Абдоминальные боли у девочек-подростков – распространенное явление, часто служащее причиной госпитализации в стационар [1, 3, 11, 14, 15, 22, 31]. На боли в животе дети жалуются значительно чаще, чем взрослые [5, 13, 17]. Международная ассоциация по изучению боли дает следующее ее определение: боль – это неприятное ощущение и эмоциональное переживание, связанное с действительным или возможным повреждением тканей [25]. По данным N. Reim, только в 10% случаев удается установить органическую причину абдоминалгий [4, 31].
Тщательно собранный анамнез и полное физикальное обследование способствуют своевременной диагностике и лечению заболевания, вызвавшего абдоминальную боль. У девушек-подростков необходимо уточнять сведения о менструальной функции, наличии половой жизни, использовании средств контрацепции [3, 7, 8, 19, 20, 29]. Следует учитывать, что абдоминальная боль, имеющая органическую причину, в 70–80% случаев связана с хирургической патологией и лишь в 10–15% случаев – с патологией репродуктивной системы [2, 9, 12, 16, 23, 32]. При возникновении болей в нижней части живота у девочек и девушек для правильной диагностики возникшего состояния следует
учитывать основные положения доказательной медицины, с категорией доказательности А, относящиеся к данному симптомокомплексу [5, 11, 13]:
· боли в нижней части живота у девочек, девушек и женщин чаще связаны с патологией
кишечника, а не с гинекологическими заболеваниями;
· циклические боли, кровянистые выделения или выделения из половых путей с неприятным запахом обычно свидетельствуют о заболеваниях половой сферы;
· болевой синдром при гинекологических заболеваниях возникает чаще у девочек старшего
школьного возраста и связан с менструальной функцией, воспалительными процессами, пороками развития и новообразованиями половых органов.
Основными гинекологическими нозологическими формами у девочек и девушек, при которых основным симптомом являются боли в животе [6, 7, 19, 24, 26] являются следующие: апоплексия яичника; овуляторный синдром; опухоли и опухолевидные образования яичников, осложненное течение; воспалительные заболевания внутренних половых органов; перекрут неизмененных придатков матки; первичная дисменорея; внематочная беременность; угроза прерывания маточной беременности, аборт в ходу; некоторые формы врожденных аномалий развития половых органов; ранения сводов влагалища, проникающие ранения брюшной полости.
Частота встречаемости гинекологической патологии, которая сопровождается болями в животе,
по данным экстренной госпитализации в 2009 г. в Измайловскую детскую городскую клиническую больницу, представлена на рис. 1.
Рисунок 1. Частота гинекологической патологии, основным симптомом которой являются боль в животе.
По нашему мнению, всех девочек с абдоминальным синдромом должен осматривать гинеколог. Это способствует своевременным диагностике и лечению, а также сохранению и улучшению репродуктивного потенциала подрастающего поколения.
Обследование органов малого таза в обязательном порядке должно включать пальпацию живота, ректо-абдоминальное исследование, при подозрении на беременность у подростка необходимо провести тест на наличие в моче или крови β-субъединицы хорионического гонадотропина – маркера беременности. Обязательно проведение ультразвукового исследования (УЗИ) органов малого таза, что способствует значительно более точной диагностике заболеваний органов малого таза [7, 14, 15, 19, 22, 28, 29].
Таблица. Дифференциальная диагностика при абдоминальном синдроме у девочек и девушек.
Дифференциальный диагноз при остром абдоминальном синдроме у девочек и девушек необходимо проводить между хирургической патологией, патологией мочевыделительной системы и гинекологической патологией (см. таблицу).
Чаще всего приходится проводить дифференциальный диагноз между гинекологической
патологией и острым аппендицитом.
Абдоминальный синдром при апоплексии яичника
Апоплексия яичника – внезапно наступившее кровоизлияние в яичник, сопровождающееся нарушением целостности его ткани с возможным кровотечением в брюшную полость. Чаще происходит во 2-ой фазе менструального цикла. Синонимы: гематома яичника, кровотечение из яичника, разрыв кисты желтого тела, инфаркт яичника, разрыв яичника (№ 83.0, № 83.1 по МКБ-10). В 85% случаев происходит апоплексия правого яичника [8, 14, 15, 18, 19, 27, 30].
В зависимости от клинической картины различают следующие формы апоплексии яичника:
· анемическая, ведущий симптом – внутрибрюшное кровотечение;
· болевая, характерен выраженный болевой синдром, сопровождающийся тошнотой с возможным повышением температуры;
· смешанная, симптомы двух предыдущих форм выражены в равной степени.
К апоплексии яичника могут привести овуляция, выраженная васкуляризация желтого тела,
перенесенные воспалительные процессы, склеротические изменения сосудов и тканей яичника,
застойная гиперемия и варикозное расширение вен малого таза, эндокринные нарушения, болезни крови с нарушением ее свертывания, длительный прием антикоагулянтов, травма, физическое
напряжение, половой акт.
Клиническая картина характеризуется острой болью внизу живота, наблюдаются тошнота,
рвота, слабость, головокружение, холодный пот; обморочное состояние, температура тела остается
нормальной. При пальпации отмечают болезненность в нижних отделах живота, незначительное напряжение мышц в подвздошных областях, умеренно выраженные симптомы раздражения брюшины на стороне поражения, матка обычных размеров и консистенции, может пальпироваться увеличенный, болезненный яичник, выделения из половых путей светлые.
При выраженном внутрибрюшном кровотечении болевой синдром может сопровождаться
следующими признаками: бледностью кожных покровов и слизистых оболочек, тахикардией;
гипотонией. Перкуторно в брюшной полости определяется жидкость. Отмечается нависание
заднего и/или бокового сводов влагалища. При динамическом исследовании гемограммы вывляются признаки нарастающей анемии.
При УЗИ один из яичников увеличен в размерах, в одном из полюсов – зона пониженной
эхогенности, при анемической форме апоплексии яичника в брюшной полости определяется
свободная жидкость [10, 21]. Если при усугублении клинических симптомов, по данным УЗИ
наблюдается увеличение количества свободной жидкости в брюшной полости и полости малого
таза необходимо экстренное оперативное вмешательство [8, 16, 22].
Абдоминальный синдром у детей при опухолях и опухолевидных образованиях яичников
Классификация опухолей и опухолевидных образований яичников, наиболее часто встречающихся в детском возрасте:
· Опухолевидные процессы: параовариальные кисты; функциональные кисты яичников:
фолликулярная киста; киста желтого тела; эндометриоидные кисты яичников.
· Герминогенные опухоли яичников: тератомы (зрелые и незрелые); дисгерминомы.
· Истинные эпителиальные опухоли: серозные цистаденомы; муцинозные цистаденомы.
· Гонадобластомы.
· Опухоли стромы полового тяжа.
· Липидоклеточные опухоли.
Функциональныe неосложненные кисты яичников чаще всего сами регрессируют и не требуют оперативного лечения.
Параовариальные кисты представляют собой ретенционные образования, располагающиеся между листками широкой связки матки, развиваются из остатков мезонефральных протоков, обычно протекают бессимптомно, во избежание осложнений требуют удаления [7, 18, 23, 30].
Большое разнообразие опухолей обусловлено тем, что их источником могут являться все ткани яичников, а также имеющиеся недифференцированные эмбриональные элементы. При этом
опухоли могут быть как доброкачественными так и злокачественными. У детей в 90% случаев
образования являются доброкачественными [3, 7, 20, 26], но при этом не следует забывать об онкологической настороженности. Всем девочкам с подозрением на опухоли или опухолевидные
образования яичников показано обследование крови на онкомаркеры.
Важной особенностью опухолей яичников в детском возрасте является отсутствие специфической картины. Боли в животе возникают в связи с появлением осложнений в виде перекрута придатков матки, кровоизлияния в полость функциональной кисты, разрыва капсулы объемного образования, распространения опухолевого процесса за пределы яичника [16,
18, 22, 23].
При перекруте кист (№ 83.5 по МКБ-10) возникает острый болевой синдром, связанный
с нарушением трофики тканей, что требует срочного оперативного лечения. При этом чем раньше по времени будет проведена операция, тем больше вероятность сохранить репродуктивные
органы, пока в них не произошел некроз тканей [1, 6, 7, 14, 15, 19, 20, 22, 29].
Различают частичный перекрут (на 180°) и полный перекрут (на 360°, 720°). Причинами, которые
могут привести к перекруту кист яичников или придатков матки у детей могут быть более длинный связочный аппарат, чем у взрослых, особенности расположения яичников у детей (чем меньше ребенок, тем более высоко в брюшной полости расположены яичники), резкие движения тела, перемена положения тела, физические нагрузки, запоры, переедание.
Клиническая картина: внезапная интенсивная коликообразная боль в нижних отделах живота, напряжение передней брюшной стенки, положительные перитонеальные симптомы, тошнота,
рвота, небольшое повышение температуры тела, парез кишечника, задержка стула, бледность кожных покровов, холодный пот, тахикардия, пальпация болезненного образования в проекции придатков матки, при попытке смещения образования – резкая болезненность, лейкоцитарная реакция в первые часы заболевания не выражена.
Диагностические сложности возникают, если болевой синдром локализуется в левой подвздошной области. Речь идет о самой сложной для диагностики ситуации – перекруте нормальных левых придатков. На ранних этапах болевой синдром очень выражен, что связано с нарушением венозного оттока. Если прекращается артериальный кровоток, болевой синдром уменьшается. Это ошибочно принимают за улучшение состояния, что приводит к поздней диагностике этого состояния и ведет к потере нормального органа.
Эхографическая картина является неспецифичной, так как зависит от степени перекрута и наличия или отсутствия сопутствующей патологии яичника. На эхограммах, прежде всего, определяется увеличение яичника с выраженным изменением его внутреннего строения. В ряде случаев яичник может иметь вид комплексного образования с перегородками и эхопозитивной взвесью. Эффективным диагностическим методом оценки этого состояния является цветовая допплерография, позволяющая выявить отсутствие или наличие кровотока. Отсутствие кровотока является плохим прогностическим признаком, который свидетельствует об уже произошедшем некрозе [10, 21].
Абдоминальный синдром при воспалительных процессах органов малого таза
У девочек, не живущих половой жизнью, в допубертатном периоде воспаление придатков
матки является казуистическим явлением [1, 3, 18, 19, 20, 26]. В большинстве случаев воспаление
придатков носит вторичный характер, то есть происходит передача инфекции гематогенным
или лимфогенным путем от пораженного воспалительным процессом органа к маточным трубам и яичникам.
При наличии в анамнезе половой жизни, частой смене половых партнеров, инфицировании наружных половых путей (специфические и неспецифические кольпиты), инфекция может быть внесена в малый таз восходящим путем. Могут развиваться острые сальпингиты, сальпингоофариты, которые при отсутствии лечения и снижении иммунитета могут осложниться
тубоовариальными образованиями придатков матки (№ 70.0, №71.0, № 73.3 по МКБ-10) [9, 16,
20, 22, 31].
Классификация острых воспалительных заболеваний придатков матки:
· острый катаральный сальпингит;
· острый гнойный сальпингит;
· острый сальпингоофорит с формированием тубоовариальных образований;
· острый гнойный сальпингит и пельвиоперитонит.
Клиническая картина: боли внизу живота или тазовые боли в течение нескольких дней или
недель до поступления в стационар, генерализованная боль по всему животу при попадании гноя
в брюшную полость, иррадиация боли в правый верхний квадрант живота и поясницу, усиление
болевого синдрома при движении, озноб, потеря аппетита, общее недомогание, слабость, тошнота, рвота, понос, гнойные выделения из влагалища, лихорадка, температура тела 38,2–40,2 °С, выраженная тахикардия (несоответствие пульса температуре тела появляется при микроперфорации гнойника в брюшную полость), положительные симптомы раздражения брюшины особенно при попадании гноя в брюшную полость, усиление боли при смещении шейки матки, у девушек, живущих половой жизнью, матка нормальных размеров, но часто болезненна, пальпируемое опухолевидное образование с одной или обеих сторон от матки болезненное, с нечеткими контурами, неравномерной консистенции.
УЗИ у большинства больных воспалением придатков помогает поставить правильный диагноз.
Исключение составляет только хронический оофорит, лишенный специфических ультразвуковых признаков. При остром оофорите на эхограммах отмечается значительное увеличение яичников. При этом их форма и размеры могут быть изменены до такой степени, что создается впечатление появления опухоли. Дальнейшее развитие инфекционного процесса может привести к возникновению пиовара – гнойного расплавления яичника. Эхографическая картина такого образования может очень напоминать один из вариантов изображения кисты желтого тела [10]. Воспалительные изменения придатков имеют широкий спектр вариантов изображения – от правильной формы образований с четкими внутренними контурами до бесформенных, плохо очерчиваемых конгломератов [10, 21].
При УЗИ тубоовариальный абсцесс характеризуется наличием придаткового образования
сложной эхоструктуры с преобладанием кистозного компонента. При трансабдоминальной эхографии контуры абсцесса выглядят размытыми, нередко яичник четко не идентифицируется [21].
Дифференциальный диагноз следует проводить с аппендикулярным абсцессом, опухолями
яичников сложного строения и прервавшейся внематочной беременностью у сексуально активных подростков.
Абдоминальный синдром при внематочной беременности
Учитывая ранее начало половой жизни у подростков, считаем необходимым отразить в данной статье клинические и ультразвуковые признаки внематочной беременности. При поступлении
девушки в стационар с острой абдоминальной болью необходимо уточнить живет ли она половой жизнью, и при положительном ответе нельзя забывать о возможности эктопической беременности.
Эктопическая (внематочная) беременность – это беременность, при которой оплодотворенная
яйцеклетка развивается вне полости матки (О00, О00.0, О00.1, О00.2, О00.8, О00.9 по МКБ-10). [8,
16, 18, 19, 22].
Классификация форм внематочной беременности:
· трубная (ампулярная, интерстициальная, истмическая);
· яичниковая;
· брюшная;
· в рудиментарном роге матки;
· межсвязочная беременность;
· шеечная беременность;
· многоплодная беременность (беременность, развивающаяся в полости матки, и эктопическая беременность).
Клиническая картина: ведущий симптом – боли в нижних отделах живота, которые могут иррадиировать в задний проход, лопатку, ключицу, аменорея 6–8 нед, наличие субъективных признаков беременности, цианоз или бледность экзоцервикса, матка грушевидной формы, размягчена, величина матки меньше предполагаемого срока беременности, односторонний аднекстумор, боли при смещении шейки матки, мажущие кровянистые выделения, общие нарушения (ухудшение общего состояния, тошнота, жидкий стул, метеоризм).
Внематочная беременность характеризуется аномальной имплантацией плодного яйца
за пределами полости матки. В подавляющем большинстве случаев (95–98%) отмечается трубная беременность [8, 9, 13, 16, 18, 22]. Чаще всего плодное яйцо имплантируется в ампулярном отделе маточной трубы [18, 22].
Для диагностики внематочной беременности наиболее информативной является трансвагинальная эхография [10, 18, 21, 22]. Трансабдоминальное сканирование позволяет
исключить только маточную беременность ранних сроков и в отдельных случаях идентифицировать прогрессирующую трубную беременность или констатировать факт объемного придаткового образования, и/или свободной жидкости в позадиматочном пространстве. Поэтому практически все авторы указывают на существенные преимущества трансвагинальной эхографии в диагностике внематочной беременности [10, 16, 18, 19, 21, 22].
Несмотря на выраженный полиморфизм эхографической картины при внематочной беременности, следует выделить три основных варианта течения заболевания: прогрессирующая внематочная беременность, прервавшаяся (нарушенная) внематочная беременность, неразвивающаяся внематочная беременность [21].
Для прогрессирующей внематочной беременности характерны абсолютные эхографические
признаки, позволяющие практически в 100% случаев поставить правильный диагноз. К ним
относится выявление эктопически расположенного плодного яйца с живым эмбрионом [10, 21].
Ультразвуковые признаки прервавшейся внематочной беременности: умеренное увеличение размеров матки, гравидарная гиперплазия эндометрия, ложное плодное яйцо в полости матки, свободная жидкость в позадиматочном пространстве, придатковое образование. Диагностическая ценность каждого из этих признаков в отдельности невелика. Поэтому необходимо учитывать совокупность всех эхографических критериев [10, 21].
Высокая диагностическая информативность достигается при использовании цветного допплеровского картирования. Точность обнаружения внематочной беременности с помощью этого метода составляет 92% [18, 21].
Абдоминальный синдром при овуляторном синдроме
Овуляторный синдром – это болевые ощущения, возникающие у девушки в середине менструального цикла. Боль связана с выходом зрелой яйцеклетки из яичника [6, 7, 14, 15, 20, 23, 28].
Абдоминальный синдром при дисменорее
Дисменорея (альгодисменорея) характеризуется возникновением схваткообразной боли внизу живота во время менструации (№ 94.4, № 94.5, № 94.6 по МКБ -10) [3, 7, 14, 15, 18, 19, 20, 24].
Дисменорея разделяется на первичную (функциональную) и вторичную (обусловленную органическими заболеваниями). У молодых девушек дисменорея в большинстве случаев носит функциональный характер. Боль появляется в начале менструации и длится от 8 до 72 ч. По данным системного обзора за 1996 г., посвященного распространенности хронической боли внизу живота, в котором были обобщены данные об амбулаторных и стационарных больных, распространенность дисменореи колеблется от 45 до 95% [11].
Боли в животе при травмах половых органов
Абдоминальный болевой синдром при травме половых органов возникает при ранении сводов
с образованием забрюшинной гематомы, проникающем ранении брюшной полости, ранении
мочевого пузыря [7, 23]. Даже при минимальных повреждениях наружных половых органов с подозрением на ранение сводов влагалища необходимо проводить вагиноскопию, катетеризацию мочевого пузыря, осмотр прямой кишки и диагностическую лапароскопию, так как возможно ранение
сводов тонким острым предметом, не наносящим повреждений ткани вульвы [7, 27, 30].
Причины диагностических ошибок и ошибок в выборе тактики ведения и лечения
1. Недостаточно глубокие знания анатомии и физиологии репродуктивной системы.
2. Пренебрежение гинекологическим анамнезом. Своевременная диагностика апоплексий
яичника, осложненных функциональных кист во многом связана с определенным днем менструального цикла.
3. Не всегда проводится ректо-абдоминальное исследование после очистительной клизмы.
4. Отсутствие дооперационного УЗИ мониторинга органов малого таза.
5. Отсутствие ревизии органов малого таза при аппендэктомии.
6. Неправильная оценка интраоперационной ситуации.
7. Неадекватный объем оперативного лечения.
8. Отсутствие онкологической настороженности при выявлении опухолей и опухолевидных образований яичников.
