За последние десять лет, по данным различных авторов, доля опухолей и опухолевидных образований яичников в структуре всех новообразований половых органов возросла с 11 до 19–25% [1–3]. Среди них значительную долю (до 70%) составляют так называемые опухолевидные образования яичников (ООЯ): фолликулярные кисты, кисты желтого тела, параовариальные кисты, эндометриоидные кисты. Сохраняющаяся высокая частота органо-уносящих оперативных вмешательств среди женщин активного репродуктивного возраста в ургентной гинекологической практике (перекрут и разрыв кист), выдвигает эту проблему в число актуальных.
Целью данного исследования явилась разработка протоколов органосохраняющего лечения среди пациенток с ургентными осложнениями ООЯ.
Материал и методы исследования
За период 2002–2010 гг. из отделения неотложной гинекологии РНЦЭМП были выписаны 9984 женщины. Из этого числа 1684 (16,9%) были госпитализированы в связи с различными неотложными состояниями, связанными с ООЯ. Диагноз был верифицирован гистологически. В настоящее исследование не включили пациенток, находящихся в перименопаузальном периоде, с сочетанной патологией внутренних гениталий, а также с параовариальными кистами (малое число наблюдений). Возраст больных колебался от 15 до 42 лет (средний возраст 22,1±0,7 года). Был проведен ретроспективный статистический анализ данных больных ООЯ с использованием вычислительных программ Microsoft Office Access и Microsoft Office Excel.
Результаты исследования
В таблице показаны структура неотложных состояний и характер оказанной неотложной помощи. Как видно, большинство (1451, 86,2%) ООЯ было представлено ретенционными кистами яичников. Разрыв эндометриоидных кист имел место в 16 раз чаще их перекрута, в то время как частота разрыва ретенционных кист превосходила показатель перекрута только в 1,6 раза. Очевидно, это связано с массивным спайкообразованием, сопровождающим эндометриоидную болезнь. Как видно из таблицы, суммарное число разрывов и перекрутов эндометриоидных кист у пациенток с эндометриоидными образованиями составило 119 (51,1%). Остальные 114 (48,9%) женщин поступали в отделение с картиной острого болевого синдрома в нижних отделах живота в перименструальный период, что расценивалось нами, как состояние угрозы разрыва эндометриоидной кисты.
Кровоизлияние в полость кисты (без разрыва) мы регистрировали только при ретенционных образованиях (см. таблицу). Верифицировать формирование свежей гематомы в эндометриоидных кистах (во время операции и при трансвагинальной пункции образований) нам не удалось. Традиционное чревосечение при эндометриоидных кистах проводилось в 5 раз чаще, чем при
ретенционных (см. таблицу). Это также было связано с массивным спаечным процессом, кровотечением из стенки поврежденного яичника. Частота перехода с лапароскопии на чревосечение составила 45,0%; лапароскопическим путем операция завершилась только у 13,3% пациенток (см. таблицу).
Таблица. Неотложные состояния ООЯ, характер неотложной помощи.
Трансвагинальная пункционная склеротерапия 96° этанолом (в объеме 5,0–10,0 мл) была успешно проведена 20% пациенток (из числа всех больных с ООЯ), но чаще проводилась женщинам с эндометриоидными кистами (см. таблицу). У 174 пациенток с перекрутом фолликулярных кист и кист желтого тела также использовалась трансвагинальная пункционная склеротерапия.
Данный диагноз устанавливался на основании типичной клинической картины, идентичной той,
что наблюдалась у пациенток с верифицированным перекрутом, а также на основании наличия геморрагического содержимого кисты. Болевой синдром после указанного вида малоинвазивного лечения исчез у 151 (30,1%) пациентки из 502 с перекрутом ретенционных кист, что также позволило избежать хирургического вмешательства (см. таблицу). Вместе с тем у 23 женщин эта манипуляция не дала клинического результата, что потребовало неотложной лапароскопии, во время которой оказалось возможным проведение деторсии кисты с резекцией ее капсулы. Все 23 эпизода завершились выздоровлением пациенток.
Помимо этого в группе пациенток с перекрутом ретенционных кист у 101 женщины выполнена лапароскопия, во время которой также была произведения деторсия кисты с последующей ее энуклеацией и сохранением яичника. Осложнений после операции также не было. Однако в группе пациенток с перекрутом ретенционных кист был констатирован весьма высокий показатель (45,0%) гомолатерального удаления пораженных придатков (у 226 из 502), что связано с поздним поступлением больных, перекрутом более чем на 360° и развитием на этом фоне необратимых изменений в яичнике и маточных трубах.
Пункция и эвакуация содержимого яичникового образования оказалась успешной у половины
(50,4%) женщин с разрывом ретенционных образований (см. таблицу). К хирургическому вмешательству (лапароскопии, мини-лапаротомии, традиционному чревосечению) прибегали только
при очевидном продолжающемся кровотечении, которое верифицировали с помощью ультразвукового исследования.
Кровоизлияние в полость кисты отмечено у 130 женщин с ретенционными кистами. У большинства из них (77,7%) достаточным вмешательством оказалась трансвагинальная пункционная склеротерапия; у 15,4% женщин потребовалась лишь прицельная пункция образования, удаление крови и мелких сгустков с последующей коррекцией функции яичников (см. таблицу). Лапароскопическая резекция кисты с сохранением яичника проведена только у 7,0% пациенток.
Таким образом, из общего числа пациенток с ретенционными кистами (1451) у 540 (37,2%) была произведена резекция яичников, у 226 (15,6%) – удаление придатков, у остальных 685 (47,2%)
больных хирургический метод не использовался.
Из числа пациенток с разрывом эндометриоидных кист у 80 (71,4%) проведена резекция кисты, у 32 (28,6%) – удаление придатков. Вместе с тем при остром болевом синдроме на фоне эндометриоидной кисты трансвагинальная пункционная склеротерапия образования была успешно использована у 84 (73,3%) женщин (см. таблицу). Удаление придатков из-за их обширной деструкции проведено 21 (9,0%) женщине (включая 7 с перекрутом эндометриоидной кисты) из 233, при этом у 6 (старшего возраста) произведена двухсторонняя аднексэктомия.
В результате из общего числа ургентных больных ООЯ у 769 (45,7%) удалось избежать хирургического вмешательства (см. таблицу).
Обсуждение
В последнее десятилетие широко обсуждались новации в вопросах стратегии и тактики ведения ООЯ [1–6]. Вместе с тем ургентные состояния, связанные с ООЯ, освещались реже. Если интервенционная эхография и лапароскопия завоевали прочные позиции в плановой гинекологической практике и позволяют добиваться хороших результатов, сводя к минимуму частоту удаления придатков матки, то при неотложных состояниях вопросы самопроизвольной деторсии перекрученных ретенционных кист после трансвагинальной пункции, а также лапароскопической деторсии с резекцией кисты остаются дискуссионными.
Проведенныеисследованияпозволиливыявить основную структуру неотложных состояний, связанных с ООЯ, включавшую в себя: разрыв, перекрут кист и кровоизлияние в полость кисты. С учетом возраста и паритета больных наша стратегия неотложной помощи базировалась на современных представлениях о природе ООЯ и стремлении повысить показатель органосохраняющих операций, минимизировать хирургическую травму. Результаты нашего исследования демонстрируют, что почти у трети больных, у
которых неотложные состояния связаны с ретенционными кистами (1451 женщина), ургентная помощь может быть ограничена «консервативной» терапией (пункционный метод), а при разрыве ретенционных кист (819 пациенток) эта возможность имеет место в половине (50,4%) случаев. Наш опыт показывает, что при разрыве ретенционных кист яичников протокол курации в самом начале должен предусматривать ультразвуковое исследование и пункцию позадиматочного пространства с макроскопической оценкой пунктата, установление объема кровопотери и не менее важной детали – наличия или отсутствия продолжающегося кровотечения. В случае небольшой кровопотери (до 150,0–200,0 мл), стабильной гемодинамики и отсутствии признаков продолжающегося кровотечения, выявляемого на фоне перманентного клинического наблюдения и ультразвукового исследования, на наш взгляд, возможно «консервативное» ведение.
Наиболее травматичное традиционное хирургическое вмешательство чаще всего использовали при эндометриоидных кистах, при которых также высок показатель удаления придатков (28,6%). Это было связано с частой конверсией лапароскопии из-за риска ятрогенных осложнений вследствие массивного спаечного процесса, предполагаемой нежелательной обширной зоной коагуляции в области яичников.
Весьма позитивным моментом, на наш взгляд, является подтверждение значимости успешно проведенной лапароскопической деторсии ретенционных кист (с последующей энуклеацией), что позволяет сократить показатель сальпингооварэктомии до 45,0% в группе с перекрутом ретенционных кист. Пункционный метод мы использовали только в тех случаях, когда давность предполагаемых начальных проявлений перекрута (боль в нижних отделах живота) не превышала 4 часов. Этот усредненный критерий был установлен эмпирически, при наблюдении за характером макроскопических изменений придатков после перекрута их ножки и обратимостью после лапароскопической деторсии. Вместе с тем было замечено, что на жизнеспособность тканей придатков матки помимо давности перекрута существенно влияла его степень. При перекруте не более 180° (чаще наблюдалось в нашем исследовании) деторсия и резекция кисты даже при более чем 4-часовой давности перекрута в подавляющем большинстве случаев не позволяла ожидать необратимых изменений в придатках. По очевидным причинам (отсутствие верифицирующих факторов) мы не можем уверенно утверждать об имевшем место перекруте кисты в случаях, когда эпизод завершался благоприятно после селективной пункции. Косвенным подтверждением возможности такой интерпретации клиники заболевания являются эпизоды лапароскопической верификации среди
23 женщин с неудовлетворительными результатами после селективной пункции кисты.
Таким образом, проведенные исследования позволяют с оптимизмом рассматривать их основные результаты, а также формулировать протоколы обследования и лечения, ориентированные на минимизацию хирургического травматизма и повышение показателя сохранения придатков матки женщин репродуктивного возраста с ургентными осложнениями ООЯ.
