Работа поддержана грантом Президента Российской Федерации НШ – 366.2012.7.
Актуальность предотвращения привычных потерь беременности обусловлена возрастающим риском выкидышей при увеличении числа неудач, а также воздействием осложненного течения беременности на ранних сроках на перинатальные исходы.
При спорадическом выкидыше действие повреждающих факторов носит преходящий характер, не нарушая репродуктивную функцию женщины в последующем. Вместе с тем, в группе женщин, потерявших первую беременность, существует категория больных (2–5%), в организме которых присутствуют эндогенные факторы, препятствующие нормальному развитию эмбриона/плода, в последующем приводящие к повторным прерываниям беременности, то есть к симптомокомплексу привычного выкидыша [1].
Среди причин как спорадических, так и привычных ранних выкидышей выделяют генетические, анатомические, эндокринные, инфекционные, тромбофилические, иммунологические, идиопатические (неясные) факторы, однако вклад тех или иных нарушений в реализацию патологического процесса различается при случайном и повторяющемся прерывании беременности.
Учитывая возрастающий с увеличением числа неудач риск потери желанной беременности, большинство специалистов приходят к выводу, что достаточно двух последовательных выкидышей, чтобы отнести супружескую пару к категории привычного выкидыша с последующим обязательным обследованием и комплексом мер по подготовке к беременности [2].
По данным зарубежных авторов, занимающихся иммунологией репродукции, если в многократные ранние потери беременности вовлечены иммунные механизмы, то шанс доносить беременность без терапии после трех выкидышей составляет 30%, после четырех – 25%, после пяти – 5%. [3, 4]
За последние 20 лет стало очевидно, что в развитии привычного выкидыша неясного генеза ключевую роль играют иммунологические причины аутоиммунного или аллоиммунного характера. Такое разделение играет принципиальную роль в тактике ведения супружеской пары. При аутоиммунном генезе развитие будущей плаценты и эмбриона зависит от воздействия материнских аутоантител и аутореактивных клеток, которые направлены на децидуальную ткань. Агрессия иммунной системы при аутоиммунных процессах направлена против собственных тканей материнского организма, а плод страдает вторично. Классическим примером аутоиммунного состояния является антифосфолипидный синдром (АФС), при котором увеличивается риск развития тромбоэмболических состояний и воспалительных реакций, направленных на отторжение плода.
При аллоиммунном генезе привычного выкидыша материнская иммунная система агрессивно реагирует на антигены эмбриона и трофобласта отцовского происхождения. При этом механизм реализации выкидыша напоминает реакции, приводящие к отторжению чужеродного трансплантата. Считается, что вероятность иммунологических нарушений в генезе привычного выкидыша растет с увеличением числа потерь беременностей [5].
Большое количество исследований было проведено с целью определения иммунологических маркеров, свидетельствующих о качестве ответа иммунной системы матери на антигены эмбриона отцовского происхождения. Выявление маркеров привычного выкидыша, указывающих на аллоиммунный генез, необходимо для обоснования способов патогенетической иммунотерапии.
Активно обсуждалась роль различных цитокинов, хемокинов, растворимых рецепторов цитокинов, толерогенной молекулы СD200 на поверхности лимфоцитов периферической крови женщин с привычными потерями беременности [6, 7]. Основное внимание уделялось тем маркерам, которые подтверждали агрессивное состояние материнской иммунной системы. Так, высокий уровень НК-клеток (натуральных, естественных киллеров) и цитокинов в эндометрии рассматривался в качестве аллоиммунных причин привычного невынашивания [8, 9].
Агрессивный ответ на аллоантигены развивается в случае отсутствия толерантности к ним. Поэтому широкие дискуссии вызывают вопросы механизмов развития толерантности к антигенам плода отцовского происхождения и определения факторов, способствующих нарушению формирования толерантности к ним [10, 11]. Одной из причин нарушения толерантности долгое время рассматривали слабый ответ на отцовские антигены вследствие совместимости супругов по системе НLА, что, по мнению некоторых исследователей, приводило к развитию привычного невынашивания [1, 8, 12].
В основе реализации механизмов толерантности рассматривалось участие различных типов клеток, однако ведущая роль, по всей видимости, принадлежит Т-клеткам с фенотипом CD4+CD25+ и внутриклеточной экспрессией фактора Foхр3+ – Т-регуляторным клеткам (Трег) [13, 14]. Это уникальная субпопуляция клеток, обладающих специфической супрессорной активностью. Трег-клетки играют критическую роль в периферической толерантности, в подавлении аутоиммунитета и реакции отторжения трансплантата [15, 16]. Показано, что во время беременности наблюдается динамика Tрег-клеток, заключающаяся в увеличении их доли среди CD4+-клеток периферической крови и децидуальной оболочки матки в течение раннего периода и во втором триместре и уменьшении в послеродовом периоде [17–19]. Многие авторы связывают дефицит Трег-клеток с развитием привычного выкидыша [20].
Как известно, CD4+Т-лимфоциты в зависимости от типа секретируемых цитокинов подразделяются на Th1 и Th2 субпопуляции. Th1-клетки преимущественно секретируют интерферон-гамма (ИФН-g), интерлейкин (ИЛ)-2 и фактор некроза опухоли альфа (ФНО)-a; Th2-клетки продуцируют ИЛ-10, ИЛ-4, ИЛ-5 и ИЛ-6. Хотя ФНО-a может секретироваться обоими типами клеток, чаще всего его продукция характеризует Тh1-тип иммунного ответа.
Эндометрий и децидуа содержат большое количество иммунных и воспалительных клеток, способных продуцировать цитокины. Одна из недавних гипотез, объясняющих механизм иммунологически обусловленного невынашивания беременности, предполагает наличие нарушений в Тh1-типе иммунного ответа и важную роль ИФН-g и ФНО-a в реализации этого механизма. Суть гипотезы заключается в том, что плод может выступать в качестве мишени для локальной клеточной иммунной реакции, кульминацией которой является прерывание беременности. Конкретнее, у женщин, страдающих привычным невынашиванием, антигены трофобласта активизируют макрофаги и лимфоциты, что приводит к индукции клеточного иммунного ответа, регулируемого цитокинами Тh1-клеток – ИФН-g и ФНО-a, что приводит к прекращению развития эмбриона, роста и функционирования трофобласта. Так, повышенный уровень ФНО-a и ИЛ-2 в периферической крови обнаруживается у женщин с невынашиванием беременности достоверно чаще, чем у женщин с нормальной репродуктивной функцией [21]. В среднем у 60–80% небеременных женщин, перенесших несколько спонтанных выкидышей, выявляются нарушения Тh1-типа иммунного ответа на антигены трофобласта, в то время как менее чем у 3% нормально вынашивающих беременность женщин наблюдаются такие же изменения. Было также установлено, что в отличие от женщин с привычным невынашиванием беременности, у которых наблюдается Тh1-тип иммунного ответа, у большинства женщин с нормально протекающей беременностью выявляется Тh2-тип иммунного ответа на антигены трофобласта [22]. Таким образом, цитокины способны нарушать нормальное течение беременности в зависимости от их вида, концентрации и стадии дифференцировки потенциальных тканей-мишеней.
Другие клеточные иммунные механизмы также, вероятно, играют важную роль в развитии привычного выкидыша. Например, дефицит супрессорных клеток и повышенная активность макрофагов рассматривается как один из возможных механизмов прерывания беременности [23].
Известно участие в процессе самопроизвольного прерывания беременности натуральных киллерных клеток (НК-клеток), роль которых заключается в атаке на вирусные патогены, но механизмы, активирующие эти клетки в процессе поражения аллоантигенов плода, остаются неясными [24]. Недавно выдвинута интересная гипотеза, объясняющая биологический механизм повторных потерь беременности ключевой ролью в этом процессе клеток-киллеров иммунной системы матери и обосновывающая адекватность профилактики повторных выкидышей с помощью кортикостероидных гормонов [25].
По мнению авторов, в основе феномена лежит сложный самораскачивающийся процесс. Изначально повышенный уровень НК-клеток в стромальных клетках эндометрия, связанный с хроническим воспалительным процессом, нарушает процесс биосинтеза этими клетками гормона кортизола в период децидуализации (изменений в тканях матки, происходящих при имплантации оплодотворенной яйцеклетки в эндометрий). Дефицит кортизола, играющего в том числе иммуносупрессивную роль, в свою очередь, ведет к еще большему увеличению количества натуральных киллеров в тканях эндометрия, что еще больше усиливает нехватку кортизола. Это в итоге приводит к нарушению ключевых биохимических процессов, обеспечивающих нормальное протекание беременности. Следовательно, превышение нормы уровня НК-клеток в тканях эндометрия показывает, что женщина находится в зоне риска по невынашиванию беременности из-за дефицита кортизола, и ей необходима терапия кортикостероидными гормонами, подавляющими активность иммунной системы. На сегодняшний день, однако, подобное лечение в терапевтический протокол не входит.
В последнее время также немалую роль в формировании адекватного ответа иммунной системы матери на беременность отводят толерогенной молекуле СD200. Молекула СD200 экспрессируется на клетках трофобласта и децидуальной ткани, а также на лимфоцитах и дендритных клетках. Блокада данной молекулы in vivo на модели экспериментальных животных вызывает спонтанные аборты у беременных самок [7]. В результате взаимодействия CD200 с рецепторами как дендритных клеток, так и НК-клеток в них индуцируется секреция индоламиндиоксигеназы, и они приобретают способность посредством продукции трансформирующего фактора роста (ТФР)-b стимулировать генерацию Т-регуляторных клеток и, соответственно, индуцировать формирование периферической толерантности [26–28]. С количеством CD200-позитивных клеток среди лимфоцитов, которые вводили женщинам с привычным выкидышем, связывают положительный эффект лимфоцитоиммунотерапии (ЛИТ). Так, в группе женщин, беременность которых закончилась родами, число CD200-позитивных клеток среди введенных лимфоцитов было существенно выше, чем у женщин, беременность которых закончилась выкидышем [7].
Таким образом, иммунологические маркеры, которые могли бы быть связаны с аллоиммунным генезом привычного выкидыша, указывают на возможность нарушений процессов распознавания аллоантигенов и формирования толерантности. Поэтому способ коррекции аллоиммунных нарушений рассматривается с точки зрения изменения состояния иммунного реагирования, то есть с точки зрения применения иммунотерапии.
Наиболее дискуссионным видом иммунотерапии, использовавшимся для лечения привычного невынашивания, стала иммунизация отцовскими лейкоцитами. Истоки ее лежат в области трансплантологии. Было замечено, что внутривенное введение реципиенту антигенов донора органа до пересадки приводит к усилению толерантности реципиента к донорским антигенам и существенно улучшает приживление трансплантата [29]. Этот факт позволил предположить, что проведение цитотерапии, вызывая снижение агрессивной реакции иммунной системы матери на отцовские аллоантигены плода, будет способствовать вынашиванию беременности. В настоящее время иммуноцитотерапия рассматривается как способ увеличения вероятности распознавания материнской иммунной системой оплодотворенной яйцеклетки.
ЛИТ была впервые изучена в эксперименте на модельных животных A. Beer и соавт. (1970–1979) в США. Благодаря своим опытам в 1978 г., A. Beer получил грант для работы по использованию ЛИТ в лечении больных с привычным выкидышем и впервые доложил о своем опыте в 1979 г. на конгрессе иммунологов по трансплантации в Париже. После публикации в США этот метод стал использоваться во многих научных центрах [30].
В нашей стране внедрение идеи введения лимфоцитов партнера женщине с привычным выкидышем принадлежит В.И. Говалло и В.М. Сидельниковой [31].
Считается, что введение аллогенных лимфоцитов для дополнительной иммунизации женщин в супружеских парах с совместимостью по HLA-антигенам при подготовке к беременности способствует формированию состояния иммунной системы, необходимого для успешной имплантации, а во время беременности – для стимуляции развития плаценты и обеспечения нормального развития эмбриона [32]. Показанием к проведению ЛИТ является наличие 2 спонтанных выкидышей неясного генеза от одного партнера при генетически нормальном материале абортуса и отсутствии противопоказаний. В качестве показателей иммуномодулирующего действия ЛИТ рассматривается продукция антиотцовских антилейкоцитарных антител (в том числе антиHLA-антител и супрессивных сывороточных факторов), модификация продукции цитокинов, снижение активности НК-клеток [5].
ЛИТ в соответствии с различными клиническими протоколами проводится как при подготовке к беременности женщин с привычным выкидышем, так и во время беременности.
В настоящее время осуществляется немало попыток обобщения накопленного в мировой практике опыта клинических исследований эффективности данной процедуры. Но эффективность ее до сих пор остается неясной. По данным H. Carp (2007), ЛИТ является высокоэффективным методом терапии, но существуют показания, которых следует придерживаться. Например, недопустимо включение в группу, подлежащую лечению ЛИТ, женщин с ранними и поздними сроками прерывания беременности, так как в основе этих двух процессов лежат различные патогенетические механизмы [33].
Наиболее полный на сегодняшний день метаанализ проведен Cochrane Collaboration в 2006 г., в который были включены 20 исследований, отвечающие стандартам включения по изучению применения иммунотерапии для лечения привычных выкидышей. Поиск данных осуществлялся во всех доступных базах и источниках с 1966 г. по сентябрь 2004 г. [34]. Получены результаты как отсутствия влияния ЛИТ на успешный исход беременности и рождение живого ребенка, так и выраженного положительного ее влияния. В то же время установлено, что ЛИТ эффективна именно у супружеских пар с многократными (4 и более) потерями беременностей от одного и того же партнера [5, 34].
В целом ряде исследований показано, что ЛИТ успешно применяется в системе комплексного лечения привычного невынашивания беременности аллоиммунного генеза [6, 35–37]. В настоящее время в Японии до 70% клиник практикуют ЛИТ в лечении супружеских пар с привычным невынашиванием беременности [38].
В отделении терапии и профилактики привычного невынашивания беременности ФГБУ НЦАГиП им. В.И. Кулакова под руководством В.М. Сидельниковой в 2009 г. была проведена работа по оценке эффективности различных доз аллогенных лимфоцитов, используемых в процедуре ЛИТ [39]. Однако в данной работе ЛИТ применялась в комплексе терапевтических мероприятий, поэтому вывод об эффективности самой процедуры неоднозначен. В публикациях последних лет подтверждаются данные о благоприятном влиянии на количество детей, родившихся живыми, у женщин с привычным выкидышем после применения ЛИТ в сочетании с прогестероном [40].
При исследовании влияния ЛИТ на показатели функционального состояния иммунной системы отмечается увеличение Т-регуляторных клеток в периферической крови женщин с привычным выкидышем в случае благоприятного исхода беременности после иммунотерапии и снижение их количества у женщин с повторным выкидышем после иммунотерапии [41]; увеличение пролиферативного ответа иммунных клеток на отцовские антигены in vitro и повышение продукции растворимых супрессивных сывороточных факторов у женщин с благополучным исходом беременности после ЛИТ партнерскими лимфоцитами, модификация цитокинового баланса в периферической крови [35, 42–45].
Тем не менее, в систематическом обзоре, опубликованном в 2011 г. на основе анализа ряда клинических исследований по оценке результатов различных способов лечения привычного выкидыша, иммунизация партнерскими лейкоцитами как способ иммунотерапии на сегодняшний день признается методом с недоказанной эффективностью [46].
Трудности обобщения проведенных клинических испытаний ЛИТ связаны с разнообразием источников клеток для введения, разницей в процедурах выделения клеток и подготовки их к введению, различиями в количестве вводимых клеток, в кратности и способах введения, неоднородностью популяций пациентов, включенных в исследования, а также с разнообразием показателей, выбранных для контроля эффективности иммунизации (антиотцовских антилейкоцитарных антител и блокирующих сывороточных факторов, цитокинов, НК-клеток, молекулы CD200).
Каждый из перечисленных пунктов чрезвычайно важен для ответа на вопрос, какой эффект достигается данной процедурой – толерантность материнской иммунной системы к аллогенным клеткам плода и защита плода во время беременности, либо активация материнской иммунной системы и отторжение плода.
Только ответив на эти вопросы, можно установить, чем обусловлена эффективность ЛИТ или ее неудачи. Однако на сегодняшний день ни по одному из выбранных для доказательства иммуномодулирующего действия ЛИТ показателей не получено однозначного результата, связывающего иммуномодулирующее действие ЛИТ с эффективностью иммунотерапии.
Таким образом, на сегодняшний день данные мировой литературы об эффективности ЛИТ противоречивы. Но именно эта противоречивость поддерживает интерес к исследовательским работам по пониманию механизмов формирования толерантности при беременности, заставляет продолжать поиски маркеров нарушений взаимоотношений иммунной системы матери и плода, заставляет уточнять концепции иммунотерапии. Необходимы дальнейшие исследования для подтверждения аллоиммунного генеза привычного выкидыша и персонализированного подхода в использовании иммунотерапии с целью коррекции выявляемых иммунных нарушений.
