The features of the course and outcome of pregnancy in a patient with

Strizhakov A.N., Ignatko I.V., Bogomazova I.M., Timokhina E.V., Belousova V.S., Muravina E.L., Samoylova Yu.A., Rasskazova T.V.

1) I.M. Sechenov First Moscow State Medical University, Ministry of Health of the Russian Federation (Sechenov University), Moscow, Russian Federation 2) S.S. Yudin City Clinical Hospital, Moscow Healthcare Department, Moscow, Russian Federation
Background: A decreased glomerular filtration rate in patients with chronic kidney diseases with the development of renal failure leads not only to infertility and amenorrhea, but also to a high risk for the unfavorable course and outcomes of pregnancy. More than half of babies whose mothers require renal replacement therapy are born prematurely and are underweight. An increasing number of hemodialysis hours minimize the risk of antenatal fetal death because of the improved monitoring of urea nitrogen clearance.
Case report: This clinical observation gives the history data of a 34-year- old patient with the absence of both kidneys after bilateral nephrectomy as part of a one-stage donor kidney transplantation and then transplantatectomy for end-stage renal failure in the presence of rapidly progressive glomerulonephritis and allograft rejection, as well as the features of the course of her pregnancy and perinatal outcomes. The patient received renal replacement therapy for a year before and throughout the pregnancy.
Conclusion: Timely correction of hemodialysis parameters and metabolic disorders could prolong pregnancy to the period that was prognostically favorable from the perinatal points of view.

Keywords

renal replacement therapy
absence of both kidneys
renal failure
program hemodialysis
chronic kidney diseases

Известно, что благоприятное течение беремен­ности невозможно без соответствующих анатомо­функциональных изменений в организме мате­ри [1]. Гестационная перестройка функциональ­ной активности почек обусловлена прежде всего выраженным снижением общего периферического сосудистого сопротивления (ОПСС), которое фор­мируется к 6-й неделе беременности под воздейст­вием гормонов релаксина и эндотелина и способ — ствует увеличению скорости клубочковой филь­трации (СКФ) на 50-85% по сравнению с таковой у небеременных женщин [2]. Повышение СКФ, с одной стороны, приводит к уменьшению концент­рации креатинина и мочевины в сыворотке крови, а с другой — способствует возрастанию фракционной экскреции белка до 0,3 г в сутки, преимущественно за счет альбумина. Снижение интенсивности про­цессов реабсорбции в почечных канальцах прово­цирует появление физиологической гестационной глюкозурии в объеме от 1 до 10 г глюкозы в сутки, а также повышение экскреции мочевой кислоты [3].

СКФ рассчитывается при помощи трех основ­ных формул: Modification of Diet in Renal Disease (MDRD), Chronicipal Disease Epidemiology Collaboration (CKD-EPI) и Cockcroft-Gault, однако если первые две (MDRD и CKD-EPI), как правило, недооценивают, то третья (Cockcroft-Gault) может как недооценивать, так и переоценивать СКФ в период гестации, особенно у пациенток с гипер­тензивными расстройствами. Поэтому объективная оценка фильтрационной способности почек у бере­менных возможна лишь при динамическом иссле­довании концентрации креатинина и мочевины в сыворотке крови [4].

Женщины с хроническими болезнями почек (ХБП) даже при отсутствии протеинурии и арте­риальной гипертензии подвержены риску небла­гоприятного течения и исходов беременности — развитию преэклампсии, самопроизвольных выки­дышей, преждевременных родов, плацентарной недостаточности и синдрома задержки роста плода, а также прогрессированию почечной недостаточ­ности. Риск осложнений прямо пропорционален степени почечной дисфункции и наличию сопутст­вующих заболеваний — хронической гипопласти­ческой анемии, сахарного диабета и гипертензив­ных расстройств [5].

Клинически значимая протеинурия (>0,3 г/л) при наличии ХБП является показанием к прове­дению профилактики венозных тромбоэмболиче­ских осложнений (ВТЭО) посредством назначения антикоагулянтов (препаратов низкомолекулярных гепаринов) и антиагрегантов (ацетилсалициловой кислоты) [6].

Препараты, снижающие скорость экскреции белка и замедляющие прогрессирование почеч­ной недостаточности, — ингибиторы ангиотен- зинпревращающего фермента (АПФ) и блокаторы рецепторов ангиотензина II — продемонстрирова­ли тератогенные эффекты в виде дисплазии почек плода и синдрома задержки его роста вплоть до антенатальной гибели, вследствие чего их при­менение во время беременности небезопасно [7]. Также тератогенным эффектом обладают некото­рые иммуносупрессанты — микофенолата мофе- тил и циклофосфамид, используемые для лечения ХБП. Указанные препараты провоцируют развитие у плода пороков сердца, диафрагмальной грыжи, микрогнатии, расщелины верхней губы и неба, брахидактилии, гипоплазии ногтей, поэтому они должны быть отменены до наступления беременно­сти или в ранние ее сроки [8]. Тем не менее корти­костероиды, азатиоприн и ингибиторы кальцинев- рина (циклоспорин и такролимус), применяемые при поражении почек аутоиммунной этиологии, а также у пациенток после трансплантации почек, напротив, имеют хороший профиль безопасности и могут применяться во время беременности [9].

У детей, родившихся от матерей с ХБП, в 5 раз выше, чем в популяции, диагностируются задержка внутриутробного развития, недоношенность и ран­няя неонатальная смертность и в 9 раз выше — мер­творождение [10].

Сам факт наступления беременности у пациенток с ХБП весьма маловероятен, поскольку снижение СКФ способствует подавлению пикового выброса лютеинизирующего гомона (ЛГ), что приводит к отсутствию овуляции с развитием бесплодия и аме­нореи [11]. Бесплодие также может быть резуль­татом приема некоторых препаратов для лечения ХБП, таких как, например, циклофосфамид при волчаночном нефрите [12].

Беременность у реципиентов почечного транс­плантата также наступает достаточно редко (5 слу­чаев на 100 000 родов), однако проведение транс­плантации почек увеличивает шансы на живоро­ждение в 10 раз по сравнению с проведением заме­стительной почечной терапии [13—16]. На сегод­няшний день зарегистрировано более 4700 успешно завершившихся беременностей у пациенток после трансплантации почки [17].

Взаимосвязь между снижением СКФ и фертиль­ностью на сегодняшний день установлена и дока­зана. Многочисленные исследования показали, что 37—60% пациенток, которым проводится замести­тельная почечная терапия, страдают аменореей, и лишь у 42% из них наблюдаются регулярные мен­струальные циклы [18].

Вследствие достижения определенных успехов в проведении хронического гемодиализа в настоя­щее время мы наблюдаем увеличение числа бере­менных среди женщин, получающих заместитель­ную почечную терапию [19]. За последние 60 лет число живорождений у пациенток, находящихся на гемодиализе, возросло с 25% в 1960 г. до 75% и более в настоящее время, хотя следует иметь в виду, что 53,4% детей рождаются недоношенными и 65% имеют дефицит массы тела при рождении. Несколько проведенных исследований доказыва­ют, что увеличение количества часов гемодиализа уменьшает вероятность наступления преждевре­менных родов и минимизирует риск антенатальной гибели плода вследствие улучшения контроля кли­ренса азота мочевины [20].

Настоящее клиническое наблюдение демонстри­рует не только возможность самопроизвольного наступления беременности, но и благоприятные ее исходы у пациентки с отсутствием обеих почек, получающей заместительную почечную терапию.

Клиническое наблюдение

Первобеременная А., 34 года, обратилась в при­емное отделение акушерского стационара на сроке гестации 19—20 недель с жалобами на появление отеков нижних конечностей.

Из анамнеза пациентки известно, что в 15-летнем возрасте впервые в общем анализе мочи была выяв­лена микрогематурия. Через 2 года вследствие пере­несенной острой респираторной вирусной инфекции произошло развитие гломерулонефрита, по поводу которого было проведено лечение антибиотиками, дезагрегантами и антикоагулянтами. В течение сле­дующего года появились и стали нарастать симптомы хронической анемии, артериальной гипертензии и почечной недостаточности. При обследовании были обнаружены антитела к цитоплазме нейтрофилов — ANCA и миелопероксидазе, на основании чего диаг­ностирован гломерулонефрит на фоне микроскопи­ческого полиангиита и проведена пульс-терапия кор­тикостероидами и циклофосфамидом, а также назна­чены антигипертензивные препараты. В 19-летнем возрасте при появлении признаков терминальной почечной недостаточности была выполнена билате­ральная нефрэктомия с одномоментной трансплан­тацией почки от родственного донора (отца). Спустя 14 лет пациентке была произведена нефротранс- плантатэктомия в связи с возникновением быстро­прогрессирующего гломерулонефрита и отторжения аллотрансплантата. При гистологическом исследо­вании был обнаружен эозинофильный гранулематоз с полиангиитом (синдром Черга-Страусса — некро­тизирующий васкулит, поражающий сосуды мелкого и среднего калибра). С этого времени пациентка находилась на программном гемодиализе с частотой 5-6 процедур в неделю.

Настоящая беременность — первая, одноплод­ная, желанная, наступила самопроизвольно в тече­ние года с момента нахождения на заместительной почечной терапии, до 19-20 недель протекала без осложнений на фоне приема блокаторов «медлен­ных» кальциевых каналов и низкомолекулярных гепаринов.

По данным лабораторного исследования крови во время пребывания в акушерском стационаре у паци­ентки были обнаружены анемия, гипопротеинемия, а также высокие показатели креатинина и мочеви­ны (715 мкмоль/л и 28,2 ммоль/л соответственно). В рамках консультативного осмотра совместно с нефрологом и терапевтом было принято решение произвести коррекцию параметров гемодиафиль­трации, в результате чего произошло снижение концентрации креатинина (до 402,4 мкмоль/л) и мочевины (до 13,2 ммоль/л). Беременной также была выполнена инфузия альбумина и введен пре­парат для стимуляции гемопоэза. Учитывая стаби­лизацию состояния женщины, принято решение о возможности пролонгирования беременности на данном этапе на фоне проведения заместительной почечной терапии в ежедневном режиме.

С этого момента регулярно осуществлялся динами­ческий контроль основных лабораторных и инстру­ментальных показателей пациентки. Параметры кре­атинина и мочевины находились в пределах физи­ологических значений. По данным УЗИ матки и плода на сроке 31-32 недели гестации впервые были выявлены признаки плацентарной недостаточно­сти, проявившиеся синдромом задержки роста плода асимметричной формы. По результатам проведения эхографического исследования в динамике прирост фетометрических показателей отсутствовал.

Учитывая нецелесообразность дальнейшего пролонгирования беременности с перинатальных позиций, было принято решение о досрочном родо- разрешении, в рамках подготовки к которому паци­ентка была переведена на нефракционированный гепарин под контролем показателей гемостаза.

На сроке 32-33 недели беременности в условиях спинальной анальгезии произведено кесарево сече­ние в нижнем маточном сегменте. Извлечена живая недоношенная девочка без видимых травм и поро­ков развития массой 1400 г, ростом 39 см, с оценкой состояния новорожденных по шкале Апгар на 1-й и 5-й минутах жизни — 6 и 7 баллов соответственно.

На 8-е сутки после родоразрешения в удовлетво­рительном состоянии пациентка выписана из ста­ционара на амбулаторный этап лечения.

Новорожденная девочка находилась на самосто­ятельном дыхании и энтеральном питании, с 3-х суток жизни переведена на второй этап выхажива­ния, а на 14-е сутки выписана домой в удовлетвори­тельном состоянии.

Заключение

Данное клиническое наблюдение, демонстриру­ющее успешное завершение беременности у паци­ентки с тяжелым прогрессирующим заболеванием, приведшим к развитию терминальной почечной недостаточности, стало возможным не только бла­годаря использованию высоких технологий (заме­стительной почечной терапии), но также слажен­ной и преемственной работе целой команды про­фессионалов, взявших на себя ответственность за жизнь матери и ребенка.

У пациентки с отсутствием обеих почек, нахо­дившейся на программном гемодиализе, самопро­извольное наступление беременности оказалось реальным благодаря отсутствию на тот момент нарушений менструальной функции. Вследствие своевременно и грамотно подобранных параме­тров и кратности процедур гемодиафильтрации, учитывая гестационные изменения концентрации креатинина и мочевины в сыворотке крови, а также комплексной коррекции метаболических наруше­ний, появилась перспектива пролонгировать бере­менность до срока, прогностически благоприятного с перинатальных позиций.

References

  1. Van Balen VA.L., Van Gansewinkel T.A.G., Haas S., Spaan J.J., Ghossein- Doha C., Van Kuijk S.M.J. et al. Maternal kidney function during pregnancy: a systematic review and meta-analysis. Ultrasound Obstet. Gynecol. 2019; 54(3): 297-307. https://dx.doi.org/10.1002/uog.20137.
  2. Cheung K.L., Lafayette R.A. Renal physiology of pregnancy. Chronic Kidney Dis. 2013; 20(3): 209-14. https://dx.doi.org/10.1053/j.ackd.2013.01.012.
  3. Hladunewich M.A. Chronic kidney disease and pregnancy. Nephrol. 2017; 37(4): 337-46. https://dx.doi.org/10.1016/j.semnephrol.2017.05.005.
  4. Wiles K., Bramham K., Seed PT., Nelson-Piercy C., Lightstone L., Chappell L.C. Serum creatinine in pregnancy: a systematic review. Kidney Int. Rep. 2018; 4(3): 408-19. https://dx.doi.org/10.1016/j.ekir.2018.10.015.
  5. Bramham K, Seed P.T., Lightstone L., Nelson-Piercy C., Gill C., Webster P. et al. Diagnostic and predictive biomarkers for pre-eclampsia in patients with established hypertension and chronic kidney disease. Kidney Int. 2016; 89(4): 874-85. https://dx.doi.org/10.1016/j.kint.2015.10.012.
  6. Cabiddu G, Castellino S., Gernone G., Santoro D., Moroni G., Giannattasio M. et al. A best practice position statement on pregnancy in chronic kidney disease: the Italian Study Group on Kidney and Pregnancy. Nephrol. 2016; 29(3): 277-303. https://dx.doi.org/10.1007/s40620-016-0285-6.
  7. Sarwar A. Drugs in renal disease and pregnancy. Best Pract. Res. Clin. Obstet. 2019; 57: 106-19. https://dx.doi.org/10.1016/j.bpobgyn.2019.03.006.
  8. Rengasamy P. Congenital malformations attributed to prenatal exposure to cyclophosphamide. Anticancer Agents Med. Chem. 2017; 17(9): 1211-27. https://dx.doi.org/10.2174/1871520616666161206150421.
  9. Gerosa M., Meroni P.L., Cimaz R. Safety considerations when prescribing immunosuppression medication to pregnant women. Expert Opin. Drug Saf. 2014; 13(12): 1591-9. https://dx.doi.org/10.1517/14740338.2014.951326.
  10. Nevis I.F., Reitsma A., Dominic A., McDonald S., Thabane L., Akl E.A. et al. Pregnancy outcomes in women with chronic kidney disease: a systematic review. Clin. J. Am. Soc. Nephrol. 2011; 6(11): 2587-98. https://dx.doi.org/10.2215/10841210.
  11. Burgner A., Hladunewich M.A. Women's reproductive health for the nephrologist. J. Kidney Dis. 2019; 74(5): 675-81. https://dx.doi.org/10.1053 /j.ajkd.2019.04.017.
  12. Barrett P.M., McCarthy F.P., Kublickiene K., Cormican S., Judge C., Evans M. et al. Adverse pregnancy outcomes and long-term maternal kidney disease: a systematic review and meta-analysis. JAMA Netw. Open. 2020; 3(2): e1920964. https://dx.doi.org/10.1001/jamanetworkopen.2019.20964.
  13. Gouveia I.F., Silva J.R., Santos C., Carvalho C. Maternal and fetal outcomes of pregnancy in chronic kidney disease: diagnostic challenges, surveillance and treatment throughout the spectrum of kidney disease. Bras. Nefrol. 2021; 43(1): 88-102. https://dx.doi.org/10.1590/2175-8239-JBN-2020-0055.
  14. Пилия З.А., Ходжаева З.С., Кравченко Н.Ф., Кирсанова Т.В. Проблемы беременности у реципиенток нефротрансплантата. Акушерство и гине­кология. 2020; 6: 14-20. [Piliya Z.A., Hodzhaeva Z.S., Kravchenko N.F., Kirsanova T.V Pregnancy problems in kidney transplant recipients. Akusherstvo i ginekologiya/ Obstetrics and Gynecology. 2020; 6: 14-20. (in Russian)]. https://dx.doi.org/10.18565/aig.2020.6.14-20.
  15. Шаталова Е.А., Зубков В.В., Шмаков Р.Г., Подуровская Ю.Л., Кравченко Н.Ф., Ванъко Л.В. Беременность после трансплантации парен­химатозных органов: осложнения, исходы, перспективы. Акушерство и гинекология. 2017; 7: 5-11. [Shatalova E.A., Zubkov V.V., Shmakov R.G., Podurovskaya Yu.L., Kravchenko N.F., Vanko L.V. Pregnancy after solid organ transplantation: Complications, outcomes, prospects. Akusherstvo i ginekologiya/ Obstetrics and Gynecology. 2017; 7: 5-11. (in Russian)]. https://dx.doi.org/10.18565/aig.2017.7.5-11.
  16. Мурашко Л.Е., Кандидова И.Е., Кравченко Н.Ф., Мурашко А.В. Родоразрешение беременных женщин с трансплантированной почкой. Акушерство и гинекология. 2010; 4: 41-4. [Murashko L.Ye., Kandidova I.Ye., Kravchenko N.F., Murashko A.V. Delivery in pregnant women with the grafted kidney. Akusherstvo i ginekologiya/ Obstetrics and Gynecology. 2010; 4: 41-4. (in Russian)].
  17. Vijayan M., PavlakisM. Pregnancy and kidney transplant recipient. 2017; 26(6): 494-500. https://dx.doi.org/10.1097/MNH.0000000000000363.
  18. Palmer B.F., Clegg D.J. Gonadal dysfunction in chronic kidney disease. Endocr. Metab. Disord. 2017; 18(1): 117-30. https://dx.doi.org/10.1007/ s11154-016-9385-9.
  19. Wiles K., Oliveira L. Dialysis in pregnancy. Best Pract. Res. Clin. Obstet. 2019; 57: 33-46. https://dx.doi.org/10.1016/j.bpobgyn.2018.11.007.
  20. Piccoli G.B., Minelli F., Versino E., Cabiddu G., Attini R., Vigotti F.N. et al. Pregnancy in dialysis patients in the new millennium: a systematic review and meta-regression analysis correlating dialysis schedules and pregnancy outcomes. Nephrol. Dial. Transplant. 2016; 31(11): 1915-34. https://dx.doi.org/10.1093/ ndt/gfv395.

Received 01.09.2021

Accepted 17.11.2021

About the Authors

Alexander N. Strizhakov, Dr. Med. Sci., Academician of the RAS, Professor, Head of the Department of Obstetrics, Gynecology and Perinatology of the N.V. Sklifosovsky
Institute of Clinical Medicine, I.M. Sechenov First Moscow State Medical University, Ministry of Health of the Russian Federation (Sechenov University),
+7(499)782-30-45, kafedra-agp@mail.ru, 119991, Russian Federation, Moscow, Trubetskaya str., 8-2.
Irina V. Ignatko, Dr. Med. Sci., Corresponding Member of the RAS, Professor of the RAS, Professor, Professor of the Department of Obstetrics, Gynecology and Perinatology
of the N.V. Sklifosovsky Institute of Clinical Medicine, I.M. Sechenov First Moscow State Medical University, Ministry of Health of the Russian Federation
(Sechenov University), +7(499)782-30-45, kafedra-agp@mail.ru, 119991, Russian Federation, Moscow, Trubetskaya str., 8-2.
Irina M. Bogomazova, PhD., Associate Professor of the Department of Obstetrics, Gynecology and Perinatology of the N.V. Sklifosovsky Institute of Clinical Medicine,
I.M. Sechenov First Moscow State Medical University, Ministry of Health of the Russian Federation (Sechenov University),
+7(926)305-04-03, Irinka.bogomazova@mail.ru, https://orcid.org/0000-0003-1156-7726, 119991, Russian Federation, Moscow, Trubetskaya str., 8-2.
Elena V. Timokhina, Dr. Med. Sci., Associate Professor, Professor of the Department of Obstetrics, Gynecology and Perinatology of the N.V. Sklifosovsky Institute of Clinical
Medicine, I.M. Sechenov First Moscow State Medical University, Ministry of Health of the Russian Federation (Sechenov University),
+7(499)782-30-45, kafedra-agp@mail.ru, 119991, Russian Federation, Moscow, Trubetskaya str., 8-2.
Vera S. Belousova, PhD., Associate Professor, Associate Professor of the Department of Obstetrics, Gynecology and Perinatology of the N.V. Sklifosovsky Institute of Clinical
Medicine, I.M. Sechenov First Moscow State Medical University, Ministry of Health of the Russian Federation (Sechenov University), +7(499)782-30-45,
kafedra-agp@mail.ru, 119991, Russian Federation, Moscow, Trubetskaya str., 8-2.
Elena L. Muravina, PhD., Deputy Chief Physician for Obstetrics and Gynecology, S.S. Yudin City Clinical Hospital of Moscow Healthcare Department, +7(499)782-30-64,
gkb-yudina@zdrav.mos.ru, 115446, Russian Federation, Moscow, Kolomensky proezd, 4.
Yulia A. Samoylova, PhD., Head of the Department of Pregnancy Pathology No. 1 of the maternity hospital, S.S. Yudin City Clinical Hospital of Moscow Healthcare
Department, +7(499)782-30-64, gkb-yudina@zdrav.mos.ru, 115446, Russian Federation, Moscow, Kolomensky proezd, 4.
Tatyana V. Rasskazova, obstetrician-gynecologist of the Department of Pregnancy Pathology No. 1 of the maternity hospital, S.S. Yudin City Clinical Hospital of Moscow
Healthcare Department, +7(499)782-30-64, gkb-yudina@zdrav.mos.ru, 115446, Russian Federation, Moscow, Kolomensky proezd, 4.
Corresponding author: Irina M. Bogomazova, Irinka.bogomazova@mail.ru

Authors’ contributions: Strizhakov A.N., Ignatko I.V., Bogomazova I.M., Timokhina E.V., Belousova V.S. - concept and design of the investigation; Bogomazova I.M., Muravina E.L., Samoylova Yu.A., Rasskazova T.V. - material collection and processing; Ignatko I.V., Bogomazova I.M. - statistical data processing; Bogomazova I.M. - writing the text; Strizhakov A.N., Ignatko I.V., Timokhina E.V., Belousova V.S. - editing.
Conflicts of interest: The authors declare that there are no possible conflicts of interest.
Funding: The authors declare that there is no funding.
Patient Consent for Publication: The patient provided informed consent for the publication of her data.
For citation: Strizhakov A.N., Ignatko I.V., Bogomazova I.M., Timokhina E.V., Belousova V.S., Muravina E.L., Samoylova Yu.A., Rasskazova T.V. The features of the course and outcome of pregnancy in a patient with the absence of both kidneys. Akusherstvo i Ginekologiya/Obstetrics and Gynecology. 2022; 1:148-152 (in Russian)
https://dx.doi.org/10.18565/aig.2022.1.148-152

Similar Articles

By continuing to use our site, you consent to the processing of cookies that ensure the proper functioning of the site.