Известно, что благоприятное течение беременности невозможно без соответствующих анатомофункциональных изменений в организме матери [1]. Гестационная перестройка функциональной активности почек обусловлена прежде всего выраженным снижением общего периферического сосудистого сопротивления (ОПСС), которое формируется к 6-й неделе беременности под воздействием гормонов релаксина и эндотелина и способ — ствует увеличению скорости клубочковой фильтрации (СКФ) на 50-85% по сравнению с таковой у небеременных женщин [2]. Повышение СКФ, с одной стороны, приводит к уменьшению концентрации креатинина и мочевины в сыворотке крови, а с другой — способствует возрастанию фракционной экскреции белка до 0,3 г в сутки, преимущественно за счет альбумина. Снижение интенсивности процессов реабсорбции в почечных канальцах провоцирует появление физиологической гестационной глюкозурии в объеме от 1 до 10 г глюкозы в сутки, а также повышение экскреции мочевой кислоты [3].
СКФ рассчитывается при помощи трех основных формул: Modification of Diet in Renal Disease (MDRD), Chronicipal Disease Epidemiology Collaboration (CKD-EPI) и Cockcroft-Gault, однако если первые две (MDRD и CKD-EPI), как правило, недооценивают, то третья (Cockcroft-Gault) может как недооценивать, так и переоценивать СКФ в период гестации, особенно у пациенток с гипертензивными расстройствами. Поэтому объективная оценка фильтрационной способности почек у беременных возможна лишь при динамическом исследовании концентрации креатинина и мочевины в сыворотке крови [4].
Женщины с хроническими болезнями почек (ХБП) даже при отсутствии протеинурии и артериальной гипертензии подвержены риску неблагоприятного течения и исходов беременности — развитию преэклампсии, самопроизвольных выкидышей, преждевременных родов, плацентарной недостаточности и синдрома задержки роста плода, а также прогрессированию почечной недостаточности. Риск осложнений прямо пропорционален степени почечной дисфункции и наличию сопутствующих заболеваний — хронической гипопластической анемии, сахарного диабета и гипертензивных расстройств [5].
Клинически значимая протеинурия (>0,3 г/л) при наличии ХБП является показанием к проведению профилактики венозных тромбоэмболических осложнений (ВТЭО) посредством назначения антикоагулянтов (препаратов низкомолекулярных гепаринов) и антиагрегантов (ацетилсалициловой кислоты) [6].
Препараты, снижающие скорость экскреции белка и замедляющие прогрессирование почечной недостаточности, — ингибиторы ангиотен- зинпревращающего фермента (АПФ) и блокаторы рецепторов ангиотензина II — продемонстрировали тератогенные эффекты в виде дисплазии почек плода и синдрома задержки его роста вплоть до антенатальной гибели, вследствие чего их применение во время беременности небезопасно [7]. Также тератогенным эффектом обладают некоторые иммуносупрессанты — микофенолата мофе- тил и циклофосфамид, используемые для лечения ХБП. Указанные препараты провоцируют развитие у плода пороков сердца, диафрагмальной грыжи, микрогнатии, расщелины верхней губы и неба, брахидактилии, гипоплазии ногтей, поэтому они должны быть отменены до наступления беременности или в ранние ее сроки [8]. Тем не менее кортикостероиды, азатиоприн и ингибиторы кальцинев- рина (циклоспорин и такролимус), применяемые при поражении почек аутоиммунной этиологии, а также у пациенток после трансплантации почек, напротив, имеют хороший профиль безопасности и могут применяться во время беременности [9].
У детей, родившихся от матерей с ХБП, в 5 раз выше, чем в популяции, диагностируются задержка внутриутробного развития, недоношенность и ранняя неонатальная смертность и в 9 раз выше — мертворождение [10].
Сам факт наступления беременности у пациенток с ХБП весьма маловероятен, поскольку снижение СКФ способствует подавлению пикового выброса лютеинизирующего гомона (ЛГ), что приводит к отсутствию овуляции с развитием бесплодия и аменореи [11]. Бесплодие также может быть результатом приема некоторых препаратов для лечения ХБП, таких как, например, циклофосфамид при волчаночном нефрите [12].
Беременность у реципиентов почечного трансплантата также наступает достаточно редко (5 случаев на 100 000 родов), однако проведение трансплантации почек увеличивает шансы на живорождение в 10 раз по сравнению с проведением заместительной почечной терапии [13—16]. На сегодняшний день зарегистрировано более 4700 успешно завершившихся беременностей у пациенток после трансплантации почки [17].
Взаимосвязь между снижением СКФ и фертильностью на сегодняшний день установлена и доказана. Многочисленные исследования показали, что 37—60% пациенток, которым проводится заместительная почечная терапия, страдают аменореей, и лишь у 42% из них наблюдаются регулярные менструальные циклы [18].
Вследствие достижения определенных успехов в проведении хронического гемодиализа в настоящее время мы наблюдаем увеличение числа беременных среди женщин, получающих заместительную почечную терапию [19]. За последние 60 лет число живорождений у пациенток, находящихся на гемодиализе, возросло с 25% в 1960 г. до 75% и более в настоящее время, хотя следует иметь в виду, что 53,4% детей рождаются недоношенными и 65% имеют дефицит массы тела при рождении. Несколько проведенных исследований доказывают, что увеличение количества часов гемодиализа уменьшает вероятность наступления преждевременных родов и минимизирует риск антенатальной гибели плода вследствие улучшения контроля клиренса азота мочевины [20].
Настоящее клиническое наблюдение демонстрирует не только возможность самопроизвольного наступления беременности, но и благоприятные ее исходы у пациентки с отсутствием обеих почек, получающей заместительную почечную терапию.
Клиническое наблюдение
Первобеременная А., 34 года, обратилась в приемное отделение акушерского стационара на сроке гестации 19—20 недель с жалобами на появление отеков нижних конечностей.
Из анамнеза пациентки известно, что в 15-летнем возрасте впервые в общем анализе мочи была выявлена микрогематурия. Через 2 года вследствие перенесенной острой респираторной вирусной инфекции произошло развитие гломерулонефрита, по поводу которого было проведено лечение антибиотиками, дезагрегантами и антикоагулянтами. В течение следующего года появились и стали нарастать симптомы хронической анемии, артериальной гипертензии и почечной недостаточности. При обследовании были обнаружены антитела к цитоплазме нейтрофилов — ANCA и миелопероксидазе, на основании чего диагностирован гломерулонефрит на фоне микроскопического полиангиита и проведена пульс-терапия кортикостероидами и циклофосфамидом, а также назначены антигипертензивные препараты. В 19-летнем возрасте при появлении признаков терминальной почечной недостаточности была выполнена билатеральная нефрэктомия с одномоментной трансплантацией почки от родственного донора (отца). Спустя 14 лет пациентке была произведена нефротранс- плантатэктомия в связи с возникновением быстропрогрессирующего гломерулонефрита и отторжения аллотрансплантата. При гистологическом исследовании был обнаружен эозинофильный гранулематоз с полиангиитом (синдром Черга-Страусса — некротизирующий васкулит, поражающий сосуды мелкого и среднего калибра). С этого времени пациентка находилась на программном гемодиализе с частотой 5-6 процедур в неделю.
Настоящая беременность — первая, одноплодная, желанная, наступила самопроизвольно в течение года с момента нахождения на заместительной почечной терапии, до 19-20 недель протекала без осложнений на фоне приема блокаторов «медленных» кальциевых каналов и низкомолекулярных гепаринов.
По данным лабораторного исследования крови во время пребывания в акушерском стационаре у пациентки были обнаружены анемия, гипопротеинемия, а также высокие показатели креатинина и мочевины (715 мкмоль/л и 28,2 ммоль/л соответственно). В рамках консультативного осмотра совместно с нефрологом и терапевтом было принято решение произвести коррекцию параметров гемодиафильтрации, в результате чего произошло снижение концентрации креатинина (до 402,4 мкмоль/л) и мочевины (до 13,2 ммоль/л). Беременной также была выполнена инфузия альбумина и введен препарат для стимуляции гемопоэза. Учитывая стабилизацию состояния женщины, принято решение о возможности пролонгирования беременности на данном этапе на фоне проведения заместительной почечной терапии в ежедневном режиме.
С этого момента регулярно осуществлялся динамический контроль основных лабораторных и инструментальных показателей пациентки. Параметры креатинина и мочевины находились в пределах физиологических значений. По данным УЗИ матки и плода на сроке 31-32 недели гестации впервые были выявлены признаки плацентарной недостаточности, проявившиеся синдромом задержки роста плода асимметричной формы. По результатам проведения эхографического исследования в динамике прирост фетометрических показателей отсутствовал.
Учитывая нецелесообразность дальнейшего пролонгирования беременности с перинатальных позиций, было принято решение о досрочном родо- разрешении, в рамках подготовки к которому пациентка была переведена на нефракционированный гепарин под контролем показателей гемостаза.
На сроке 32-33 недели беременности в условиях спинальной анальгезии произведено кесарево сечение в нижнем маточном сегменте. Извлечена живая недоношенная девочка без видимых травм и пороков развития массой 1400 г, ростом 39 см, с оценкой состояния новорожденных по шкале Апгар на 1-й и 5-й минутах жизни — 6 и 7 баллов соответственно.
На 8-е сутки после родоразрешения в удовлетворительном состоянии пациентка выписана из стационара на амбулаторный этап лечения.
Новорожденная девочка находилась на самостоятельном дыхании и энтеральном питании, с 3-х суток жизни переведена на второй этап выхаживания, а на 14-е сутки выписана домой в удовлетворительном состоянии.
Заключение
Данное клиническое наблюдение, демонстрирующее успешное завершение беременности у пациентки с тяжелым прогрессирующим заболеванием, приведшим к развитию терминальной почечной недостаточности, стало возможным не только благодаря использованию высоких технологий (заместительной почечной терапии), но также слаженной и преемственной работе целой команды профессионалов, взявших на себя ответственность за жизнь матери и ребенка.
У пациентки с отсутствием обеих почек, находившейся на программном гемодиализе, самопроизвольное наступление беременности оказалось реальным благодаря отсутствию на тот момент нарушений менструальной функции. Вследствие своевременно и грамотно подобранных параметров и кратности процедур гемодиафильтрации, учитывая гестационные изменения концентрации креатинина и мочевины в сыворотке крови, а также комплексной коррекции метаболических нарушений, появилась перспектива пролонгировать беременность до срока, прогностически благоприятного с перинатальных позиций.
