Беременность и роды, так же как и период становления менструальной функции у девочек, являются критическими периодами в жизни женщины. Оба периода угрожаемы по развитию железодефицитных состояний. Нередко железодефицитная анемия при беременности развивается на фоне уже существующего дефицита железа.
По данным J. Cook и соавт. [10], его частота в женской популяции у небеременных женщин даже в экономически развитых странах достигает 12%. Распространенность латентного дефицита железа еще больше.
Во время беременности частота дефицита железа существенно выше. В развитых странах частота железодефицитных анемий во время беременности достигает 18%, в развивающихся — 56% [10].
Следствием железодефицитных анемий являются повышение частоты преждевременных родов, увеличение в 2 раза рождения детей с низкой массой тела, повышение риска перинатальной смертности, высокий риск кровотечения в послеродовом периоде, нарушения функции иммунной системы [7—9].
Железодефицитные состояния во время становления менструальной функции являются следствием дисфункциональных маточных кровотечений, недостаточного поступления железа извне или нарушения процессов его всасывания. Частота маточного кровотечения в пубертатном периоде колеблется от 10 до 37,5% [1—6].
В настоящее время диагностика железодефицитных анемий основывается на определении следующих параметров: уровня гемоглобина (Hb), гематокрита (Ht),среднего объема эритроцита (MCV), среднего содержания гемоглобина в эритроците (MCH), средней концентрации гемоглобина в клетке (VCHC), распределении эритроцитов по объему (RDW), а также показателей обмена железа (уровень ферритина, трансферрина, насыщения трансферрина, концентрация железа в плазме крови, общая железосвязывающая способность сыворотки крови). Все эти показателипри железодефицитной анемии снижены.
«Золотым стандартом» ее диагностики остается определение содержания сывороточного ферритина. О дефиците железа свидетельствует содержание ферритина ниже 15 мг/л, уровень железа в сывороткекрови менее 11 мкмоль/л, насыщение трансферрина железом менее 15%. Следует различать латентный и функциональный дефицит железа, при которых уровень Hb может быть выше 110 г/л, а содержание ферритина — нормальным и даже повышенным (при функциональном дефиците железа).
Свободное железо является потенциально токсическим элементом, так как стимулирует выработку гидроксид-радикалов и рост трансформированных клеток, вызывает изменения проницаемости клеточных мембран и даже клеточный распад [11]. Поэтому возникает потребность в использовании комплексных препаратов.
Клинические ситуации, требующие лечения больных с железодефицитными состояниями в условиях стационара, определяют выбор в пользу парентеральных форм препаратов железа, которые являются важной альтернативой пероральным формам.
На смену комплексным препаратам первого типа на основе декстрана/декстрина железа, характеризующимся медленным высвобождением и высоким риском развития аллергических реакций, а также конъюгированным формам (глюконат железа, железо-гидроксид сорбитоловый комплекс и т.д.), обладающим более выраженной тканевой токсичностью вследствие появления свободных радикалов и перекисного окисления липидов, пришел новый препарат железа — железа (III) — гидроксид сахарозный комплекс (венофер). Ряд исследований венофера подтверждают эффективность и безопасность применения этого препарата [12, 13].
Венофер — это комплекс средней стабильности с молекулярной массой от 30 до 100 кД, что отличает его от высокомолекулярных комплексов первого типа (более 100 кД) с высоким риском развития аллергических реакций и низкомолекулярных комплексов (ниже 50 кД), которые быстро выводятся из организма, вследствие чего железо не успевает захватываться эндогенными железосвязывающими белками. Кроме того, венофер выделяет железо в эндогенные железосвязывающие белки с продолжительностью полураспада около 6 ч, что является оптимальным для доставки трансферрина и апоферритина в печень, костный мозг, почки при одновременно достаточно быстром метаболизме, что и делает его доступным для эритропоэза.
Отсутствие побочных эффектов препарата, его высокая эффективность обусловили использование венофера в акушерской и детской гинекологической практике.
Материал и методы исследования
Исследование проведено у 40 беременных женщин и родильниц (1-я группа) и у 30 девочек с дисфункциональным маточным кровотечением (2-я группа). Дозу венофера рассчитывалииндивидуально с учетом содержания Нв больной, общего дефицита железа по формуле:
Общий дефицит железа (в мг)=масса тела (в кг)× (нормальный уровень Hb — Hb больной) (в г/л)× 0,24+ депонированное железо (в мг).
У родильниц введение железа осуществляли из расчета:
внутривенное введение 200 мг железа (= 10 мл препарата венофер) приводит к такому же повышению концентрации Hb, как и переливание 1 единицы крови (= 400 мл с концентрацией Hb 150 г/л).
Количество железа, которое необходимо восполнить (в мг)=количество единиц потерянной крови × 200 или необходимый объем препарата венофер (в мл)=количество единиц потерянной крови × 10.
Количество железа, которое нужно восполнить (в мг)=масса тела (в кг) × 0,24 × (нормальный уровень Hb — уровень Hb больного) (в г/л).
В 1-й группе были выделены 2 подгруппы: 1а подгруппу (30 человек) составили женщины при сроке беременности 28—39 нед с железодефицитной анемией, 1б подгруппу — 10 родильниц с постгеморрагической анемией после гипотонического кровотечения.
Средняя продолжительность лечения составила соответственно 13 и 8 дней.
Во 2-й группе 2а подгруппу составили 20 девочек с уровнем Hb 88-99 г/л, 2б подгруппу — 10 девочек с уровнем Hb 80 г/л. Гематологические показатели обеих групп представлены в табл. 1.
Показаниями к назначению венофера у беременных явились стойкая железодефицитная анемия, неэффективность использования пероральных препаратов железа.
Средний уровень Hb у беременных женщин составил 95 г/л, у родильниц — 68,2±5,12 г/л.
В 1-й группе венофер вводили внутривенно по 10 мл в 200 мл 0,9% раствора натрия хлорида через день (при Hb выше 80 г/л) или ежедневно (при Нв ниже 80 г/л) 4—5 раз. Во 2-й группе препарат в указанных дозах вводили внутривенно ежедневно.
Результаты исследования и обсуждение
При анемии беременных положительная динамика была отмечена после 7—10 сут лечения (при уровне Нв выше 80 г/л) и через 7 дней лечения приежедневном введении венофера. В детской практике положительная динамика отмечена к 3-м суткам лечения (табл. 2 и табл. 3). Динамика гематологических показателей определялась вводимой дозой венофера на единицу массы тела, степенью анемии.
Насыщение трансферрина железом и ферритина сыворотки также увеличивалось в зависимости от дозы железа и длительности лечения.
Так, уровень Нв в среднем во всех группах к 5-му дню лечения повышался на 15—20 г/л. у детей повышение уровня Нв на 10—15 г/л отмечалось к 3-мсуткам лечения, что было связано с усилением регенераторной активности организма в детском возрасте, дозировкой железа на 1 кг массы тела, а также отсутствием иных причин, приводящих к анемии, (в частности, возможного предшествующего дефицита железа).
При ежедневном внутривенном введении венофера с 3-х суток лечения отмечен рост RBC, Hв, HCT (р=0,001—0,019), среднего объема эритроцитов (р=0,002), среднего содержания гемоглобина в эритроците (р=0,029) и его концентрации (р=0,029).
Также с первых трех дней лечения отмечена прямая корреляция увеличения числа форменных элементов красной крови ( р=0,001), Hв, HCT,MCV, MCH с уровнем железа в крови ( р=0,001, р=0,001, р=0,001, р=0,015 соответственно) и уровнем ферритина ( р=0,03, р=0,001, р=0,001 соответственно).
Рост RDW и его зависимость от уровня железа в крови были отмечены лишь с 5-7-х суток (р=0,005), что является закономерной ответнойреакцией усиления эритропоэза на фоне лечения. Максимальное появление анизиморфных форм эритроцитов у детей отмечено к 3-м суткам лечения (р=0,001), у пациенток 1-й группы этот максимум достигался к 7—10-м суткам (р=0,019).
Мы провели анализ особенностей течения беременности и родов, а также влияния гематологических показателей (Hb, Ht, MCV, MCH,MCHC) на перинатальные исходы у женщин с железодефицитной анемией во время беременности.
У пациенток с более низкими показателями MCV, MCH, MCHC в III триместре достоверно чаще отмечено повышение среднего АД (-0,282, р=0,028 и -0,298, р=0,019 соответственно). Оно происходило преимущественно за счет повышения систолического АД (-0,227, р=0,048 и -0,301, р=0,007 соответственно). Независимо от генеза артериальной гипертензии (гестоз или хроническая артериальная гипертензия), снижение концентрации гемоглобина, тканевая гипоксия усугубляли течение беременности и экстрагенитальную патологию.
Подобное предположение подтверждали увеличение толщины плаценты, преждевременное ее старение на фоне низких показателей RВС, Ht (р=0,020, р=0,034 соответственно), а также ишемического повреждения плаценты с увеличением частоты кальциноза (0,431, р=0,015). Систолодиастолический коэффициент при допплерометрии сосудов пуповины также был существенно ниже при уменьшении показателей MCV, MCH (р=0,027 ир=0,019), что подтверждает результаты исследования других авторов о частоте преждевременных родов, рождении детей с более низкой массой тела, с менее благоприятными перинатальными исходами.
Отмечено, что снижение показателей MCV, RDW коррелировало с увеличением длительности родов. Чем выше были показатели Нb, MCH, MCHC , тем реже во II периоде родов отмечалась вторичная слабость родовой деятельности (р=0,021, р=0,020, р=0,001).
У женщин с увеличением RDW роды произошли в 38,2±0,76 нед (при нормальном показателе RDW — при сроке 40,9±0,11 нед), что косвенно может свидетельствовать о страдании плода (-0,261, р=0,027). На тканевую гипоксию указывала и взаимосвязь между увеличением RDW и более высокой степенью зрелости шейки матки по шкале Bishop (0,303, р=0,008).
У пациенток с низкими показателями концентрации Нв в эритроцитах (MCHC) отмечена меньшая масса плода при рождении (р=0,007).
Побочных эффектов в обеих группах не отмечено.
Таким образом, клинические ситуации, требующие лечения больных с железодефицитными состояниями в условиях стационара, определяют выбор в пользу парентеральных форм препаратов железа, которые являются важной альтернативой пероральным формам. Подобным препаратом является железа (III)-гидроксид сахарозный комплекс (венофер).
Оптимальной как у взрослых, так и у детей является терапевтическая доза, равная 1-4 мг железа на 1 кг массы тела или 100—200 мг железа при ежедневном применении (парентеральное введение путем инфузии с NaCl).
Комплексы не содержат биологических полимеров, анафилактические реакции очень редки, поэтому они нашли применение в практическом здравоохранении, в том числе в детской и акушерской практике.
