Изжога является вторым по частоте после тошноты гастроэнтерологическим симптомом у беременных, ее распространенность оценивается в 30–80% [1].
По данным некоторых авторов, до 99% женщин испытывают изжогу к 38-й неделе беременности, при этом 25% отмечают симптомы ежедневно [2]. Выраженность изжоги может колебаться от легкой, приносящей небольшой дискомфорт, до тяжелой, с эпизодами тошноты и рвоты, существенно нарушающей качество жизни.
В нескольких эпидемиологических исследованиях была сделана попытка определения факторов риска, ассоциированных с возникновением изжоги во время беременности, однако полученные данные отчасти противоречивы. В крупном исследовании, включавшем 607 пациенток на разных сроках беременности, была показана связь появления симптомов гастроэзофагеального рефлюкса (ГЭР) с гестационным сроком, паритетом и существованием симптомов до беременности, в то время как величина индекса массы тела, прибавка в весе и раса не оказывали влияния [1]. В более поздних исследованиях не было обнаружено ассоциации симптомов ГЭР с паритетом, возрастом и прибавкой массы тела, при этом была отмечена связь с рационом питания, острая пища провоцировала возникновение патологического ГЭР, в то время как овощи обладали протективным эффектом [3, 4]. В то же время в исследовании отечественных авторов была отмечена связь с избыточной массой тела и ожирением, курением, существованием симптома до беременности и с семейным анамнезом гастроэзофагеальной рефлюксной болезни [5].
Точные причины возникновения ГЭР и, как следствие, изжоги во время беременности до сих пор уточняются. Наиболее вероятно действие нескольких основных факторов: снижение тонуса нижнего пищеводного сфинктера (НПС), механические факторы (повышение уровня внутрибрюшного давления увеличенной маткой) и отсроченный транзит пищи по желудочно-кишечному тракту [6]. Со второго триместра происходит снижение тонуса НПС, обусловленное действием половых гормонов, в первую очередь прогестерона и эстрогенов, которое достигает наименьшего значения к 36-й недели беременности и возвращается к первоначальному показателю через 1–4 недели после родов. В небольшом исследовании при манометрии пищевода было выявлено, что у беременных перистальтическая волна пищевода меньше по амплитуде и скорости, чем у небеременных женщин, в свою очередь, замедленная моторика желудочно-кишечного тракта может приводить к уменьшению клиренса пищевода и предрасполагать к возникновению ГЭР.
У части пациенток изжога во время беременности является одним из проявлений гастроэзофагеальной рефлюксной болезни, существовавшей до или манифестирующей во время беременности. В основе патогенеза данного заболевания лежит патологический рефлюкс содержимого желудка, чаще кислого, в пищевод. Развитию ГЭР способствует градиент давления, направленный из желудка в пищевод. В норме данному градиенту противостоит антирефлюксный барьер, представленный тонусом НПС и внесфинктерными дополнительными анатомическими образованиями: ножками диафрагмы, острым углом Гиса, круговыми мышечными волокнами кардиального отдела желудка и розеткой кардии. Несостоятельность НПС связывают со снижением давления покоя (в норме оно составляет 20,8±3 мм рт. ст.), увеличением частоты и длительности эпизодов спонтанных расслаблений. Тонус НПС может снижаться под воздействием пищи, лекарственных препаратов, табакокурения и других факторов. Часто причиной рефлюкса служит наличие у пациента хиатальной грыжи. Способствует этому целый ряд причин: исчезновение острого угла Гиса и снижение давления НПС вследствие дистопии его в грудную полость, нарушение запирательного механизма диафрагмальных ножек в отношении кардии. Из-за снижения перистальтики пищевода менее эффективным становится и эзофагальный клиренс.
Изжога чаще всего наблюдается после приема пищи, что ранее объяснялось стимуляцией образования соляной кислоты, однако пища обладает буферными свойствами, под ее воздействием происходит увеличение pH содержимого желудка более 2,5. В 2000-х гг. в нескольких исследованиях было показано, что после приема пищи на поверхности содержимого желудка образуется слой небуферизованной соляной кислоты с pH равной 1,6, этот феномен был назван «кислотным карманом» [7]. Его формирование происходит в том числе и у здоровых людей, источником рефлюкса он становится при определенном положении относительно пищеводно-желудочного перехода.
Для правильной постановки диагноза и лечения необходима одинаковая трактовка симптомов пациенткой и врачом. Научным обществом гастроэнтерологов России в 2007 г. было предложено национальное определение изжоги. Изжога – это чувство жжения за грудиной и/или «под ложечкой», распространяющееся снизу вверх, индивидуально возникающее в положении сидя, стоя, лежа или при наклонах туловища вперед, иногда сопровождающееся ощущением кислоты и/или горечи в глотке и во рту, нередко связанное с чувством переполнения в эпигастрии, возникающее натощак или после употребления какого-либо вида твердых или жидких пищевых продуктов, алкогольных или неалкогольных напитков или акта табакокурения [8].
Лечение изжоги во время беременности представляет собой непростую задачу, так как потенциальная тератогенность многих лекарственных препаратов до сих пор не ясна. В настоящее время рекомендован ступенчатый алгоритм терапевтических мероприятий во время беременности. В первую очередь рекомендуют изменение образа жизни и питания, которых в большинстве случаев оказывается достаточно. Систематический обзор 16 рандомизированных исследований показал, что к уменьшению выраженности симптомов ГЭР в общей популяции или улучшению показателей pH-метрии приводит только снижение индекса массы тела и приподнятый головной конец кровати [9]. В настоящее время диетические рекомендации по исключению из рациона жирной и острой пищи, кофе, шоколада, газированных напитков рутинно не используются абсолютно у всех пациентов. Как правило, рекомендуется ограничить употребление продуктов, индивидуально провоцирующих возникновение изжоги.
При неэффективности данных рекомендаций прибегают к медикаментозной терапии, которая при беременности основывается на профиле безопасности для матери и плода [10]. В данном случае естественным шагом будет назначение препаратов, оказывающих минимальный системный эффект, а также обладающих быстрым развитием терапевтического действия. Таким требованиям отвечают антациды и альгинаты. Антациды, содержащие кальций, магний и алюминий, признаны безопасными препаратами во время беременности, хотя доступно малое количество рандомизированных исследований по их применению [11, 12]. Необходимо учитывать, что возможна резорбция до 30% принятой дозы невсасывающихся антацидов, что может оказывать системное действие при их длительном применении и у пациентов с нарушением функции почек. Кроме того, длительное применение алюминий- и кальцийсодержащих антацидов может приводить к развитию запоров.
В последнее время все большую популярность среди пациентов и врачей набирают препараты альгиновой кислоты. Альгинаты являются натуральными полисахаридными полимерами, получаемыми из бурых водорослей, и могут быть отнесены к пищевым волокнам. Их способность образовывать вязкие растворы и гели вкупе с безопасностью привели к широкому применению альгинатов в пищевой, косметической и фармакологической промышленности на протяжении 100 лет. Под воздействием кислого содержимого желудка альгинаты и альгиновая кислота образуют вязкий гель. В опытах in vitro скорость образования геля составляет секунды, in vivo – минуты. Так же in vitro было показано, что добавление кальция увеличивает прочность геля, а алюминия – уменьшает.
В состав лекарственных препаратов гевискон, гевискон форте и гевискон форте при беременности входят натрия альгинат, натрия или калия гидрокарбонат, а также кальция карбонат. При взаимодействии гидрокарбоната с соляной кислотой образуется углекислый газ, пузырьки которого захватываются гелем, обеспечивают его плавучесть и позволяют держаться на поверхности содержимого желудка, как плот на воде. Способность комбинации альгинат/бикарбонат формировать своеобразный «плот» в желудке привела к первоначальному применению гевискона в радиологии в качестве контрастного вещества. Но скоро было замечено, что его использование способно уменьшать симптомы ГЭР. В исследованиях последних лет была показана способность этой комбинации эффективно нейтрализовать «кислотный карман» и блокировать его перемещение в проксимальном направлении от пищеводно-желудочного перехода [11, 12], в том числе в сравнении с применением стандартных доз антацида [13].
В исследованиях была подтверждена быстрота наступления эффекта – облегчение симптомов было отмечено в течение 3 минут от момента приема препарата, также важным аспектом является продолжительность действия, поскольку альгинатный «плот» может оставаться в желудке до 4 часов при условии приема препарата через 30 минут после еды. Кроме того, в общей популяции была показана сопоставимая эффективность симптоматического лечения изжоги у пациентов с неэрозивной гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью при приеме гевискона и омепразола [14], а также большая эффективность применения альгинатов по сравнению с применением прокинетиков у пациентов с нетяжелыми симптомами [15].
Гевискон – один из немногих препаратов, который изучался в проспективных исследованиях у беременных, продемонстрировавших высокий уровень его эффективности и безопасности (суммарно более 500 пациенток). В открытом исследовании M. Uzan и соавт. у 50 женщин во втором и третьем триместре беременности исследовали эффективность применения гевискона при таких симптомах как изжога, регургитация, загрудинная боль, диспепсия и жжение в эпигастрии [16]. Препарат назначался в дозе, равной двум столовым ложкам, четыре раза в день после еды и на ночь. При этом обеспечивалось уменьшение частоты, интенсивности и продолжительности симптомов через 1 месяц применения.
В итальянском исследовании, проведенном De Bellis и соавт. оценивалось применение гевискона форте у 18 женщин во втором и третьем триместре беременности [17]. Контроль над симптомами поддерживался у всех пациенток на протяжении всего срока лечения. Лекарственный препарат хорошо переносился, не было отмечено гипернатриемии или других побочных эффектов.
G.D. Lang и A. Dougall в исследовании с участием 157 беременных женщин сравнили действие комбинированной суспензии, содержащей альгинат и антацид, и обычного антацида, содержащего магния трисиликат, для купирования диспепсии [18]. Двухнедельные курсы обоих препаратов были признаны эффективными.
Lindow и соавт. провели исследование по оценке эффективности и безопасности препарата гевискон форте для купирования изжоги и регургитации у беременных женщин (n=146) [19]. Пациентки принимали препарат по 10 мл в режиме «по требованию», оценка эффективности лечения проводилась по пятиступенчатой шкале. Через четыре недели лечения 88% врачей и 90% женщин оценили эффективность препарата как «хорошо» и «очень хорошо», большинство пациенток отметили облегчение симптомов через 10 минут после применения препарата.
Высокий уровень эффективности и безопасности препарата гевискон форте был показан в многоцентровом проспективном исследовании V. Strugala и соавт., включавшем 144 беременных. Препарат применялся в дозе 10–20 мл, максимально до 80 мл в сутки на протяжении четырех недель, как по оценке врачей, так и по оценке женщин, эффективность и переносимость препарата в сумме была более 90%. Большинство пациенток (67%) указали, что эффект наступал в течение 10 минут после приема и почти все (91%) – в течение 20 минут. Кроме того, при длительной терапии гевисконом было отмечено уменьшение частоты симптомов, через 4 недели терапии распространенность выраженной изжоги в ночное время снизилась с 51 до 32%. Аналогичные результаты были показаны и для дневных симптомов, 32% женщин имели серьезные жалобы до лечения и только 22% после четырех недель терапии. Важным результатом исследования было обнаруженное отсутствие влияния на уровень натрия сыворотки крови при длительном применении [20].
Оценка эффективности данного препарата проводилась и в российских исследованиях. Так, в исследовании, включавшем 110 беременных женщин, изжога была выявлена у 56,4% [5]. При возникновении изжоги пациентки принимали гевискон форте в разовой дозе 10 мл в режиме «по требованию» в течение четырех недель. К окончанию срока проведения исследования была достоверна снижена общая частота и выраженность изжоги, а также произошло полное купирование еженедельной, ежедневной и ночной изжоги.
Таким образом, гевискон форте при беременности является современным, обладающим высоким профилем эффективности и безопасности препаратом. Благодаря антирефлюксному механизму действия, способности нейтрализовывать «кислотный карман» применение его патогенентически обосновано при постпрандиальной изжоге и ночных симптомах ГЭР. Преимуществом гевискона форте при беременности является физический механизм действия и отсутствие системного эффекта, что позволяет использовать его у наиболее уязвимых категорий пациентов – беременных и кормящих грудью женщин.
