Во время беременности дыхательная система женщины находится в состоянии выраженного функционального напряжения. Любой вид вынужденной гипоксии может негативным образом повлиять на исход беременности и родов как для женщины, так и для плода.
Хронический стеноз трахеи, частным случаем которого является рубцовый стеноз – заболевание, различное по этиологическому фактору, основным симптомом которого является стойкое сужение просвета трахеи, нарушающее поступление воздуха в дыхательные пути, сопровождающееся состоянием хронической гипоксии, приводящей к развитию дыхательной недостаточности с нарушениями кислотно-основного и газового состава крови. Одной из основных причин развития рубцового стеноза трахеи является продленная эндотрахеальная интубация. После проведения реанимационных мероприятий, сопровождающихся длительной искусственной вентиляцией легких, частота возникновения этой патологии составляет от 1 до 22% [1–3].
Обсуждается роль особенностей гормонального фона как этиологического фактора стеноза трахеи, однако в тканях подскладочного отдела не обнаружено рецепторов к эстрогенам. Существует мнение и об опосредованном влиянии эстрогенного фона на течение раневого процесса и о снижении тонуса нижнего пищеводного сфинктера под воздействием прогестерона, что часто происходит во время беременности [4].
В отношении оптимального метода лечения этой патологии до сих пор нет единого мнения. В настоящее время для реканализации трахеи при рубцовом стенозе широко применяются: аргоноплазменная коагуляция, лазерное излучение, радиочастотная абляция, криохирургия и лимфотропные технологии. Одним из наиболее перспективных является метод эндоскопического протезирования трахеостеноза стентами различных конструкций и конфигураций. Эндопротезирование рассматривается и как вариант предоперационной подготовки к циркулярной резекции трахеи. В последние годы для пролонгированной протекции при рубцовом стенозе используются саморасправляющиеся нитиноловые стенты [2, 5, 6].
Пациенты со стенозом гортани и трахеи составляют 7,7% всех оториноларингологических больных [2, 7]. Беременность в сочетании с состоянием после хирургической коррекции рубцового стеноза трахеи является редкой ситуацией в практической деятельности акушера-гинеколога. В связи с наличием потенциальной опасности для плода некоторых дополнительных методов исследования (рентгенологических, компьютерной и магнитно-резонансной томографии в первом триместре беременности), возникает объективное препятствие для полноценного обследования женщины с целью определения функционального состояния ее дыхательной системы, возможности вынашивания беременности, а в дальнейшем и способа родоразрешения.
Трахеальное дыхание негативно отражается на состоянии организма. Нарушается дыхание в верхнем отделе дыхательных путей. Происходит ухудшение вентиляции легких на 30%, изменение частоты и глубины дыхания, объема легочной вентиляции. Нарушается внешнее дыхание. Из-за слабого кашлевого толчка задерживается мокрота, что приводит к повторным бронхитам и пневмонии, формируется хроническая неспецифическая пневмония. Наблюдается дыхательный и метаболический ацидоз. Снижается иммунная реактивность организма [8]. Таким образом, нарушение физиологической работы дыхательной системы является фактором риска возникновения осложнений беременности и родов.
В доступной литературе мы нашли описание нескольких случаев беременности и родов у больных с хроническим стенозом гортани и трахеи, развившимся в результате различных причин и потребовавших в ряде случаев хирургической коррекции стеноза во время беременности, в частности, проведения лазерной реканализации зоны стеноза, наложения трахеостомы. Основным способом родоразрешения являлась операция кесарева сечения, выполненная под эпидуральной анестезией. Также описаны единичные случаи родов через естественные родовые пути [9–14].
В связи с редким сочетанием беременности и состояния после хирургической коррекции рубцового стеноза трахеи приводим результаты собственного наблюдения.
Клиническое наблюдение
Беременная N., 23 лет, поступила в приемный покой родильного дома ГБУЗ ОКБ № 3 г. Челябинск по направлению врача женской консультации с жалобами на незначительное затруднение дыхания, одышку при ходьбе в течение 2 лет. За последнее время состояние без отрицательной динамики. Кашля нет. Диагноз при поступлении: Беременность 39 недель. ОАГА. Состояние после стернотомии, циркулярной резекции и эндопротезирования верхне-грудного отдела трахеи (по поводу рубцового стеноза трахеи (2015 г.). Наружный неосложненный лигатурный свищ послеоперационного рубца (январь 2016 года). Острая дыхательная недостаточность 1-й ст. Хронический калькулезный холецистит, вне обострения. Шейка матки недостаточно зрелая (по Bishop 6 баллов).
Особенности соматического анамнеза: аппендэктомия в 11 лет, хронический некалькулезный холецистит с 2011 г. В январе 2015 года перенесла ботулизм, в течение 10 дней находилась на искусственной вентиляции легких с последующим введением трахеостомической трубки на 10 дней, после удаления которой трахеостома зажила самостоятельно. Через несколько дней после выписки пациентка отметила появление нарастающей одышки, шумного дыхания. 18.02.2015 г. – эндоскопическое бужирование посттрахеостомического рубцового стеноза трахеи 4-й степени с последующей назотрахеальной интубацией, 25.02.2016 г. – стернотомия, циркулярная резекция трахеи. В марте 2015 г. госпитализирована в отделение торакальной хирургии Университетской клинической больницы № 1 Первого московского государственного медицинского университета им. И.М. Сеченова г. Москвы с диагнозом: Рестеноз верхне-грудного отдела трахеи 4-й ст. Состояние после стернотомии, циркулярной резекции трахеи (февраль 2015 г.). 31.03.2015 г. проведено эндоскопическое эндопротезирование стеноза трахеи. 11.11.2015 г. – эндоскопическое удаление эндопротеза трахеи, 12.11.15 г. – вновь эндоскопическое эндопротезирование трахеи. При выписке рекомендовано через 1–1,5 года решение вопроса о замене эндопротеза. В январе 2016 г. – лигатурный свищ, абсцесс грудной стенки (проведено вскрытие абсцесса, местная санация и системная антибактериальная терапия).
Данные репродуктивного анамнеза. Всего было две беременности. Первая закончилась самостоятельными срочными родами в 2013 г. рождением живого, доношенного ребенка весом 4200 г. Вторая беременность в 2015 г. – неразвивающаяся на сроке 9 недель, по поводу чего было проведено инструментальное опорожнение полости матки (в этот период перенесла ботулизм). Настоящая беременность – третья, не планированная, желанная, до 27 недель в женскую консультацию не обращалась. 21.06.2016 г. на сроке 18–19 недель была проведена диагностическая фибротрахеоскопия, в ходе проведения которой выявлено: в средней и нижней трети трахеи, начиная с уровня пяти хрящевых полуколец в дистальном направлении от истинных голосовых связок до уровня карины, определяется хорошо фиксированный, полностью расправленный пластиковый стент. Просвет стента не деформирован, проходим, в просвете незначительное количество вязкой слизистой мокроты. На правой боковой стенке и по передней полуокружности трахеи по проксимальному краю стента визуализируется бугристая плюс-ткань, не перекрывающая просвет стента, слизистая ее тусклого розового цвета, сосудистый рисунок расширен и деформирован. Заключение: посттрахеостомический стеноз средней трети трахеи (стентирование в ноябре 2015 г.). Грануляции трахеи зоны проксимального края стента. Данных за прогрессирование стеноза трахеи не выявлено. На 2-м скрининге в 22 недели беременности выявлено умеренное многоводие, нарушение маточно-плацентарного кровотока 1А степени. На учет по беременности встала в женскую консультацию г. Челябинска 01.09.2016 г. на сроке 27–28 недель. Проведено ультразвуковое исследование в динамике на сроке 29–30 недель, диагностировано многоводие, поперечное положение плода, признаков нарушения маточно-плацентарного кровотока не зарегистрировано. На сроке 35 недель беременности находилась на лечении в пульмонологическом отделении ГБУЗ ОКБ № 3 Челябинска с диагнозом: Пневмония бактериальная, двусторонняя, полисегментарная, тяжелое течение. Дыхательная недостаточность 2-й ст. Состояние после стернотомии, циркулярной резекции и эндопротезирования верхне-грудного отдела трахеи по поводу рубцового стеноза. Лигатурный свищ. Согласно заключения мультиспиральной компъютерной томографии трахеи от 20.10.16 г.: от уровня С7 до бифуркации трахеи визуализируется стент протяженностью до 32 мм, в просвете стента патологических масс не выявлено, стент визуально проходим. Зон патологического накопления контраста не выявлено. Верхние отделы трахеи прослеживаются на всем протяжении. Данных за стеноз трахеи не вывлено. От проведения бронхоскопии пациентка отказалась. Лечение: цефалоспорины III поколения, макролиды, муколитики, лечебная физкультура, дренажная гимнастика, кислородотерапия. В дальнейшем в постоянном режиме получала ингаляции муколитиков. Ультразвуковое исследование на сроке 35 недель беременности: сохранялось поперечное положение плода, признаки многоводия, маточно-плацентарный кровоток адекватный. В течение беременности, согласно данным допплерометрического исследования кровотока в системе мать-плацента-плод и кардиотокографии, плод находился в компенсированном состоянии. Общая прибавка веса за беременность составила 3,5 кг.
15.11.2016 г. поступила на дородовую подготовку и родоразрешение в родильный дом ГБУЗ ОКБ № 3 г. Челябинска.
16.11.16 г. по телефону заочно консультирована руководителем отделения торакальной хирургии Университетской клинической больницы № 1 Первого московского государственного медицинского университета им. И.М. Сеченова, член-корреспондентом РАН В.Д. Паршиным. В связи с отсутствием на момент консультации данных о состоянии и положении эндопротеза трахеи, наличием беременности и предстоящими родами было рекомендовано: 1) проведение фибротрахеоскопии с целью оценки состояния и положения эндопротеза трахеи, 2) родоразрешение путем операции кесарева сечения в условиях спинно-мозговой анестезии с учетом более высокого риска родоразрешения через естественные родовые пути в связи с угрозой дислокации эндопротеза (оротрахеальная интубация противопоказана), 3) после родоразрешения – контрольная фибротрахеоскопия с целью оценки положения эндопротеза, 4) в дальнейшем после родов – повторная консультация в Первом московском государственном медицинском университете им. И.М. Сеченова для определения дальнейшей тактики лечения по поводу рубцового стеноза трахеи.
16.11.2016 г. созван консилиум в составе акушера-гинеколога, отоларинголога, анестезиолога, хирурга, пульмонолога, терапевта. Заключение консилиума: учитывая доношенный срок беременности, отсутствие биологической готовности к родам по шеечному тесту, наличие временного пластикового стента в трахее, высокий риск его смещения при значимой физической нагрузке (потугах) с развитием острой дыхательной недостаточности, отказ беременной от фибротрахеоскопии до родов, ведение родов через естественные родовые пути представляет высокий риск для матери и плода. Решено родоразрешить беременную одномоментно в плановом порядке путем операции кесарева сечения. Метод обезболивания – спинальная анестезия, при необходимости интубации трахеи предусмотреть использование видеоларингоскопа. Профилактика венозной тромбоэмболии низкомолекулярными гепаринами в послеоперационном периоде, эластической компрессией нижних конечностей периоперационно. После операции – ингаляции муколитика через небулайзер. Профилактика гнойно-септической инфекции – фосфомицин 1 г внутривенно за 30 минут до разреза (по рекомендации клинического фармаколога с учетом аллергоанамнеза беременной).
Интраоперационно осмотрена торакальным хирургом. Под местным обезболиванием 10% лидокаин – аэрозоль + 2% лидокаин 8 мл проведена диагностическая видеотрахеоскопия, заключение: просвет трахеи не изменен, в нижней трети, частично в средней трети просвета трахеи определяется цилиндрический пластиковый стент, пристеночно вязкая слизь, на протяжении исследования во время кашля стент не смещается. Во время проведения исследования состояние пациентки было стабильным, удовлетворительным.
18.11.2016 г. в условиях кардиореанимации проведена лапаротомия по Пфанненштилю, кесарево сечение поперечным разрезом в нижнем маточном сегменте. Родилась живая доношенная девочка весом 3620 г, длиной 53 см, с оценкой по Апгар 8/8 баллов. Общее состояние ребенка при рождении оценено как удовлетворительное, кожные покровы розовые, в смазке, легкий акроцианоз, крик громкий, мышечный тонус хороший, тремора нет. Приложена к груди. Операция прошла типично, без осложнений. В ходе операции показатели гемодинамики, сатурации, данные ЭКГ пациентки были в пределах нормальных значений, дыхание самостоятельное.
За весь период наблюдения при обследовании пациентки в условиях женской консультации на сроке 27–28 недель, в стационаре до и после родоразрешения патологических изменений общеклинических и биохимических лабораторных показателей отмечено не было.
Послеоперационный период протекал без осложнений. Через сутки переведена из кардиореанимации для дальнейшего наблюдения в родильный дом. После перевода родильницы в роддом ребенок находился на грудном вскармливании. Выписана домой на 7-е сутки послеоперационного послеродового периода в удовлетворительном состоянии с ребенком, с рекомендациями.
Заключение
Таким образом, пациенткам с резекцией и эндопротезированием трахеи по поводу стеноза различной этиологии в анамнезе, комплексное обследование у оториноларинголога и акушера-гинеколога с целью определения рисков вынашивания беременности необходимо выполнять на этапе планирования беременности в связи с потенциальной опасностью некоторых методов исследования для эмбриона/плода. Сроки и способ родоразрешения могут зависеть не только от состояния беременной и плода, но и от вида эндопротеза, особенностей его функционирования. Своевременное обследование на этапе планирования беременности может повысить вероятность самостоятельных родов на доношенном сроке. Целесообразно коллегиальное ведение беременности, обсуждение выбора метода и сроков родоразрешения совместно акушером и оториноларингологом. Необходимо помнить, что беременные с резекцией и эндопротезированием трахеи входят в группу высокого риска по развитию инфекции нижних дыхательных путей, что требует своевременной и адекватной профилактики во время беременности и в послеродовом периоде.
