Миксома – это первичная доброкачественная опухоль, чаще неправильной формы, имеющая желеобразную консистенцию. Обычно опухоль обнаруживается в возрасте 30–60 лет [1, 2]. Три четверти миксом локализуются в левом предсердии, имеют ножку и способны смещаться с током крови. Наиболее часто опухоль прикрепляется в ямке овального окна межпредсердной перегородки. Если миксома располагается вблизи митрального клапана, то при движении она может перекрывать отверстие клапана. Таким образом, кровоток периодически нарушается и вновь восстанавливается [3].
Этиология миксом неясна, но в 7% случаев они могут являться одной из составляющих наследственных синдромов с аутосомно-доминантным типом наследования [4, 5]. Первичные опухоли сердца – очень редкие заболевания, встречаются у 0,0017–0,02% кардиологических больных [2, 4, 6].
Клиническая картина заболевания на ранних стадиях не имеет выраженной симптоматики, особенно если опухоль маленького размера. Пациенты предъявляют жалобы на одышку при физической нагрузке, пароксизмальную ночную одышку, повышение температуры тела до субфебрильных цифр, головокружение, обмороки, боли в мышцах и суставах, снижение веса. При обследовании в клиническом анализе крови может отмечаться снижение уровня тромбоцитов. По данным ЭКГ и рентгенографии отклонений от нормы не выявляют. Таким образом, жалобы, предъявляемые на ранней стадии заболевания, не являются специфическими, а у беременных в 1-м и 2-м триместрах могут быть ассоциированы с индивидуальными особенностями женщины. Однако при нарушении функции предсердно-желудочкового клапана клинические признаки быстро нарастают, развивается недостаточность кровообращения, повышается риск внезапной смерти (до 30% летального исхода). Единственным методом лечения является радикальное удаление миксомы [1, 2, 4].
Выявить заболевание у беременной можно только в том случае, если врач знает о существовании такой патологии в принципе и своевременно проведет необходимое обследование для выявления объемного образования в полости сердца (эхокардиография (Эхо-КГ), компьютерная томография, магнитно-резонансная томография).
В связи с малой частотой встречаемости миксомы сердца и чрезвычайно редким сочетанием данной патологии с беременностью приводим результаты собственного наблюдения.
Беременная Г., 37 лет, жительница г. Миасса Челябинской области. Настоящая беременность – четвертая, желанная. В анамнезе двое самостоятельных срочных родов без осложнений (1997, 2012). Родились живые доношенные здоровые мальчики весом 4320 г и 3780 г. В 2006 году беременность завершилась искусственным медицинским абортом на сроке до 12 недель по желанию женщины, без осложнений. Во время предыдущей беременности в 2011 году по данным Эхо-КГ была диагностирована опухоль левого предсердия. Дважды пациентка консультирована кардиохирургом (ноябрь 2011 г., март 2012 г.), выставлен диагноз – миксома левого предсердия, показаний для оперативного лечения на тот момент выявлено не было. Физиологически протекавшая беременность была сохранена, завершилась срочными родами через естественные родовые пути с благоприятным исходом для матери и плода. Соматический анамнез: в детстве перенесла ветряную оспу, коревую краснуху, также болела острыми респираторными заболеваниями, с 2011 года – миксома левого предсердия, варикозное расширение вен нижних конечностей.
Настоящая беременность в первом триместре протекала без осложнений. На сроке 20 недель беременности находилась на стационарном лечении в гинекологическом отделении Челябинской областной клинической больницы № 1 по поводу угрожающего выкидыша, проводилась терапия, направленная на сохранение беременности. В период нахождения на стационарном лечении проведены в динамике Эхо-КГ и консультация кардиохирурга. Заключение Эхо-КГ – миксома левого предсердия (4,0×2,7 мм, пролабирует в полость левого желудочка с током крови), гипертрофия миокарда левого желудочка, дилатация полости левого предсердия. Пролапс митрального клапана 1-й степени с регургитацией 1-й степени. Незначительная легочная гипертензия. Заключение кардиохирурга: Миксома левого предсердия. Показаний для оперативного лечения в экстренном порядке нет. Противопоказаний для вынашивания беременности нет. С 24 недель беременности у пациентки появились жалобы на одышку, боли в прекардиальной области. По данным Эхо-КГ – объемное образование в полости левого предсердия (миксома), неправильной формы, 46×23 мм, связано с межпредсердной перегородкой – на ножке, в диастолу пролабирует в левое атрио-вентрикулярное отверстие и между створками митрального клапана. Консультирована заведующим кардиохирургического отделения ФГБУ ФЦССХ: учитывая наличие отрицательной динамки заболевания, опасность заклинивания митрального клапана, появление жалоб со стороны женщины, показано оперативное лечение в ближайшее время после родоразрешения. С целью определения дальнейшей тактики ведения на сроке 26 недель беременности женщина была направлена на областной перинатальный консилиум, где принято решение о необходимости досрочного родоразрешения по медицинским показаниям в интересах матери.
Женщина не давала согласия на досрочное родоразрешение до 29 недель беременности. Наблюдалась в условиях отделения патологии беременности МБУЗ ОКБ № 3 акушерами совместно с кардиологами. Была родоразрешена путем операции кесарева сечения поперечным разрезом в нижнем маточном сегменте под регионарным обезболиванием на сроке 29 недель беременности. Извлечен живой недоношенный мальчик весом 1270 г, длиной 38 см, с оценкой по шкале Апгар 4/5 баллов, был взят на искусственную вентиляцию легких, переведен в реанимационное отделение. Дважды получил куросурф 240 г (на 12-й минуте и через 14 ч после рождения). На 3-и сутки был переведен в ОРИТ ДГКБ № 8 г. Челябинска для дальнейшего выхаживания с диагнозом: Респираторный дистресс-синдром новорожденных. Дыхательная недостаточность ΙΙΙ ст. Церебральная ишемия ΙΙ ст. Синдром угнетения. Синдром вегето-висцеральных нарушений. Недоношенность. Малая масса тела при рождении.
Послеоперационный период протекал без осложнений. Пациентка выписана на 7-е сутки в удовлетворительном состоянии под наблюдение врачом женской консультации и кардиолога с последующей госпитализацией на оперативное лечение в ФЦССХ г. Челябинска, куда поступила 14.10.2013 (13-е сутки послеродового послеоперационного периода) для оперативного лечения по поводу миксомы сердца. По данным Эхо-КГ в динамике имело место увеличение размеров опухоли (до 5 см в диаметре), ворсинчатость поверхности, повышенная подвижность. 15.10.2013 произведено удаление опухоли левого предсердия в условиях искусственного кровообращения в течение 31 минуты. Интраоперационно обнаружено образование темно-красного цвета, неправильной шарообразной формы, на тонкой ножке, исходящее из межпредсердной перегородки (гистологическое заключение: D15.1 Миксома). Послеоперационный период протекал без осложнений. Выписана на 8-е сутки после операции в удовлетворительном состоянии с рекомендациями под наблюдение врача-кардиолога по месту жительства. Ребенок выписан из детской больницы 10 декабря 2013 г. в удовлетворительном состоянии.
Заключение
Наше клиническое наблюдение демонстрирует важность сотрудничества акушеров-гинекологов, неонатологов с кардиологами и кардиохирургами. Своевременная диагностика ухудшения течения редко встречающегося основного заболевания, взвешенное наблюдение и адекватное консультирование позволили успешно провести оперативное лечение опухоли сердца, сохранить жизнь женщине и ее желанному ребенку.
