Согласно положениям Конвенции о защите прав и достоинства человека в связи с использованием достижений биологии и медицины физическое и психическое вмешательство может осуществляться только после получения на то свободного, осознанного согласия, основанного на информированности лица, подвергающегося такому вмешательству [1].
Информированное добровольное согласие (ИДС) – основное право пациента и необходимое предварительное условие медицинского вмешательства. Оно представляет собой процесс получения разрешения у пациента или его законного представителя в виде добровольного принятия предложенного врачом обследования и лечения, построенный на предоставленной в доступной форме полной и достоверной информации о целях предстоящего вмешательства, его методах, вариантах процедур и условий их оказания, возможных рисках, осложнениях, последствиях и результатах [2]. Кроме того, согласно требованиям Министерства здравоохранения Российской Федерации [3], врач обязан направить женщину на консультацию к психологу, социальному работнику для оказания помощи в принятии решения при согласии женщины и ее добровольном информированном согласии.
Правовой основой ИДС является статья 22 Конституции РФ, которая гласит, что каждый человек имеет право на свободу и личную неприкосновенность, а ИДС – правомерный способ преодоления конституционного права человека на личную неприкосновенность.
В случае недостаточности информации, предоставленной пациенту врачом, говорить об обоснованном его согласии или отказе на медицинское вмешательство невозможно, и в случаях такого рода нарушается право гражданина на информацию [4].
При прерывании нежеланной беременности информирование и консультирование пациенток занимает важное место не только в принятии решения, но и в обеспечении безопасности этой процедуры [5, 6].
Информация, которую врач должен сообщить пациентке перед абортом, включает сведения о методах прерывания беременности и обезболивании (с возможностью выбора), возможных побочных эффектах и осложнениях прерывания беременности, мерах по их профилактике, лекарственных препаратах, которые пациентка может принять самостоятельно для снижения побочных эффектов, симптомах, требующих срочного обращения к врачу, правилах поведения в послеабортном периоде. Консультирование по вопросу планирования семьи и выбор планового метода контрацепции является обязательной частью оказания качественной медицинской помощи женщине с нежеланной беременностью.
Предоставление информации врачом по достаточно большому кругу перечисленных вопросов занимает относительно продолжительный промежуток времени (не менее 30–35 мин) и составляет по отношению к общему количеству времени, отпущенному на прием одной пациентки, его основную часть.
С целью стандартизации информации, предоставляемой пациентке перед прерыванием беременности, и сокращения времени, затрачиваемого врачом на информирование, нами была разработана аудио-видео-презентация продолжительностью 18 минут. Пациентки имеют возможность прослушать ее перед первым визитом к врачу с помощью планшета или своего смартфона или в период «ожидания» перед окончательным принятием решения о прерывании беременности до приема мифепристона в домашних условиях на компьютере через интернет.
Аудио-видео-запись представляет собой презентацию, содержащую необходимую информацию в сопровождении комментариев акушера-гинеколога. Прослушав ее, женщина имеет возможность задать вопросы своему лечащему врачу во время очередного визита.
Цель исследования: улучшить качество информирования и консультирования пациенток пред прерыванием беременности и оценить удовлетворенность врачей содержанием аудио-видео-презентации по стандартным вопросам, предоставляемым перед абортом.
Материал и методы исследования
Дизайн: многоцентровое проспективное простое когортное контролируемое исследование.
Перед проведением исследования врачи получили планшеты с аудио-видео-записью презентации и необходимые инструкции по ее использованию.
Сбор информации по тестируемым вопросам осуществлялся с помощью специально разработанной анкеты для врачей, содержащей 20 вопросов. Были проанализированы 92 анкеты, из которых 62 содержали информацию о пациентках, прослушавших аудио-видео-презентацию перед прерыванием беременности (основная группа), 30 анкет – о пациентках, получивших только устную информацию от врача (контроль).
Оцениваемые параметры: время, затраченное на информирование и консультирование пациентки перед прерыванием беременности, количество пациенток, позвонивших врачу между приемом мифепристона и контрольным визитом, пришедших на дополнительный визит, не явившихся на контрольный визит в назначенный день, количество осложнений, количество пациенток, выбравших плановый метод контрацепции и начавших его использовать сразу после аборта, удовлетворенность врачей качеством информации, предоставленной в аудио-видео-презентации.
Статистическая обработка результатов исследований проводилась в стандартном приложении Microsoft Office Excel. Основные статистические показатели вычислялись при помощи пакета прикладных программ Statistica. Использовали метод описательной статистики с определением среднего арифметического, дисперсии и вычисления 95% доверительного интервала. Достоверность разницы между двумя средними показателями оценивалась по критерию Стьюдента (t). Для сравнения количественных значений использовали доверительный интервал, в который попадали 95% всех значений – выборочное среднее плюс-минус три стандартных отклонения (правило трех σ).
Результаты исследования
Средний возраст пациенток, принявших участие в исследовании, составил 28,0±0,34 и 31,1±0,42 года (р<0,001) в основной и контрольной группах соответственно. Порядковый номер настоящей беременности и количество ранее выполненных абортов: 2,8±0,04 и 0,95±0,06 – в первой группе и 2,9±0,03 (р>0,001) и 1,07±0,07 (р>0,001) – во второй. Срок прерываемой беременности был 6,2±0,05 и 6,8±0,06 недели (р>0,001) соответственно.
Время, затрачиваемое на первичный прием одной пациентки, составило 23,7±0,07 мин в группе пациенток, прослушавших аудио-видео-презентацию, и 32,7±0,06 мин – в контроле и было меньше на 8,7±0,03 минут (р>0,001). Среднее количество вопросов, которые пациентки задавали врачу, составило 1,2±0,03 в обеих группах. Вопросы носили уточняющий характер.
Результаты по другим оцениваемым параметрам представлены в таблице.
Анализ таблицы показал, что значительно меньше было число телефонных звонков (в 12 раз) в основной группе по сравнению с контрольной, сделанных пациентками врачу в период между приемом мифепристона и контрольным визитом. Количество дополнительных визитов сократилось в 4 раза соответственно. Дополнительные визиты были сделаны по поводу болевого синдрома (2/62 и 2/30) и повышенного объема кровопотери (2/30). Пациенткам была проведена симптоматическая терапия. Серьезных осложнений, которые потребовали бы госпитализации и медицинского вмешательства, не было в обеих группах.
Практически все пациентки в обеих группах выбрали плановый метод контрацепции. Структура методов, которым женщины отдали предпочтения, практически не отличалась между группами: комбинированные оральные контрацептивы (КОК) выбрали 77% (48/62) и 60% (18/30) женщин соответственно, внутриматочную спираль (ВМС) – 5% (3/62) и 7% (2/30), имплантат – 5% (3/62) и 7% (2/30), барьерный метод (презерватив) – 7% (4/62) и 13% (4/30), спермициды – 3% (2/62) и 0 соответственно. КОК начали принимать сразу после аборта 38% (18/48) пациенток из первой группы (в день приема мифепристона или в течение первых 4–5 дней) и 39% (7/18) – из второй. Остальные пациентки начинали принимать КОК со следующего менструального цикла. ВМС вводили во время контрольного визита (между 10–14-м днем после приема мифепристона) либо в начале следующего менструального цикла – количество таких пациенток распределилось поровну в обеих группах. Имплантат предпочитали вводить в новом цикле.
Все врачи выразили удовлетворенность качеством предоставленной в аудио-видео-презентации информации и высоко ее оценили (100%).
Обсуждение результатов
Качественно проведенное консультирование перед абортом способствует уменьшению у пациенток тревоги перед процедурой, пониманию ее сути и правильному поведению для снижения побочных эффектов и осложнений, связанных с отягощенным анамнезом, улучшению исходов [5]. Однако информирование пациенток перед прерыванием беременности законодательно регламентировано лишь объемом информации, предоставляемой с целью принятия решения, но вопросы обеспечения информацией, способствующей сознательному и активному участию пациентки в этом процессе, не регулируются ни в России, ни за рубежом [7, 8]. В то же время исследование с участием 971 пациентки, выполненное во Фландрии (Бельгия), где консультирование до аборта стандартизировано и персонализировано (адаптировано к потребностям женщины), продемонстрировало высокую удовлетворенность и ценность предоставленной информации (89%), возможность принятия самостоятельного решения в процессе прерывания беременности (81%) и использования контрацепции после него (83%) [9].
В исследовании, проведенном в США, из 718 пациенток нашли подобное консультирование полезным и очень полезным 68%, умеренно – 17%, недостаточно – 10% и совсем не полезным – 4%; при этом исследователи отмечают, что информация, регламентированная законом или предоставленная в печатном виде, имела существенно более низкие оценки [10]. Для сравнения приведем данные нашего исследования, выполненного в рамках проекта Минздрава России и ВОЗ в 2012 году, где среди прочих оценивалась удовлетворенность пациенток проведенным перед абортом консультированием. Высоко его оценили 7% респондентов, умеренно – 43%, низко – 35%, оставили без оценки – 15% [11].
Особую важность имеет консультирование перед медикаментозным абортом, поскольку процесс прерывания беременности происходит между приемом мифепристона и контрольным визитом (10–14 дней) вне поля зрения врача, когда пациентка находится дома. Поэтому она должна быть хорошо информирована об особенностях самонаблюдения и об объеме самопомощи при возникновении возможных побочных эффектов, а также симптомах, требующих срочного обращения к врачу.
В условиях недостаточной информированности пациентки нередко прибегают к телефонному общению с врачом, что с определенными оговорками можно отнести к персонифицированному консультированию. Целью таких звонков является уменьшение тревожности пациента по поводу симптомов и определение необходимости в неотложной помощи или возможности отсроченного наблюдения.
Телефонный звонок – неотъемлемая часть процесса качественного медицинского сервиса, однако, как отмечают L. Barclay с соавт. [12], телефонное общение врача и пациента может приводить к увеличению числа медицинских ошибок.
В настоящем исследовании 40% (12/30) пациенток, получивших только устную информацию от врача перед абортом, позвонили врачу между приемом мифепристона и контрольным визитом против 3,2% (2/62) – среди тех, кто прослушал аудио-видео-презентацию, что в 12 раз меньше (р<0,001). Дополнительный визит (по собственной инициативе) сделали 13,3% (4/30) и 3,2% (2/62) пациенток в основной группе (в 4 раза меньше). Напротив, количество пациенток, не явившихся на контрольный визит в назначенный день, было 23,3% (7/30) и 9,7% (6/62), то есть в 2,4 раза меньше (р<0,001) в группе, получивших стандартную информацию с помощью гаджета.
Невозможно переоценить необходимость консультирования женщин перед абортом по вопросу выбора контрацепции, что, по мнению экспертов ВОЗ, является неотъемлемой частью медицинской помощи женщинам с нежеланной беременностью и свидетельствует о ее качестве.
Вопросы контрацепции широко обсуждаются в отечественной литературе, однако большинство публикаций носят информационно-рекламный характер. От них отличается сообщение В.Е. Радзинского, который показал, что даже при бесплатном предоставлении КОК женщинам после аборта приверженность пациенток к ним является чрезвычайно низкой (70 пациенток, участвовавших в исследовании, прекратили прием препарата в течение 3 циклов) [13]. Других сведений об использовании контрацепции женщинами после аборта нами в русскоязычной литературе не найдено.
В настоящем исследовании консультирование перед абортом независимо от его формы привело к высокой частоте выбора контрацепции – 96,8% (60/62) в основной группе и 86,7% (26/30) – в контроле. Данные проспективного наблюдения о продолжении использования выбранного метода пока отсутствуют. Эти сведения имеются в рандомизированном исследовании S.S. Bender и соавт. [14] по изучению эффективности углубленного консультирования перед абортом по выбору контрацепции по сравнению со стандартной формой предоставления информации через 4–6 месяцев после аборта, в котором не было выявлено разницы в частоте их использования (86 и 85% соответственно), при этом частота выбора КОК, как и в нашем исследовании, была высокой (61 и 58%).
F. Bianchi-Demicheli и соавт. [15] сообщают, что 83% женщин после аборта и консультирования продолжали использовать выбранный метод контрацепции на протяжении 6 месяцев против 17% женщин, не применявших никакой метод.
Важность консультирования в выборе современных методов контрацепции и приверженности к ним подчеркивается В.Н. Прилепской с соавт. [16], G.M. Secura с соавт. [17]. «Назначение» контрацептивного средства, а не свободный выбор самой пациенткой на основании информации, предоставленной врачом, не способствует сохранению приверженности к нему и ведет к частому отказу от приема препарата, что для когорты российских женщин составляет 68% в течение первого года от начала использования и в 2 раза выше, чем, например, в таких странах, как Франция и Германия [18]. Наоборот, женщины, которые выбирают метод в соответствии со своими потребностями и ожиданиями, становятся уверенными пользователями современных контрацептивов на протяжении длительного времени, что является залогом качества их жизни и здоровья в будущем.
Выводы
- Получение полной информации в доступной и лаконичной форме с использованием аудио-видео-презентации на современных гаджетах позволяет снизить время, затрачиваемое на консультирование перед абортом, частоту внеплановых обращений пациенток (телефонных звонков и визитов) и увеличить количество пациенток, выбравших плановый метод контрацепции и начавших его использовать сразу после прерывания беременности.
- Качество информации для пациенток, обратившихся для прерывания нежеланной беременности, предоставляемой с помощью аудио-видео-презентации на современных гаджетах, соответствует высокой оценке врачей и позволяет им улучшить процесс консультирования.
