Переношенная беременность: Определение понятия. Частота. Эпидемиология
Своевременное начало родов является наиболее важным фактором, определяющим перинатальный исход. У большинства женщин родовая деятельность развивается в доношенном сроке беременности [1]. Всемирная организация здравоохранения своевременными считает роды в сроке от 37 недель до 41 недели 6 дней [2], от первого дня последней менструации.
По рекомендациям Международной ассоциации акушеров-гинекологов (FIGO) и американского общества акушеров и гинекологов (ACOG) беременность сроком 42 недели и более определяется как переношенная. В отечественном акушерстве переношенной считают беременность продолжительностью более 287 дней, которая заканчивается рождением ребенка с признаками биологической перезрелости. В остальных наблюдениях говорят о пролонгированной беременности, которая продолжается более 287 дней, не сопровождается страданием плода и заканчивается рождением здорового ребенка, без признаков перезрелости, и рассматривается как физиологическое состояние, направленное на окончательное созревание плода [3].
Специалисты из Королевского общества акушеров-гинекологов считают, что главным в постановке диагноза пролонгированной беременности является не характеристика состояния новорожденного, а достижение срока беременности 41 неделя [4]. Роды при такой беременности называют запоздалыми, а родившийся ребенок в большинстве случаев имеет признаки «перезрелости». Понятие «переношенность» и «перезрелость» часто путают, так как «переношенность» – понятие календарное, а «перезрелость» – понятие, применяемое для оценки физического статуса плода и новорожденного. Когда срок беременности составляет более 42 недель, и признаков перенашивания не обнаруживают, можно думать о пролонгированной беременности [1]. При этом известно, что плод может родиться с признаками перезрелости при сроке беременности менее 294 дней.
Упоминание о переношенной беременности встречается в древних медицинских трактатах. В 399 г. до н.э. древнегреческий философ Аристотель пишет о продолжительности беременности: «Беременность у человека может быть продолжительностью 7, 8 или 9 месяцев (лунных), в то время как у некоторых женщин беременность продолжается 11 месяцев» [5]. Самым известным историческим наблюдением характеризующим осложнение переношенной беременности, являются роды у принцессы Шарлотты Августы Уэльской в 1817 году. В сроке 43 недели беременности у нее отошли воды, и вскоре началась спонтанная родовая деятельность. В процессе родов отмечалась слабость родовой деятельности, длительность 1-го периода родов составила более 50 часов. Околоплодные воды приобрели мекониальное окрашивание. После 24-часового второго периода родов и пяти часов потужной деятельности она родила мертвого мальчика. Ребенок был мертв уже за несколько часов до рождения. Послеродовый период осложнился плотным прикреплением плаценты, послеродовым кровотечением и атонией матки. Принцесса Шарлотта умерла примерно через 6 часов после родов. Три месяца спустя акушер, принимавший у нее роды, доктор Крофт, покончил жизнь самоубийством, не выдержав бремя ответственности за смерть британского наследника престола. С тех пор этот случай носит название «Тройная акушерская трагедия» [6].
Научный подход к проблеме перенашивания беременности сформировался в 1902 г., когда впервые шотландский акушер John Williams Ballantyne, a затем немецкий акушер Hans Runge описали признаки переношенности (перезрелости) у новорожденного; впоследствии этот синдром получил название синдрома Беллентайна–Рунге. Позже степени выраженности переношенности у новорожденного и дисфункцию плаценты описал американский педиатр S.Н. Clifford.
Частота переношенной беременности в странах Европы и Америки варьирует от 0,4% (Австрия, Бельгия) до 5,5–7,0% (Дания, Швеция) [7, 8]. В Российской Федерации этот показатель колеблется в диапазоне 1,4–16,0% [9].
Точное определение срока родов имеет решающее значение для диагностики переношенной беременности, так как часто встречаются ошибки в установлении предполагаемой даты родов. Ультразвуковая диагностика на ранних сроках беременности для определения предполагаемой даты родов снижает риск ошибок в диагностике перенашивания [10] с 12 до 3% [11]. Важно отметить, что во многих странах беременные женщины не имеют возможности произвести ультразвуковое исследование и точно не знают предполагаемый срок беременности и дату родов. Таким образом, реальная частота переношенной беременности может быть выше, чем официально зарегистрированные данные.
Изучение данного вопроса актуально в связи с высокими рисками развития осложнений как со стороны матери, так и со стороны плода. По сравнению с 39 неделями беременности увеличивается частота затянувшихся родов, оперативных родоразрешений, родовых травм, послеродовых кровотечений и инфекционно-воспалительных осложнений (р<0,05) [12].
Также с прогрессированием срока беременности растет частота осложнений у плода и новорожденного. Так, частота макросомии плода увеличивается более чем в 9 раз с 37 до 41 недели беременности, мекониальное окрашивание околоплодных вод – в 4,5 раза, синдром аспирации мекония – в 3,8 раза (р<0,0001) [13].
Причины переношенной беременности
Основными путями решения проблемы перенашивания беременности являются изучение причин и механизмов развития данного состояния, что позволит предупредить и минимизировать риск развития осложнений. Учитывая отсутствие четкого понимания механизмов развития родовой деятельности в доношенном сроке беременности, остаются неясными и причины, приводящие к перенашиванию беременности. В связи с этим этиология и патогенез переношенной беременности до настоящего времени остаются малоизученными, и известны лишь общие факторы риска, приводящие к развитию данной патологии. Многочисленные исследования показывают, что важную роль в развитии переношенной беременности занимают генетические факторы, которые, как было выявлено, оказывают влияние не только на массу тела новорожденного и рост при рождении, но и на продолжительность гестации [14]. Установлено, что от 23 до 30% переношенных беременностей обусловлены генетическими факторами материнского происхождения [15].
Женщины, родившиеся после 41 недели беременности, чаще сами рожают детей в сроке 41 неделя беременности и более [16]. В случае завершения первой беременности запоздалыми родами частота окончания последующей беременности в переношенном сроке составляет 11,3 против 6,3%, если первая беременность завершилась в доношенном сроке (OR 1,88; 95% CI 1,79–1,97). При этом у чернокожих женщин это показатель составляет 9,6 и 6,9% после запоздалых и срочных родов соответственно; у белых женщин – 11,5 и 6,2% соответственно [17]. Однако риск рецидива может снижаться с 19,9 до 15,4%, когда первый и второй ребенок родились от разных отцов [18], что говорит о роли генов отца, которые также могут влиять на продолжительность беременности [18, 19]. Интересно, что если отец ребенка относится к азиатской расе, то вероятность рождения ребенка после 41 недели беременности снижается [20]. Гены родителей также могут проявляться посредством механизмов импринтинга.
Имеются данные о роли наследственности в формировании переношенной беременности. Переношенная беременность во втором поколении встречается чаще, когда оба родителя были рождены в сроке переношенной беременности, в отличие от того, когда один из родителей рожден позже срока. При этом материнские факторы, в отличие от отцовских, оказывают более сильное воздействие на развитие данного состояния (р=0,001) [19]. Приведенные данные указывают, что материнские гены могут влиять на срок беременности и вносить свой вклад в геном плода, в то время как отцовские гены оказывают свое влияние только через плод.
В поддержку генетической теории необходимо добавить, что продолжительность беременности может быть обусловлена наследственной предрасположенностью, обусловленной полиморфизмом в генах. Так, у женщин родивших своевременно, чаще встречается замена нуклеотидов G>A в позиции -308 промотора гена фактора некроза опухоли (ФНО)-α, в то время как женщины с переношенной беременностью, в подавляющем большинстве наблюдений (95,8%) гомозиготны по аллели G. Кроме того, шансы перенашивания беременности возрастали в 7,2 раза при наличии в генотипе обследуемых женщин сочетания полиморфной аллели С гена интерлейкина-6 и генотипа G/G гена ФНО-α [21].
Существует мнение об эпигенетических изменениях у плода во время беременности, которые могут повлиять на ее продолжительность. Однако на данный момент нет исследований, которые бы проанализировали потенциальные эпигенетические изменения, связанные с переношенной беременностью [22].
Как уже было отмечено ранее, продолжительность беременности может варьировать в зависимости от расовой принадлежности [23]. Известно, что средняя продолжительность беременности у чернокожего населения и азиатов на 5 дней короче, чем в белой популяции [24]; в связи с этим осложнения, связанные с переношенной беременностью, могут возникнуть на меньшем сроке гестации [25]. При этом частота рождения второго ребенка в переношенном сроке после рождения первого ребенка в переношенном сроке у женщин белой расы составляет 11,5 против 9,6% у женщин черной расы [17].
Вторым наиболее распространенным фактором в развитии данного состояния исследователи считают избыточную массу тела. Предполагается, что повышение индекса массы тела влияет на продолжительность беременности и сроки родов. Так женщины с ожирением имеют повышенный риск развития переношенной беременности [26, 27, 28], в то время как низкий индекс массы тела предрасполагает к преждевременным родам [29, 30]. Olesen и соавт. выявили, что женщины, индекс массы тела которых до беременности составил 25 кг/м2 и более, имели повышенный риск развития переношенной беременности, при индексе массы тела 30–34 кг/м2 риск увеличивался на 37%, а при 35 кг/м2 и более – на 50%, OR 1,52 (95% CI 1,28–1,82) [31]. Учитывая, что жировая ткань является гормонально активной [32], женщины с ожирением могут иметь измененный метаболический статус. При этом изменяющийся уровень циркулирующих гормонов, которые, как полагают, участвуют в развитии спонтанной родовой деятельности, может изменяться у женщин с ожирением и играть роль в перенашивании беременности. Так выявлено, что уровни кортизола и гормонов гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковой системы снижены у беременных с ожирением [33].
Во всем мире параллельно увеличению частоты переношенной беременности происходит стремительный рост ожирения среди женщин детородного возраста. В 2010 году 31,9% американок в возрасте от 20 до 39 лет попадали под определение ожирение [34]. Вполне возможно, что ожирение может являться одним из главных современных факторов, предрасполагающих к перенашиванию беременности.
Гендерные различия плодов также могут играть определенную роль, так как плод мужского пола значительно чаще предрасположен к перенашиванию. Процент беременностей, достигших срока ≥41 недель беременности, составляет 26,5% для плодов мужского пола и 22,5% для плодов женского пола (р<0,000001), а в сроке ≥42 недель – 7,6 и 5,5% соответственно (р<0,000001). В сроке 43 недели беременности этот показатель продолжает расти до такой степени, что на каждых 3 рожденных мальчиков приходится 2 девочки [35].
Частота переношенной беременности может увеличиваться и после длительного интергравидарного интервала [36] и наблюдается чаще у первородящих в сравнении с повторнородящими женщинами.
Экология, профессиональные вредности и образ жизни также влияют на продолжительность беременности. После аварии на Чернобыльской АЭС было зарегистрировано увеличение частоты переношенной беременности на Украине и в Республике Беларусь [37].
Эмпирические данные свидетельствуют о том, что материнская реакция на стресс на раннем сроке беременности может быть связана с самопроизвольным абортом и преждевременными родами, при этом не проводились работы по изучению взаимосвязи воздействия стресса на развитие переношенной беременности. Исследование Margerison-Zilko и соавт. [38], включившее анализ более чем 3,6 млн родов различных слоев населения за 8-летний период, подтвердило теорию, согласно которой воздействие экологического стресса в конце беременности связано с повышенным риском ее перенашивания. Так, у беременных женщин, испытавших сильный стресс из-за событий сентября 2001 года в США и находившихся при этом в сроках 33–36 недель беременности, частота переношенной беременности была выше, чем статистически ожидалось для всех расовых и этнических групп.
Имеются данные об увеличении частоты переношенной беременности с увеличением возраста беременной. Частота перенашивания выше среди женщин с более высоким уровнем образования по сравнению с низким.
Женщины, являющиеся заядлыми курильщиками, имеют более низкую частоту перенашивания по сравнению с некурящими [39], так как курение ассоциируется с преждевременными родами, но механизмы их развития остаются мало изученными [40].
Нормально протекающая беременность считается состоянием повышенного оксидативного стресса в связи с высокой метаболической активностью митохондрий плаценты. Изменения оксидативного стресса при беременности связаны с ее осложнениями, например, такими как преэклампсия [41]. Появились работы о роли оксидативного стресса в развитии перенашивания беременности. Имеющиеся данные демонстрируют, что антиоксидантный статус увеличивается с прогрессированием срока беременности [42, 43]. Данные исследований показывают, что ожирение является одним из ведущих факторов риска для развития переношенной беременности и связано с повышением оксидативного стресса [44]. Логично предположить, что уровень общего антиоксидантного статуса должен быть выше при переношенной беременности, чем при доношенной. Однако по данным Kaya и соавт. [45] плазменные уровни общего антиоксидантного статуса были на 13% ниже при переношенной беременности в сравнении с доношенной. Этот эффект возможен, учитывая, что с увеличением индекса массы тела беременной происходит увеличение плацентарного нитративого стресса [46].
Продолжительность гестации может увеличиться и при использовании вспомогательных репродуктивных технологий. Как показывают исследования, при экстракорпоральном оплодотворении с использованием витрифицированных бластоцист частота переношенной беременности в два раза выше, чем в общей популяции (13,9 против 8,0%, р=0,03) [47].
К более редким причинам, приводящим к перенашиванию беременности, относятся плацентарный дефицит сульфатазы, гипоплазия или недостаточность надпочечников плода [37], анэнцефалия плода [48], употребление рыбьего жира в третьем триместре беременности [49] и использование аспирина в последние 6 месяцев беременности [50].
Заключение
В связи с вышеизложенным переношенную беременность стоит рассматривать как вариант осложненной беременности, зависящей как от генетической предрасположенности, так и от экологических факторов и образа жизни. В связи с недостаточностью данных о причинах, приводящих к перенашиванию беременности, необходимо продолжить изучение данного состояния, что будет способствовать разработке рациональной тактики для минимизации осложнений как со стороны матери, так и со стороны плода.
