Результативность лечения с применением вспомогательных репродуктивных технологий (ВРТ) зависит от многих факторов, при этом определяющими из них являются: возраст женщины, качество эмбриона и восприимчивый эндометрий [1–4]. На важную роль эндометрия в процессе имплантации и вынашивания беременности указывал Роберт Эдвардс, отметивший, что эндометрий является последним препятствием на пути развития ВРТ [5]. Известно, что у женщин имплантация эмбриона в эндометрий возможна только в короткий период «окна имплантации», который соответствует средней стадии фазы секреции. Именно в это время эндометрий характеризуется оптимальной восприимчивостью, или рецептивностью [6]. При хроническом эндометрите, а также при недостаточной толщине эндометрия отмечается дефект рецептивности эндометрия, что оказывает негативное влияние на исходы программ ВРТ [7–9]. Толщина эндометрия в день переноса эмбрионов менее 7 мм считается неблагоприятным прогностическим признаком в отношении результата лечения с применением ВРТ [10]. Согласно данным литературы, частота встречаемости хронического эндометрита у пациенток, получивших лечение с применением ВРТ, составляет 15% [11]; при этом у женщин с повторными неудачами имплантации в программах ВРТ колеблется от 30 до 43% [12–14].
Традиционно пациенток с хроническим эндометритом, «тонким» эндометрием, с повторными неудачами имплантации относят в группу с неблагоприятным прогнозом исхода лечения с применением ВРТ. В клинической практике применяются различные методы улучшения рецептивности эндометрия – например, терапия низкими дозами аспирина, применение силденафила, пентоксифиллина, гранулоцитарного колониестимулирующего фактора. Однако все указанные способы лечения относятся к категории методов с недоказанной эффективностью [15–19]. В течение последних лет появились исследования, указывающие на положительный эффект применения внутриматочной инфузии плазмы крови, обогащенной тромбоцитами (PRP – от англ. Platelet Rich Plasma), на результативность программ ВРТ [20–24]. Данный метод основан на применении аутологичной плазмы крови, обогащенной тромбоцитами, полученной путем центрифугирования венозной крови пациента. Механизм действия PRP до конца не изучен, но есть предположения, что факторы роста, выделяемые при активации тромбоцитов при применении PRP, способны усиливать пролиферацию клеток эндометрия, повышать его васкуляризацию, опосредовать действие стероидных гормонов, а также местно положительно влиять на толерантность иммунной системы. Дополнительный положительный эффект оказывают противовоспалительные и антимикробные свойства PRP [25, 26]. Представляется обоснованным, что все перечисленные эффекты способны комплексно влиять на эндометрий, увеличивая его толщину и улучшая рецептивность, что приводит к повышению числа благоприятных исходов в программах ВРТ.
Цель данной работы – оценка опыта применения внутриматочной инфузии PRP при подготовке эндометрия в программах с переносом размороженных эмбрионов у пациенток с неблагоприятным прогнозом результата лечения.
Материалы и методы
Дизайн исследования: ретроспективное когортное одноцентровое исследование для оценки влияния внутриматочной инфузии PRP на эффективность программ переноса размороженных эмбрионов у пациенток с неблагоприятным прогнозом результата лечения.
Было проанализировано 55 историй болезни пациенток, которым в период с января 2019 по март 2020 гг. была проведена инфузия PRP в полость матки на этапе подготовки эндометрия к переносу размороженного эмбриона на фоне заместительной гормональной терапии (ЗГТ). Проведен отбор 28 историй болезни пациенток согласно следующим критериям включения: 1) возраст до 42 лет; 2) индекс массы тела (ИМТ) менее 30 кг/м2; 3) одна и более попыток переноса эмбрионов в анамнезе; 4) качество перенесенных эмбрионов на 5-е сутки – АА, АВ, ВВ (согласно классификации Гарднера, 1999). Критериями исключения послужили: 1) использование донорских ооцитов и эмбрионов в программах ВРТ; 2) патология матки (аденомиоз, миома); 3) аномалии развития половых органов; 4) синдром Ашермана.
Согласно различным показаниям для проведения PRP-терапии, было сформировано 3 группы пациенток: 1-я – группа с повторными неудачами имплантации эмбрионов; 2-я – группа с хроническим эндометритом; 3-я – группа с «тонким» эндометрием. Учитывая то, что в практике встречается сочетание факторов, данные некоторых пациенток были включены и проанализированы в нескольких группах.
Подготовка эндометрия пациенток к переносу размороженных эмбрионов заключалась в применении ЗГТ по следующей схеме: со 2–3-го дня менструального цикла назначали перорально ежедневно эстрадиола валерат 2 мг 3 раза в день, при необходимости (после ультразвукового мониторинга на 8–9-й день использования ЗГТ при толщине эндометрия менее 7 мм) добавляли трансдермальную форму эстрадиола 0,1% до 4 г в день. С целью секреторной трансформации эндометрия за 6 дней до переноса эмбрионов применялась вагинальная форма микронизированного прогестерона в суточной дозе 600 мг.
За 7 дней до переноса эмбрионов при помощи катетера для искусственной инсеминации выполнялась внутриматочная инфузия 1,0–1,5 мл PRP. Для получения PRP использовались оригинальные лицензированные пробирки PlasmoliftingTM и центрифуга «Армед СН80-2S». После забора 9 мл венозной крови пробирку центрифугировали 5 минут при скорости 3200 об./мин. Перед проведением процедуры все пациентки подписывали информированное добровольное согласие.
Измерение толщины эндометрия выполнялось в динамике и в день переноса эмбрионов. Величина М-Эхо в день переноса эмбрионов после применения PRP-терапии сравнивалась внутри группы с тем же значением, полученным в предыдущих программах с переносом размороженных эмбрионов, проводимых на фоне ЗГТ по схеме, указанной выше, но без использования внутриматочной инфузии PRP.
Первичные оцениваемые показатели: толщина эндометрия, частота наступления клинической беременности (ЧКБ – визуализация плодного яйца в полости матки при ультразвуковом исследовании). Вторично оцениваемые показатели: самопроизвольное прерывание беременности при сроке до 12 недель гестации.
Статистический анализ
Статистическую обработку полученных результатов проводили с применением стандартных пакетов программ прикладного статистического анализа (Statistica for Windows v.10.0, Microsoft Excel). Параметры распределения признаков в выборке оценивали при помощи критерия Шапиро–Уилка. Данные, имеющие нормальное распределение, описывались с помощью среднего и ошибки среднего; с помощью медианы и квантилей – в случае распределения, отличного от нормального. Для оценки межгрупповых различий значений, имеющих нормальное распределение, применяли t-критерий Стьюдента, а критерий Манна–Уитни – в случае распределения, отличного от нормального. Для сравнения переменных в одной группе использовался t-критерий для зависимых выборок в случае нормального распределения, в случае распределения, отличного от нормального, – критерий Вилкоксона. Различия считали статистически значимыми при p<0,05.
Результаты
В группу с повторными неудачами имплантации эмбрионов вошли 12 пациенток в возрасте от 27 до 40 лет (средний возраст 34±1,09 года), имеющих в анамнезе от 2 до 5 (медианное количество предшествующих переносов эмбрионов 3,5 (3;4)) неудачных попыток имплантации в программах ВРТ. ИМТ колебался от 17,1 кг/м² до 27,04 кг/м² и в среднем составил 22,08±0,9 кг/м². Женское бесплодие трубного происхождения отмечено у 1 пациентки, бесплодие, связанное с мужскими факторами, – у 2 пациенток, наружный генитальный эндометриоз наблюдался у 2 пациенток, комбинированное бесплодие было в 4 случаях (33,3%), неуточненное бесплодие – у 3 женщин. Первичное бесплодие встречалось у 5 пациенток, вторичное – у 7. Длительность бесплодия варьировала от 2 до 9 лет, медианное значение составило 4 (2;5) года. Хронический эндометрит, подтвержденный гистологическим исследованием биоптата эндометрия, в группе с повторными неудачами имплантации выявлен у 7 женщин (58,4%). Переносимые эмбрионы были получены с использованием оплодотворения методом ЭКО и методом ИКСИ в равных количествах. В данной группе пациенток медианное значение толщины эндометрия в день переноса эмбрионов после применения внутриматочной инфузии PRP составило 8,72 (7,75;10) мм; при этом оно статистически значимо не отличалось (р>0,05) от этого же показателя в день переноса эмбрионов в предыдущих попытках ВРТ (8,29 (7;10) мм). При ультразвуковом исследовании клиническая беременность зафиксирована у 7 женщин (58,3%). Самопроизвольное прерывание беременности при сроке 6 недель гестации отмечено только у 1 пациентки. У остальных 6 пациенток беременность прогрессировала и у 1 женщины на момент исследования закончилась родами через естественные родовые пути при доношенном сроке.
Группу пациенток с хроническим эндометритом, подтвержденным гистологическим исследованием биоптата эндометрия, составили 15 женщин в возрасте от 28 до 42 лет (средний возраст 34±1,1 года). ИМТ варьировал от 18,2 кг/м² до 27,14 кг/м² и в среднем составил 22,45±0,76 кг/м². Женское бесплодие трубного происхождения наблюдалось у 4 пациенток, бесплодие, связанное с мужскими факторами, – у 2 пациенток, наружный генитальный эндометриоз отмечен у 4 пациенток, неуточненное бесплодие было у 5 женщин. Первичное бесплодие встречалось у 6 пациенток, вторичное – у 9. Длительность бесплодия колебалась от 1 до 15 лет, медианное значение – 5 (4;7,5) лет. Повторные неудачи имплантации в прошлом встречались у 7 женщин. Переносимые эмбрионы были получены с использованием оплодотворения методом ЭКО в 8 случаях, методом ИКСИ – в 7. В данной группе не отмечено значимого увеличения толщины эндометрия в день переноса эмбрионов после проведения внутриматочной инфузии PRP (8 (7,5;10) мм) по сравнению с аналогичным показателем в предыдущих попытках переноса эмбрионов (8 (7;10) мм). ЧКБ составила 40% (n=6). Самопроизвольный выкидыш на раннем сроке беременности отмечен у 2 женщин. Прогрессирующая беременность наблюдалась у 4 пациенток, роды через естественные родовые пути при доношенном сроке были у одной из них.
В группу пациенток с «тонким» эндометрием вошли 15 пациенток, у которых в предыдущих попытках величина М-Эхо по данным ультразвукового исследования в день переноса эмбрионов не превышала 7 мм. Возраст женщин колебался от 27 до 40 лет и в среднем составил 33,5±0,9 года. ИМТ колебался от 17,9 кг/м² до 28,16 кг/м² и в среднем составил 21,09±0,8 кг/м². Женское бесплодие трубного происхождения наблюдалось у 4 пациенток, ановуляторное бесплодие отмечалось у 2 женщин, бесплодие, связанное с мужскими факторами, – у 1 пациентки, наружный генитальный эндометриоз отмечен у 2 пациенток, комбинированное бесплодие было в 1 случае, неуточненное бесплодие – у 5 женщин. Первичное бесплодие встречалось у 5 пациенток, вторичное – у 10. Длительность бесплодия колебалась от 2 до 12 лет, медианное значение составило 6 (3;10) лет. Повторные неудачи имплантации в прошлом и хронический эндометрит отмечались у 5 женщин. Переносимые эмбрионы были получены с использованием оплодотворения методом ЭКО – в 6 случаях, методом ИКСИ – в 9. В данной группе пациенток по данным ультразвукового исследования отмечено статистически значимое (р=0,003) увеличение толщины эндометрия в день переноса эмбрионов по сравнению с тем же показателем, установленным у этих пациенток в предыдущих программах ВРТ без применения внутриматочной инфузии PRP (8 (7,4;8,5) мм против 7 (6,5;7) мм). ЧКБ составила 60% (n=9). Самопроизвольное прерывание беременности при сроке 6–7 недель гестации отмечено у 3 пациенток. Прогрессирующая беременность на момент исследования отмечена у 6 пациенток.
Обсуждение
Первая работа, посвященная применению PRP у женщин, получающих лечение с применением ВРТ и имеющих в анамнезе отмену переноса эмбрионов ввиду «тонкого» эндометрия, была опубликована в 2015 г. [27]. Пяти пациенткам при подготовке к переносу размороженного эмбриона, на 10-й день ЗГТ, выполнялось внутриматочное введение PRP в объеме 0,5–1,0 мл, через 72 ч процедуру повторяли. В результате было зафиксировано увеличение толщины эндометрия более 7 мм и отмечено наступление клинической беременности у всех женщин. Последние исследования, описывающие влияние PRP на толщину эндометрия, также показывают положительный эффект от применения данный процедуры [20, 21]. Согласно нашим данным, статистически значимое увеличение толщины эндометрия в день переноса эмбрионов по сравнению с тем же показателем в предыдущих попытках ВРТ отмечалось только в группе пациенток с «тонким» эндометрием. Это указывает на то, что действие PRP не ограничивается только пролиферативным эффектом на эндометрий. Так, в настоящее время в доступной литературе также появились исследования, показывающие достоверное увеличение частоты клинической беременности у пациенток с повторными неудачами имплантации эмбрионов после применения внутриматочной инфузии PRP в программах ВРТ [22–24, 28]. Основной теорией, объясняющей благоприятное воздействие PRP у пациенток данной категории, является положительное местное влияние на толерантность иммунной системы, обеспечивающее улучшение восприимчивости эндометрия и необходимую регуляцию иммунологических взаимодействий между эмбрионом и эндометрием во время «окна имплантации» [24, 29–32].
Известно, что хронический эндометрит встречается у 30–43% пациенток с повторными неудачами имплантации [12, 13]. В нашем исследовании данный показатель был выше и составил 58,4%. При этом доказано, что PRP обладает противовоспалительным и антибактериальным действием [25, 26], а также оказывает подавляющее действие на провоспалительные цитокины – интерлейкины-6 и -8, которые играют важную роль в процессе имплантации, что также положительно влияет на рецептивность эндометрия [33].
По данным метаанализа 2019 г. [24], у женщин с недостаточной толщиной эндометрия и/или при повторных неудачах имплантации эмбрионов, получивших внутриматочную инфузию PRP в программах ВРТ, достоверно увеличивается толщина эндометрия, повышается частота биохимической беременности, имплантации и клинической беременности. На основе этих данных авторы делают выводы о том, что применение PRP рекомендуется женщинам с неблагоприятным прогнозом исхода лечения. Результаты нашего исследования согласуются с вышеприведенными работами. Так, в группе с повторными неудачами имплантации ЧКБ после внутриматочной инфузии PRP составила 58,3%. Схожий показатель ЧКБ (44,89–53,3%) наблюдался в исследованиях, посвященных внутриматочному применению PRP у пациенток с неудачами имплантации [34, 35]; при этом в группе контроля (без использования PRP) ЧКБ была значимо ниже и составила 16,6–26,6%.
В нашем исследовании ЧКБ в группе с «тонким» эндометрием достигла 60% и превысила подобный показатель, указанный в рандомизированном клиническом исследовании [21], оценивающем результативность влияния внутриматочной инфузии PRP у пациенток с недостаточной толщиной эндометрия (ЧКБ после использования PRP составила 39,4% против 18,2% в группе контроля).
ЧКБ в группе пациенток с хроническим эндометритом в нашем исследовании была 40%. В литературе нами не были обнаружены высококачественные работы, посвященные применению PRP у пациенток данной категории. Сравнивая наш результат с общей ЧКБ в программах переноса размороженных эмбрионов, отмеченной в отчете регистра ВРТ Российской ассоциации репродукции человека (РАРЧ) за 2017 г. (40,8%), можно сделать вывод, что внутриматочная инфузия PRP положительно влияет на исходы программ ВРТ у пациенток с хроническим эндометритом.
Частота невынашивания беременности в нашем исследовании в группах пациенток с «тонким» эндометрием и хроническим эндометритом составила 33,3%, однако при анализе этого показателя у всех пациенток (n=28) он составил 14,3%, что сопоставимо с частотой невынашивания в популяции (10–18,5%) [36, 37] и в программах ВРТ (15,2%) [38]. Однако, учитывая тенденцию к повышению частоты невынашивания, следует осуществлять более тщательный патронаж при наступлении беременности у пациенток с неблагоприятным прогнозом исхода лечения.
Заключение
С целью повышения результативности программы с переносом размороженных эмбрионов у пациенток с повторными неудачами имплантации эмбрионов, хроническим эндометритом, а также «тонким» эндометрием целесообразно применение внутриматочной инфузии PRP.
Внутриматочное применение PRP статистически значимо увеличивает толщину эндометрия в группе пациенток с «тонким» эндометрием.
Учитывая ретроспективный характер работы, небольшую выборку, отсутствие оценки отдаленных результатов лечения с применением ВРТ, необходимы дальнейшие исследования для определения оптимальных схем внутриматочной инфузии PRP для различных групп пациенток.
