Endometrial microbiota and reproductive outcome in assisted reproductive technology program

Keburia L.K., Smolnikova V.Yu., Priputnevich T.V., Muravyeva V.V., Kalinina E.A.

Academician V.I. Kulakov National Medical Research Center of Obstetrics, Gynecology, and Perinatology, Ministry of Health of Russia, Moscow, Russia
Objective. To evaluate the effect of uterine microbiota on the success of embryo implantation in women undergoing assisted reproductive technology (ART).
Patients and methods. The investigation enrolled 80 infertile patients who had undergone IVF programs. Group 1 included 50 patients who had embryos transferred in the stimulation cycle; Group 2 consisted of 30 patients with embryos transferred in the cryo cycle. The women’s mean age was 31.4±1.5 years. The outer walls of an embryo catheter removed from the uterine cavity after embryo transfer were microbiologically tested by culturomics using an expanded set of selective and non-selective culture media.
Results. Twenty-seven bacterial species were isolated in Group 1 patients. Pregnancy occurred in 20 (40.0%) women. Lactobacilli, the most abundant bacteria, were detected in 85% of women.
Among the opportunistic microorganisms (OMs) in 50.0% of patients, the most common species were Gardnerella vaginalis (G. vaginalis) and Enterococcus faecalis (E. faecalis) in 20.0% of women and Streptococcus anginosus (S. anginosus) in 15.0%. The isolation rate of Lactobacilli was lower in non-pregnant women (60.0%) than in pregnant women (73.3%). The OMs (46.6%), showed a preponderance of G. vaginalis (10.0%) and facultative anaerobic microorganisms, such as S. anginosus (10.0%), Staphylococcus haemolyticus (6.6%), an Actinomyces sp. (6.6%); Haemophilus influenzae (3.3%) is rarely isolated from the genitals. Twenty bacterial species were detected in Group 2 women. Pregnancy occurred in 13 (43.3%) patients. The most abundant bacteria Lactobacilli were isolated in 69.2% of women. The OMs (38.5%) displayed a preponderance of facultative anaerobic microorganisms, such as Escherichia coli and Staphylococcus epidermidis (S. epidermidis) with an equal rate (15.4%). In non-pregnant women (56.7%), the isolation rate of Lactobacilli was 64.7%. Facultative anaerobes, such as S. epidermidis (17.6%) and E. faecalis (11.8%), were most commonly isolated among the OM (41.2%). Bifidobacteria were found in 35.3% of women and Actinomyces neuii were detected in 5.9%.
Conclusion. The investigation showed that the best implantation results among 33 pregnant women were observed with uterine colonization by only Lactobacilli (42.4%). When the uterus was colonized by Lactobacilli in association with OM, the pregnancy rate was 36.4%, whereas it was 9.1% when it was colonized only by OM. In the absence of endometrial colonization, pregnancy also occurred in only 9.1% of cases.

Keywords

infertility
assisted reproductive technologies
uterine microbiota
embryo implantation

В настоящее время концепция «стерильной матки», а также парадигма, что плод развивается в стерильной среде, широко обсуждается [1]. Поэтому роль микроорганизмов в поддержании гомеостаза в полости матки заслуживает внимания. Данные последних обзоров литературы сфокусированы на корреляции между комменсальной колонизацией матки, проблемами бесплодия и репродуктивными исходами [2–5]. Известно, что бактерии оказывают влияние на иммунную систему [6, 7]. Таким образом, если микроорганизмы влияют на иммунную систему еще до беременности, то это может в значительной степени сказываться на рецептивном потенциале эндометрия. Успех имплантации эмбриона во многом зависит от состояния эндометрия в момент «окна имплантации» – короткого периода, во время которого происходят анатомические и молекулярные изменения, необходимые для нидации эмбриона. Ухудшение восприимчивости эндометрия во время менструального цикла ведет к нарушению плацентации и бесплодию [8–10].

В силу того, что бактерии могут играть важную роль в морфологических изменениях, к примеру, клеток слизистой оболочки, не вызывает сомнения возможность негативного влияния деструктивных последствий воздействия микроорганизмов на процессы децидуализации. В то же время комменсальная микробиота может обеспечить защиту от патогенных видов микроорганизмов и тем самым способствовать благополучию в полости матки [11, 12].

В связи с этим цель нашего исследования – оценить влияние микробиоты полости матки на успешность имплантации эмбриона у женщин при использовании вспомогательных репродуктивных технологий (ВРТ).

Материалы и методы

В исследование включены 80 пациенток, обратившихся в ФГБУ «Национальный медицинский исследовательский центр акушерства, гинекологии и перинатологии имени академика В.И. Кулакова» Минздрава России с жалобами на бесплодие и имевшие в анамнезе одну или более безуспешных попыток ЭКО.

Критерии включения в исследование: возраст от 23 до 37 лет, одна и более неудачных попыток ЭКО с переносом эмбрионов «хорошего» качества. Критерии исключения: наличие у пациенток интерстициальной и/или субсерозной миомы матки более 4 см, наружный генитальный эндометриоз (III–IV стадия), внутриматочная патология (внутриматочная перегородка, субмукозная миома, полип эндометрия, «тонкий» эндометрий, хронический эндометрит), тяжелые формы патозооспермии у супруга (3–4 степень).

Проведено культуральное исследование дистального отдела эмбриокатетеров после переноса эмбриона. Особое внимание уделяли соблюдению правил асептики при проведении забора материала из полости матки, чтобы максимально исключить возможность контаминации матки микрофлорой влагалища и цервикального канала. Предварительно шейку матки обрабатывали стерильным ватным тампоном.

Учитывая, что в матке преимущественно может содержаться минимальное количество микроорганизмов (нулевая гипотеза), дистальный фрагмент эмбриокатетера предварительно помещали в пробирку со средой накопления (1 мл), используемой для гемокультур (Oxoid, Великобритания). После 48 ч культивирования в анаэробном боксе (Jouan, Франция) в атмосфере трехкомпонентной газовой смеси (N2 – 80%; CO2 – 10%; Н2 – 10%) состав микробиоты исследовали методом культуромики, с использованием расширенного набора селективных и неселективных питательных сред. Для выделения факультативно-анаэробных микроорганизмов использовали колумбийский агар (Oxoid, Великобритания), маннит-солевой агар (Himedia, Индия), среду CHROMagar, Франция (для выявления и дифференциации Streptococcus agalactiae), энтерококковый агар (ФГУН «ГИЦПМиБ», Оболенск, Россия), агар Эндо-ГРМ (Оболенск), декстрозный агар Сабуро (Oxoid, Великобритания). Лактобациллы культивировали на среде Лактобакагар (ФГУН «ГИЦПМиБ», Оболенск, Россия), строгие анаэробы – на агаре для бифидобактерий (Himedia, Индия), прередуцированном агаре Шедлера с необходимыми добавками, основном агаре для анаэробов, перфрингенс агаре (Oxoid, Великобритания).

Видовую идентификацию выделенных микроорганизмов проводили с помощью времяпролетного MALDI-TOF масс-спектрометра AutoFlex III c программным обеспечением Maldi BioTyper версия 3.0 (Bruker Daltoniks, Германия).

Пациентки были разделены на 2 группы: I – пациентки с переносом эмбриона в цикле стимуляции (n=50); II – с переносом эмбриона в криоцикле (n=30). Всем женщинам проводили селективный перенос 1 эмбриона «хорошего» качества на 5-й сутки культивирования. Пациенткам I группы проводили стимуляцию суперовуляции со 2–3-го дня менструального цикла по протоколу с антагонистом гонадотропин-рилизинг-гормона. В качестве триггера овуляции использовался хорионический гонадотропин человека в стандартной дозе 9000 МЕ.

Перенос эмбриона в криоцикле осуществляли без заместительной гормональной терапии, в естественном овуляторном цикле. Поддержку посттрансферного периода проводили препаратом дидрогестерона в дозе 20 мг в cутки в криоцикле и 40 мг в сутки – в цикле стимуляции суперовуляции.

Сравнительный анализ полученных результатов проводили у женщин как в циклах стимуляции суперовуляции, так и в криоциклах в зависимости от наступления беременности или ее отсутствия.

Результаты

Результаты культурального исследования эмбриокатетеров после завершения процедуры ЭКО (расценивали как «микробиота матки») представлены в таблицах 1 и 2.

169-1.jpg (227 KB)

170-1.jpg (469 KB)

Установлено, что полость матки у женщин I и II групп была стерильной только в 12,0 и 13,3% случаев соответственно (табл. 1). У подавляющего большинства женщин отмечен рост микроорганизмов как в монокультуре (у 28,0% в I группе и у 30,0% – во II группе), так и в ассоциациях различных видов микроорганизмов (у 60,0 и 56,6% женщин соответственно). Наиболее представленной частью микробиоты в обеих группах были лактобациллы, которые выделяли с частотой 78,0 и 66,6% соответственно. В 26,0% случаев в I группе и 20,0% – во II группе эти микроорганизмы присутствовали в монокультуре, в 14,0 и 13,3% – выделены ассоциации разных видов лактобацилл, а в 38,0 и 20,0% – ассоциации лактобацилл с условно-патогенными микроорганизмами (УПМ). Второй по частоте встречаемости составляющей микробиоты матки были УПМ: в I группе – у 48,0% женщин и во II – у 40,0%. В монокультуре УПМ соответственно выделены у 2,0 и 3,3% женщин, ассоциации только УПМ – у 8,0 и 6,6% женщин и ассоциации УПМ с лактобациллами и бифидобактериями соответственно у 38,0 и 29,9% женщин.

Следует отметить, что у пациенток I группы УПМ в ассоциациях с лактобациллами встречались почти в два раза чаще, чем во II группе (38,0 и 20,0% соответственно), а бифидобактерии, напротив, выявляли только у пациенток II группы (23,3%).

Видовой состав выделенных из полости матки микроорганизмов оказался разнообразным (табл. 2): у обследованных женщин выделено 147 штаммов микроорганизмов (97 и 50 штаммов соответственно в I и II группах), относящихся к 11 родам и 33 видам бактерий. Доминирующими в обеих группах были лактобациллы (9 видов), из которых 2 вида – Lactobacillus jensenii (L. jensenii) и Lactobacillus crispatus (L. crispatus) занимали ведущую позицию (78,0 и 66,6% в сравниваемых группах соответственно). Обращает на себя внимание, что высеваемость облигатно-анаэробных бактерий в I и II группах соответственно составила 18,0 и 3,3%; G. vaginalis обнаружена только в I группе (14,0%), а бифидобактерии, напротив, обнаружены только во II группе (23,3%).

Что касается частоты наступления беременности в сравниваемых группах, то беременность наступила у 40,0% женщин I группы и у 43,3% женщин II группы.

В I группе у женщин с наступившей беременностью доминирующими были лактобациллы (у 85,0% женщин): L. jensenii (40,0%), L. crispatus (35,0%). Среди УПМ (50,0%) наиболее часто встречались G. vaginalis и Enterococcus faecalis (E. faecalis) (по 20,0%) и Streptococcus anginosus (S. anginosus) (15,0%). У женщин с отсутствием беременности (60,0%) частота выделения лактобацилл оказалась ниже, чем у женщин с наступившей беременностью (73,3%), но превалировали также L. jensenii (53,3%) и L. crispatus (26,6%). В составе УПМ (46,6%) наиболее часто встречались G. vaginalis (10,0%) и факультативно-анаэробные микроорганизмы: S. anginosus (10,0%), Staphylococcus haemolyticus (S. haemolyticus) (6,6%). Обращает на себя внимание обнаружение Actinomyces sp. (6,6%) и редко выделяемого из половых органов вида Haemophilus influenzae (3,3%).

Во II группе беременность наступила у 13 женщин (43,3%). Доминировали лактобациллы (у 69,2% женщин), из них наиболее часто встречались L. jensenii (46,2%) и L. crispatus (23,0%). Среди УПМ (38,5%) наиболее часто выделяли факультативные анаэробы: Escherichia coli (E. coli) (15,4%) и Staphylococcus epidermidis (S. epidermidis) (15,4%). У женщин с отсутствием беременности (56,7%) частота выделения лактобацилл составила 64,7% с преобладанием L. jensеnii (41,2%) и L. crispatus (23,5%). В составе УПМ (41,2%) также чаще высевали факультативные анаэробы: S. epidermidis (17,6%) и E. faecalis (11,8%); у 5,9% женщин обнаружен Actinomyces neuii. У 35,3% женщин, у которых не наступила беременность, полость матки была колонизирована бифидобактериями (B. bifidum, B. dentium, B. longum).

Обсуждение

Полученные нами данные о микробной колонизации полости матки согласуются с результатами исследований Mitchell M. et al., Cicinelli E. et al., [13–18], предполагающих, что полость матки нестерильна. В то же время необходимо отметить, что в соответствии с общепринятой методикой переноса эмбриона, исключающей предварительную деконтаминацию шейки матки и цервикального канала антисептиком, не представлялось возможным полностью исключить вероятность контаминации проводника, а возможно, и эмбриокатетера микрофлорой экзо- и эндоцервикса. Однако большинство исследователей в аналогичной ситуации не акцентируют внимание на этом аспекте работы.

В исследовании Mitchell M. et al. [13] изучены образцы из полости матки 58 женщин, полученные после гистерэктомии. Микробная обсемененность полости матки выявлена у 55 (95%) пациенток, из них у 52 обнаружен только один вид микроорганизмов. Наиболее распространенными были: Lactobacillus iners (выделен у 45% женщин из полости матки и у 61% – из отделяемого влагалища) и L. crispatus (у 33% – из полости матки, у 56% – из отделяемого влагалища). В нашем исследовании наиболее представленной частью микроорганизмов были лактобациллы (L. jensenii и L. crispatus), которые занимали ведущую позицию у женщин с переносом эмбриона в цикле стимуляции (78,0%) и у женщин с переносом в криоцикле (66,6%).

В исследовании Moreno I. et al. [19] оценивалось влияние микробиоты эндометрия на репродуктивные исходы. Показано, что группа пациенток со снижением количества лактобацилл (менее 10%) и преобладанием условно-патогенной микрофлоры (более 90%) в эндометрии, по сравнению с группой с преобладанием лактобацилл (более 90%), имела достоверно более низкую частоту имплантации (23,1% против 60,7%), наступления беременности (33,3% против 70,6%), прогрессирующей беременности (13,3% против 58,8%) и живорождения (6,7% против 58,8%). Проведенное нами исследование показало, что из 33 забеременевших женщин наилучшие результаты имплантации отмечены при колонизации матки только лактобациллами как в стимулированном, так и в криоцикле (42,4%).

Микробиом эндометрия у бесплодных пациенток оценен в исследовании Tao X. et al. [20]. В исследование включены образцы микробиоты полости матки, полученные у 70 пациенток, которым проводилась программа ЭКО. Из 70 образцов были отобраны 33, в которых содержалось более 90% лактобацилл и 50 образцов, в которых обнаружено 70% лактобацилл. Помимо лактобацилл, выявлены УПМ: Corynebacterium spp. – у 40 женщин, Bifidobacterium spp. – у 15, Staphylococcus spp. – у 38 и Streptococcus spp. – у 38 женщин. В нашем исследовании у женщин с наступившей беременностью при переносе эмбриона в цикле стимуляции суперовуляции среди УПМ (50%) наиболее часто встречались такие виды, как G. vaginalis и E. faecalis (по 20%) и S. anginosus (15%). У женщин с отсутствием беременности в составе УПМ (46,6%) наиболее часто выделяли G. vaginalis (10%) и факультативно-анаэробные микроорганизмы: S. anginosus (10%), S. haemolyticus (6,6%). У забеременевших женщин с переносом эмбриона в криоцикле среди УПМ (38,5%) наиболее часто обнаруживали факультативные анаэробы E. coli (15,4%) и S. epidermidis (15,4%). У женщин этой группы с отсутствием беременности в составе УПМ (41,2%) также наиболее часто выявляли факультативные анаэробы: S. epidermidis (17,6%) и E. faecalis (11,8%), у 5,9% женщин обнаружен Actinomyces neuii. У 35,3% женщин полость матки колонизирована бифидобактериями (B. bifidum, B. dentium, B. longum).

Проведенное нами исследование показало, что при обсеменении матки УПМ в ассоциации с лактобациллами суммарная частота наступления беременности составила 36,4%, а при колонизации только УПМ – 9,1% из расчета на перенос эмбриона в полость матки. При отсутствии колонизации эндометрия (стерильная полость матки) беременность наступила также лишь в 9,1% случаев. Вероятнее всего, существует взаимосвязь между влиянием гормонального фона и бактериальной обсемененностью полости матки в стимулированных и в криоциклах. Данная работа носит пилотный характер, необходимы дальнейшие исследования на более крупной выборке женщин.

Заключение

Полученные нами данные позволяют предположить наличие функциональной системы «микробиота–эндометрий», которая характеризуется преобладанием лактобацилл. В результате воздействия различных неблагоприятных факторов гомеостаз полости матки может быть нарушен, что в последующем сказывается на репродуктивных исходах. Таким образом, возможно, при подготовке к переносу эмбриона в полость матки целесообразна своевременная коррекция нарушений микробиоты нижних отделов полового тракта с использованием пробиотиков, содержащих лактобациллы. В то же время высокая частота выделения бифидобактерий у женщин с отсутствием беременности требует уточнения возможного отрицательного влияния этих микроорганизмов на имплантацию на большей популяции женщин.

References

  1. Perez-Muñoz M.E., Arrieta M.C., Ramer-Tait A.E., Walter J. A critical assessment of the “sterile womb” and “in utero colonization” hypotheses: implications for research on the pioneer infant microbiome. Microbiome. 2017; 5(1): 48. https://dx.doi.org/10.1186/s40168-017-0268-4.
  2. Franasiak J.M., Scott R.T. Endometrial microbiome. Curr. Opin. Obstet. Gynecol. 2017; 29(3): 146-52. https://dx.doi.org/10.1097/GCO.0000000000000357.
  3. Moreno I., Franasiak J.M. Endometrial microbiota-new player in town. Fertil. Steril. 2017; 108(1): 32-9. https://dx.doi.org/10.1016/j.fertnstert.2017.05.034.
  4. Franasiak J.M., Werner M.D., Juneau C.R., Tao X., Landis J., Zhan Y. et al. Endometrial microbiome at the time of embryo transfer: next-generation sequencing of the 16S ribosomal subunit. J. Assist. Reprod. Genet. 2016; 33(1): 129-36. https://dx.doi.org/10.1007/s10815-015-0614-z.
  5. Einenkel R., Zygmunt M., Muzzio D.O. Microorganisms in the healthy upper reproductive tract: from denial to beneficial assignments for reproductive biology. Reprod. Biol. 2019; 19(2): 113-8. https://dx.doi.org/10.1016/j.repbio.2019.04.001.
  6. Hooper L.V., Littman D.R., Macpherson A.J. Interactions between the microbiota and the immune system. Science. 2012; 336(6086):1268-73. https://dx.doi.org/10.1126/science.1223490.
  7. D’Ippolito S., Di Nicuolo F., Pontecorvi A., Gratta M., Scambia G.., Di Simone N. Endometrial microbes and microbiome: Recent insights on the inflammatory and immune players” of the human endometrium. Am. J. Reprod. Immunol. 2018; 80(6): e13065. https://dx.doi.org/10.1111/aji.13065.
  8. Benner M., Ferwerda G., Joosten I., van der Molen R.G. How uterine microbiota might be responsible for a receptive, fertile endometrium. Hum. Reprod. Update. 2018; 24(4): 393-415. https://dx.doi.org/10.1093/humupd/dmy012.
  9. Кондриков Н.И. Патология матки: атлас. М.: Практическая медицина; 2008. [Kondrikov NI. Uterine pathology: an atlas. Moscow: Prakticheskaya meditsina; 2008. (in Russian).]
  10. Glasser S.R., Aplin J.D. The endometrium. London: Taylor and Francis; 2002.
  11. Littman D.R., Pamer E.G. Role of the commensal microbiota in normal and pathogenic host immune responses. Cell Host Microbe. 2011; 10(4): 311-23. https://dx.doi.org/10.1016/j.chom.2011.10.004.
  12. Geva-Zatorsky N., Sefik E., Kua L., Pasman L., Tan T.G., Ortiz-Lopez A. et al. Mining the human gut microbiota for immunomodulatory organisms. Cell. 2017; 168(5):928-43. e11. https://dx.doi.org/ 10.1016/j.cell.2017.01.022.
  13. Mitchell C.M., Haick A., Nkwopara E., Garcia R., Rendi M., Agnew K. et al.Colonization of the upper genital tract by vaginal bacterial species in nonpregnant women. Am. J. Obstet. Gynecol. 2015; 212(5): e611-9. https://dx.doi.org/10.1016/j.ajog.2014.11.043.
  14. Cicineli Ε., Ballini Α., Marinaccio M., Poliseno A. Coscia M.F., Monno R., De Vito D. Microbiological findings in endometrial specimen: our experience. Arch. Gynecol. Obstet. 2012; 285(5): 1325-9. https://dx.doi.org/10.1007/s00404-011-2138-9.
  15. Cicinelli E., De Ziegler D., Nicoletti R., Colafiglio G., Saliani N., Resta L. et al. Chronic endometritis: correlation among hysteroscopic, histologic, and bacteriologic findings in a prospective trial with 2190 consecutive office hysteroscopies. Fertil. Steril. 2008; 89(3): 677-84. https://dx.doi.org/10.1016/j.fertnstert.2007.03.074.
  16. Cicinelli E., Matteo M., Tinelli R., Pinto V., Marinaccio M., Indraccolo U. et al. Chronic endometritis due to common bacteria is prevalent in women with recurrent miscarriage as confirmed by improved pregnancy outcome after antibiotic treatment. Reprod. Sci. 2014; 21(5): 640-7. https://dx.doi.org/10.1177/1933719113508817.
  17. Cicinelli E., Resta L., Nicoletti R., Zappimbulso V., Tartagni M., Saliani N. Endometrial micropolyps at fluid hysteroscopy suggest the existence of chronic endometritis. Hum. Reprod. 2005; 20(5): 1386-9. https://dx.doi.org/10.1093/humrep/deh779.
  18. Cicinelli E., Trojano G., Mastromauro M., Vimercati A., Marinaccio M., Mitola P.C. et al. Higher prevalence of chronic endometritis in women with endometriosis: a possible etiopath ogenetic link. Fertil. Steril. 2017; 108(2): 289-95. e1. https://dx.doi.org/10.1016/j.fertnstert. 2017.05.016.
  19. Moreno I., Codoñer F.M., Vilella F., Valbuena D., Martinez-Blanch J.F., Jimenez-Almazán J. et al. Evidence that the endometrial microbiota has an effect on implantation success or failure. Am. J. Obstet. Gynecol. 2016; 215(6): 684-703. https://dx.doi.org/10.1016/j.ajog.2016.09.075.
  20. Tao X., Franasiak J.M., Zhan Y., Scott R.T., III, Rajchel J., Bedard J. et al. Characterizing the endometrial microbiome by analyzing the ultra-low bacteria from embryo transfer catheter tips in IVF cycles: next generation sequencing (NGS) analysis of the 16S ribosomal gene. Hum. Microb. J. 2017; 3: 15-21. https://dx.doi.org/10.1016/j.humic.2017.01.004.

Received 11.11.2019

Accepted 29.11.2020

About the Authors

Lela K. Keburiya, Post-graduate student, Department of assistive technologies in infertility treatment National Medical Research Center for Obstetrics, Gynecology and Perinatology named after Academician V.I. Kulakov. Tel.: +7(903)965-55-47. E-mail: tati-keburiya@yandex.ru.
4, Oparina str., Moscow, 117997, Russian Federation.
Veronika U. Smolnikova, PhD, Leading researcher, Department of Assistive technologies in infertility treatment National Medical Research Center for Obstetrics, Gynecology and Perinatology named after Academician V.I. Kulakov. E-mail: v_smolnikova@oparina4.ru.
4, Oparina str., Moscow, 117997, Russian Federation.
Tatiana V. Priputnevich, Head of Microbiology, Clinical pharmacology and Epidemiology Department National Medical Research Center for Obstetrics, Gynecology and Perinatology named after Academician V.I. Kulakov. Tel.: +7(495)438-25-10. E-mail: priput1@gmail.com.
4, Oparina str., Moscow, 117997, Russian Federation.
Vera V. Muravieva, Researcher of Microbiology, Clinical pharmacology and Epidemiology Department National Medical Research Center for Obstetrics, Gynecology and Perinatology named after Academician V.I. Kulakov. E-mail: v_muravieva@oparina4.ru.
4, Oparina str., Moscow, 117997, Russian Federation.
Elena A. Kalinina, Head of Department of Assistive technologies in infertility treatment National Medical Research Center for Obstetrics, Gynecology and Perinatology named after Academician V.I. Kulakov. E-mail: e_kalinina@oparina4.ru.
4, Oparina str., Moscow, 117997, Russian Federation.

For citation: Keburia L.K., Smolnikova V.Yu., Priputnevich T.V., Muravyeva V.V., Kalinina E.A. Endometrial microbiota and reproductive outcome in assisted reproductive technology programs.
Akusherstvo i Ginekologiya/Obstetrics and gynecology. 2020; 4: 166-172. (In Russian).
https://dx.doi.org/10.18565/aig.2020.4.166-172

Similar Articles

By continuing to use our site, you consent to the processing of cookies that ensure the proper functioning of the site.