтому в программе fast-track- хирургии выполнение послеоперационного дренирования подразумевает веские основания.
Не менее актуальным остается вопрос интраоперационной гипотермии, способной ухудшить прогноз послеоперационных исходов и препятствующей ранней экстубации [36]. Для устранения нежелательного эффекта fast-track-хирургия предусматривает применение конвекционной системы обогрева пациента наряду с использованием теплых внутривенных и санирующих растворов, что позволяет поддерживать оптимальную температуру тела во время анестезии и исключает риск осложнений, связанных с переохлаждением пациентов [37].
Идея стандартизации протокола анестезиологического обеспечения для создания максимально эффективной и безопасной модели общей анестезии неоднозначна в связи с широкой вариабельностью индивидуальных особенностей пациентов. Целью fast-track-хирургии является ранняя активизация пациента именно в день хирургического вмешательства. Лапароскопическая и минимально-инвазивная хирургия особенно нуждаются в полноценной миорелаксации из-за глубокого расположения оперируемых структур и в связи с рисками повреждения соседних органов при внезапных движениях пациента. Установлено, что неадекватная миорелаксация больного во время операции увеличивает сроки заживления раны, частоту гнойно-септических осложнений, риски эвентрации и способствует длительному пребыванию пациента в стационаре. В fast-track-хирургии глубина анестезии и седации оценивается интраоперационно при нейро-физиологическом исследовании (электроэнцефалография – ЭЭГ) на основании полученных показателей биспектрального индекса (BIS-мониторинг) и изучения глубины миорелаксации с применением нейромышечного мониторинга (Train Of Four) [38, 39].
Не менее актуальной является проблема адекватного обезболивания в послеоперационном периоде. Обеспечение приемлемого контроля послеоперационной боли предотвращает патофизиологические реакции, касающиеся изменений метаболизма, симпатической иннервации, нарушений дыхательной и сердечной деятельности, а также чрезмерного синтеза катехоламинов, тошноты, рвоты и повышения артериального давления [1]. Кроме того, неконтролируемая послеоперационная боль сопряжена с ограничением подвижности и гиповентиляцией, что увеличивает риск тромбоэмболических осложнений, гипоксии миокарда в условиях повышенной сердечной нагрузки и гиперкатехолемии. Причинами нарушения контроля послеоперационной боли могут быть как индивидуальная потребность в анальгетиках, так и рассогласованность в существующих методах оценки силы боли: Визуальная Аналоговая Шкала (ВАШ), система поведенческой оценки боли (Critical Pain Observation Tool) и система количественного анализа чувствительности и боли (PainVision). Средства, используемые для обезболивания, различны, среди них опиоидные анальгетики занимают лидирующую позицию, однако их применение связано с многочисленными отрицательными эффектами: угнетением дыхания, тошнотой, рвотой, запорами, гипотензией, спазмом сфинктера Одди, эйфорией, ограничением подвижности, задержкой мочи и подавлением кашлевого рефлекса [40]. В свою очередь, fast-track-хирургия предусматривает обеспечение мультимодальной анестезии в периоперационном периоде с сохранением приемлемого уровня обезболивания и минимизацией опиоидных анальгетиков. По данным А. Roders [41], нейроаксиальная и спинальная анестезии способны не только сократить частоту тромбоэмболических осложнений и пневмонии, но и способствовать быстрому восстановлению функции ЖКТ при раннем переходе к пероральному питанию, а также сократить сроки пребывания в стационаре и, что особенно важно, снизить уровень летальности в послеоперационном периоде. Необходимо подчеркнуть, что в эндоскопии спинальная анестезия не приемлема из-за возможности высокого блока и нарушения сердечно-сосудистой деятельности. На этот счет fast-track-хирургия предусматривает проведение пролонгированной внутрираневой аналгезии с использованием местных анестетиков, что позволяет не только снизить уровень боли в первые часы после операции, но и обеспечить приемлемый уровень обезболивания вплоть до выписки из стационара [42]. Кроме того, в лапароскопической хирургии рекомендуется вполне эффективная комбинация нестероидных противовоспалительных препаратов: парацетамола и нефопама, исключающая назначение опиоидсодержащих препаратов [43]. В свою очередь, протокол ускоренной реабилитации при влагалищной хирургии (W. Yoong et. al. [30]) предусматривает проведение интраоперационной промежностной аналгезии (nn. pudendalis/uterosacralis) с минимальной продолжительностью тампонирования влагалища (менее 24 ч), что призвано поддерживать приемлемый уровень обезболивания.
Нахождение катетера в мочевом пузыре в первые часы послеоперационного периода, с одной стороны, весьма полезно, так как обеспечивает полноценную декомпрессию органа и адекватность мониторинга почасового диуреза. С другой – пролонгированное нахождение инородного тела в мочевом пузыре сопряжено с высоким риском восходящей инфекции и нарушением в последующем самостоятельного мочеотделения [44]. В настоящее время отсутствует консенсус в сроках удаления мочевого катетера [45], но сторонники fast-track-хирургии придерживаются позиции удаления мочевого катетера в ближайшие 24 ч. Считается, что такой срок достаточен для формирования самостоятельного мочеиспускания без увеличения риска рекатетеризации. Кроме того, короткий срок катетеризации значимо снижает частоту восходящей инфекции, делает пребывание пациента комфортным и сокращает сроки госпитализации [46].
Необходимость профилактики венозных тромбоэмболических осложнений (ВТЭО) в периоперационном периоде не подлежит сомнению. На сегодняшний день существует множество клинических рекомендаций и руководств по профилактике ВТЭО [47]. Необходимо подчеркнуть, что принципы тромбопрофилактики часто экстраполируются из традиционной хирургии без учета принципов ведения больных в программе «Fast–Track» [48], где факторы, потенциально снижающие риск ВТЭО, заключаются в уменьшении травматичности операции, целенаправленной инфузии и, что особенно важно, ранней мобилизации больных в первые сутки после операции. Комбинация этих факторов значимо сокращает частоту ВТЭО с 27,6 до 1,0% [49]. Проведение сравнительного анализа частоты ВТЭО в контексте fast-track-хирургии чрезвычайно затруднительно, так как отсутствуют протоколы ведения больных с учетом программы мероприятий и не разработаны алгоритмы профилактики, согласно степени риска ВТЭО. -Несмотря на сокращение риска ВТЭО среди пациентов fast-track-хирургии, требуются дальнейшее изучение и разработка fast-track-ориентированных руководств по профилактике ВТЭО.
Частота инфицирования послеоперационных ран значимо разнится и в среднем составляет 1–20% [50]. Использование оптимизированной комбинации средств для обработки кожи перед операцией (хлоргексидин, повидон-йод и/или алкоголь-Chloraprep, Duraprep) в рамках fast-track-хирургии обеспечивает надежную и эффективную стратегию сокращения количества микроорганизмов на коже перед разрезом. Кроме того, считается, что в снижении риска инфекционных осложнений определенное значение имеет уровень глюкозы в крови, что требует периоперационного контроля содержания данного показателя. Хотя последователи fast-track-направления не причисляют строгий гликемический контроль к ряду эффективных мероприятий, предотвращающих инфицирование послеоперационных ран [51].
Послеоперационная тошнота и рвота (ПОТР) в 25–35% случаях может явиться причиной отказа от раннего приема пищи пациентами, их неудовлетворенности и затруднения двигательной активности. Для проведения целенаправленной профилактики ПОТР чрезвычайно важна идентификация групп больных с наличием факторов риска данного осложнения (женский пол, некурящий статус, мигрени или «морская» болезнь, молодой возраст, продолжительность и тип операции) [52]. Потенциальными триггерами ПОТР у взрослых пациентов выступают опиаты и ингаляционные анестетики, исключение которых снижает риск подобных жалоб. Считается, что использование целенаправленной инфузионной терапии с включением карбогидратных напитков в периоперационном периоде не только сокращает вероятность развития ПОТР, но и снижает частоту сердечно-сосудистых осложнений, сокращая длительность пребывания пациентов в стационаре. Формирование мультимодальной антиэметической терапии может быть существенным дополнением к стратегии по уменьшению послеоперационной тошноты и рвоты в послеоперационном периоде [53].
Мероприятия fast-track-хирургии призваны оптимизировать метаболический ответ на хирургическое вмешательство, снижать инсулинорезистентность, потерю мышечной массы и негативный нитрогенный баланс в целом [54]. Именно совокупность раннего начала энтерального питания и двигательной активности, главных ключевых моментов программы «Fast–Track», способна обеспечить эффективное восстановление после операции, что чрезвычайно важно в хирургической практике на современном этапе. Благодаря fast-track-хирургии изменена устоявшаяся догма о голодании в предоперационном периоде и сформирована позиция раннего перорального питания после операции [1, 55]. Поддержание функции кишечника обеспечивает ранний прием перорального питания, что возможно лишь в условиях адекватного обеспечения профилактики ПОТР и соблюдения приемлемого уровня обезболивания.
Заключение
Резюмируя все вышеизложенное, можно утверждать, что программа fast-track-хирургии представляет собой пример персонализированной периоперационной медицинской помощи пациенту, позволяющий по-новому взглянуть на подготовку пациента к оперативному лечению, и, безусловно, заслуживает внимания и широкого использования.
