Начало XXI века ознаменовалось новым подходом к ведению пациенток в циклах вспомогательных репродуктивных технологий (ВРТ). Индивидуализированный и персонифицированный подход стал основополагающим при выборе того или иного метода лечения женщин, страдающих бесплодием. С момента рождения первого ребенка в результате экстракорпорального оплодотворения (ЭКО) происходит непрерывное совершенствование методов лечения бесплодия. И хотя первый успешный протокол был проведен в естественном цикле, впоследствии был разработан ряд протоколов контролируемой овариальной стимуляции (КОС). В настоящее время приоритетным направлением является дифференцированный подход в выборе подходящего протокола стимуляции овуляции для получения адекватного количества ооцитов и эмбрионов, повышения эффективности программ ВРТ, а также снижения риска нежелательных осложнений, связанных со стимуляцией функции яичников [1, 2].
В современном мире имеется тенденция к уменьшению продолжительности стимуляции функции яичников, медикаментозной нагрузки, а значит, и стоимости лечения. Применение методов ВРТ должно быть не только эффективным в лечении бесплодия, но и безопасным для пациентки, а значит, необходимо снижение числа случаев синдрома гиперстимуляции яичников (СГЯ), многоплодной беременности и других осложнений.
На сегодняшний день существуют различные протоколы КОС и их модификации, но наиболее распространенными из них в клинической практике являются «длинный» протокол с агонистами гонадотропин рилизинг-гормона (а-ГнРГ) и протокол с антагонистами гонадотропин рилизинг-гормона (ант-ГнРГ), в том числе различные модификации последнего.
«Длинный» протокол с а-ГнРГ
«Длинный» протокол стимуляции овуляции с а-ГнРГ долгое время оставался «золотым стандартом» в лечении бесплодия. Благодаря его появлению существенно снизилась частота неудач, вызванных преждевременным пиком эндогенного лютеинизирующего гормона (ЛГ), появилась возможность управлять индуцированным циклом в полном объеме. «Длинный» протокол подразумевает назначение а-ГнРГ в середине лютеиновой фазы цикла, предшествующего циклу стимуляции. Он характеризуется возможностью получения большего числа фолликулов и, следовательно, ооцитов и эмбрионов. При использовании данного протокола наблюдается высокая частота наступления беременности в циклах ВРТ [3, 4]. Однако, несмотря на большое количество преимуществ протокола с а-ГнРГ, на сегодняшний день существует тенденция к более редкому его применению в клинической практике. Это связано с такими его особенностями, как большая длительность и стоимость лечения, более частое развитие СГЯ. Тем не менее, данный протокол успешно применяется для лечения женщин с сопутствующей гинекологической патологией: наружным генитальным эндометриозом, аденомиозом, миомой матки.
Протокол c ант-ГнРГ
Первые ант-ГнРГ появились в 1999 году. Механизм их действия значительно отличается от агонистов. Ант-ГнРГ не вызывают начального повышения уровня гонадотропинов и начинают действовать сразу же после введения, без периода десенситизации гипоталамо-гипофизарной системы. Они конкурентно блокируют рецепторы ГнРГ и приводят к быстрому снижению уровня эндогенных фолликулостимулирующего гормона (ФСГ) и ЛГ.
Выбор протокола с ант-ГнРГ традиционно был показан пациенткам с «бедным ответом», синдромом поликистозных яичников, а также женщинам с СГЯ в анамнезе. Тем не менее, на сегодняшний день нет однозначного мнения по поводу риска развития СГЯ у пациенток, использующих протокол с ант-ГнРГ. В ряде рандомизированных клинических исследований показано, что применение ант-ГнРГ статистически значимо снижает риск развития СГЯ [5–7], другие же исследования демонстрируют, что применение ант-ГнРГ достоверно не влияет на развитие этого осложнения [8].
На сегодняшний день отсутствует четкое мнение по поводу различий в частоте наступления беременности после применения протоколов с а-ГнРГ и ант-ГнРГ у женщин с нормальным ответом яичников. Данные кохрановских обзоров Al-Inany и соавт. за 2002 и 2007 годы свидетельствуют, что при применении ант-ГнРГ имеет место меньшее число ооцитов, эмбрионов, более низкая частота наступления беременности и живорождений [7, 9]. Напротив, кохрановский обзор Al-Inany и мета-анализ Xiao и соавт. показали отсутствие статистически значимых различий в частоте наступления беременности между а-ГнРГ и ант-ГнРГ в циклах ВРТ [5,6].
Ант-ГнРГ можно использовать в спонтанном цикле, при этом отсутствуют побочные эффекты, характерные для а-ГнРГ, связанные с гипоэстрогенией, вызванной подавлением гормон продуцирующей функции гипофиза. Также уменьшается продолжительность стимуляции и суммарная доза гонадотропинов, период гормонального и ультразвукового мониторинга, что снижает эмоциональный стресс пациентки.
Пристальное внимание клиницистов уделяется разработке модифицированных схем классического протокола с ант-ГнРГ с целью создания индивидуальных алгоритмов ведения пациенток с бесплодием.
Модифицированные протоколы с ант-ГнРГ
Модифицированный «мягкий» протокол стимуляции суперовуляции
В 2007 году группа экспертов, работающих в области лечения бесплодия методами ВРТ, организовали Международное общество применения мягких методик в репродуктивных технологиях (англ. ISMAAR – Society for Mild Approaches in Assisted Reproduction). Основной целью общества является внедрение в широкую клиническую практику более физиологичных протоколов, которые за счет снижения риска возможных осложнений, а также снижения как лекарственной нагрузки, так и финансовых затрат, являются более удобными для пациентов.
Согласно определению ISMAAR, модифицированный «мягкий» протокол включает в себя стимуляцию функции яичников более низкими дозами гонадотропинов в сочетании с ант-ГнРГ, а также антиэстрогенными препаратами или ингибиторами ароматазы [10]. Целью данного протокола является получение от 2 до 7 зрелых ооцитов. Соответственно, протокол представляет собой метод выбора для женщин с предполагаемым нормальным ответом или гиперответом. По данным Калининой и соавт, применение модифицированного «мягкого» протокола приводит к статистически значимому повышению числа зрелых ооцитов и эмбрионов «высокого» качества на фоне снижения общего числа полученных ооцитов [11]. В 2014 году в Словении проведено клиническое исследование, посвященное изучению параметров фолликулогенеза и эмбриогенеза и клинических исходов при применении различных протоколов стимуляции суперовуляции у женщин с нормальным овариальным резервом. По результатам исследования, при применении «мягких» протоколов снижается число полученных ооцитов, однако повышается частота оплодотворения ооцитов и число развивающихся эмбрионов, выше частота наступления клинической беременности, как в нативных циклах, так и при использовании криоконсервации эмбрионов [12].
У пациенток группы риска развития СГЯ применение «мягких» схем стимуляции суперовуляции приводит к уменьшению числа фолликулов и ооцитов. В клинической практике это выражается в снижении частоты отказов от переноса эмбрионов вследствие высокого риска развития СГЯ [13]. Модифицированный «мягкий» протокол показан женщинам с высоким риском развития СГЯ, в том числе пациенткам с синдромом поликистозных яичников, мультифолликулярными яичниками, а также имеющим СГЯ в анамнезе.
Модифицированный протокол с назначением ант-ГнРГ до начала введения гонадотропинов
К недостаткам протоколов с ант-ГнРГ можно отнести асинхронность пула растущих фолликулов, а также отсутствие возможности контролировать день начала стимуляции суперовуляции, а значит, день трансвагинальной пункции и переноса эмбрионов. Хотя для программирования начала менструального кровотечения возможно использование комбинированных оральных контрацептивов в предшествующем цикле, такая подготовка может приводить не только к увеличению длительности стимуляции функции яичников и суммарной дозы гонадотропинов, но и к снижению частоты развивающихся беременностей [14, 15].
Для повышения эффективности программ ВРТ с 2010 года в клиническую практику была внедрена еще одна модификация протокола с ант-ГнРГ, которая заключалась во введении ант-ГнРГ перед началом стимуляции суперовуляции гонадотропинами. Сначала данная модификация использовалась для лечения женщин с повышенным уровнем прогестерона в ранней фолликулярной фазе цикла [16].
В дальнейшем было отмечено, что при назначении ант-ГнРГ перед началом стимуляции суперовуляции наблюдается статистически значимое увеличение как числа фолликулов, так и зрелых ооцитов на фоне неизменной суммарной и ежедневной дозы гонадотропинов [17]. Кроме того, данный протокол продемонстрировал свою эффективность у женщин с бедным овариальным ответом [18].
Введение ант-ГнРГ в ранней фолликулярной фазе приводит к снижению уровней ФСГ и эстрадиола, что может имитировать десенситизацию гипоталамо-гипофизарной системы, сохраняя при этом достоинства классического протокола с ант-ГнРГ. К его недостаткам относится необходимость трех дополнительных подкожных инъекций ант-ГнРГ, что делает его более затратным [17]. Данный протокол может с успехом применяться у женщин как с нормальным, так и с бедным овариальным ответом, а также у доноров ооцитов, в том числе и для синхронизации цикла с реципиентом.
Триггеры овуляции
Хорионический гонадотропин человека
ЛГ и хорионический гонадотропин человека (ХГЧ) признаны во всем мире за свою роль в индукции овуляции и поддержке ранних сроков беременности. В 1974 году было показано, что гормоны являются гетеродинамическими аналогами, которые принадлежат к гликопротеинам и цистеиновому фактору росту, α-субъединицы гормонов аналогичны. ХГЧ, полученный из мочи беременных женщин, взаимодействует с теми же рецепторами, что и ЛГ, вызывая овуляцию. Несмотря на то что данные гормоны имеют схожую молекулярную структуру и рецепторы, эти гормоны нельзя назвать абсолютными аналогами. ХГЧ имеет большую по размерам молекулу, более длительный период полувыведения, более выраженное сродство рецепторами. Кроме того, ЛГ и ХГЧ имеют разрозненные каскады сигнальных реакций на дальнейших этапах своего воздействия [19]. По мнению ряда авторов, такие свойства ХГЧ являются причиной осложнений индуцированного цикла – развития СГЯ, дефектов лютеиновой фазы. Более глубокое понимание различий между ЛГ и ХГЧ будет способствовать правильному расчету показаний для назначения того или иного гормона в различных клинических ситуациях, поддерживая индивидуализированную стратегию лечения пациенток.
На сегодняшний день, независимо от протокола стимуляции, в качестве триггера овуляции в подавляющем большинстве случаев используются препараты ХГЧ [20].
А-ГнРГ в качестве триггера овуляции в протоколе с ант-ГнРГ
Впервые использовать а-ГнРГ в качестве триггера овуляции в протоколе с ант-ГнРГ было предложено в конце 90-х годов ХХ века. Основной целью, которая преследовалась при разработке данного протокола, являлось снижение частоты СГЯ. Механизм запуска финального процесса созревания ооцитов реализуется за счет способности аналогов ГнРГ конкурентно взаимодействовать с рецепторами ГнРГ, при этом а-ГнРГ вытесняют ант- ГнРГ из связи с рецепторами и вызывают выброс эндогенных ЛГ и ФСГ. Медленное внедрение этого метода в практику было связано с низкой частотой наступления беременности и высокой частотой ранних репродуктивных потерь.
По данным клинических исследований, частота прогрессирующей беременности в протоколах с ант-ГнРГ, где в качестве триггера использовали а-ГнРГ, достоверно ниже, чем при введении в качестве триггера ХГЧ, даже при использовании для поддержки лютеиновой фазы комбинации эстрогенов и прогестерона вплоть до 7 недели беременности [21]. Окончательный вывод о первостепенной роли дефектов лютеиновой фазы в неудачных исходах лечения был сделан после публикации результатов исследований, продемонстрировавших высокое качество ооцитов, получаемых в данном протоколе, и высокую частоту наступления беременности после витрификации эмбрионов и их переноса в полость матки в криоцикле [22].
Для коррекции недостаточности лютеиновой фазы у женщин с заменой триггера была разработана модификация протокола, включавшая назначение гестагенов, эстрадиола валерата и инъекции 1500 МЕ ХГЧ в день назначения триггера или в день аспирации фолликулов. В исследовании Б.А. Мартазановой и соавт. было показано, что модифицированная поддержка лютеиновой фазы эффективно корригирует ее недостаточность при замене триггера овуляции, не оказывая влияния на частоту наступления беременности и частоту ранних репродуктивных потерь [23].
Низкая частота развития раннего СГЯ после введения а-ГнРГ в качестве триггера овуляции даже при дополнительном введении низких доз ХГЧ отражает эффективность исследуемого протокола в профилактике данного осложнения [21].
В настоящее время появились новые данные об успешном комбинированном применении а-ГнРГ и ХГЧ в качестве триггера овуляции в протоколах c ант-ГнРГ, что может открыть новые перспективы для их применения в программах ВРТ. По данным кохрановского обзора, изолированное назначение а-ГнРГ рекомендовано в качестве триггера овуляции для женщин с высоким риском развития СГЯ, женщин-доноров ооцитов, а также для женщин, планирующих проведение витрификации эмбрионов с их последующим переносом в криоцикле [24].
Дифференцированный подход к выбору индивидуального протокола стимуляции
Выбор протокола КОС для каждой пациентки с бесплодием является индивидуальным и должен зависеть от многих факторов. Прежде всего, выбор протокола необходимо осуществлять на основании клинико-анамнестических данных пациентки.
Среди клинических данных необходимо обращать внимание на возраст пациентки, овариальный резерв, состояние эндометрия, наличие сопутствующей генитальной и экстрагенитальной патологии. Возраст пациентки является наиболее значимым фактором, определяющим успех лечения бесплодия. После 35 лет достоверно уменьшается число ооцитов и эмбрионов при одновременном увеличении количества препаратов, используемых для стимуляции суперовуляции. Пациентки старшего репродуктивного возраста чаще имеют отягощенный гинекологический анамнез (миома матки, гиперплазия эндометрия, недостаточность яичников). Даже при отсутствии выраженной патологии фертильность в четвертой и пятой декадах жизни женщины снижена за счет физиологического снижения овариального резерва.
Группа ученых из Шанхая разработала протокол «двойной стимуляции в одном цикле» для пациенток с «бедным ответом». Метод заключается в том, что повторная стимуляция происходит в лютеиновой фазе того же цикла, что позволяет получить большее количество ооцитов [25]. Полученные эмбрионы витрифицируют и переносят в криоцикле.
Одной из причин снижения эффективности циклов ЭКО может являться феномен преждевременной лютеинизации, который клинически может быть диагностирован путем определения сывороточного уровня прогестерона в день введения триггера овуляции [26]. Негативное влияние преждевременной лютеинизации на частоту имплантации обусловлено, вероятнее всего, смещением «окна имплантации», что подтверждено данными комплексной оценки эндометрия [27]. Преждевременная лютеинизация может являться основанием для сегментации цикла, то есть криоконсервации всех полученных эмбрионов и их дальнейшего переноса в не стимулированном цикле.
Еще одним важным аспектом является качество ооцитов, полученных у пациентки в предыдущих циклах ВРТ. Исследования, связанные с изучением влияния КОС на качество ооцитов и эмбрионов у животных и человека, демонстрируют, что стимуляция яичников может нарушить механизмы, участвующие в поддержании точной сегрегации хромосом [28]. Этот феномен может быть результатом вмешательства в естественный отбор ооцитов или постороннего воздействия на растущие ооциты. Известно, что при стимуляции яичников происходит активация и рост фолликулов, которые физиологически должны были подвергнуться атрезии, то есть происходит подавление их естественной селекции. Существует мнение, что при применении КОС основным критерием, влияющим на качество ооцитов, является длительность стимуляции функции яичников. Если длительность стимуляции меньше девяти дней, фрагментация бластомеров эмбрионов значительно выше [29]. Учитывая, что длительность КОС связана с длительностью собственного менструального цикла пациентки, которая в свою очередь уменьшается с возрастом или при снижении овариального резерва, можно провести параллель между данными состояниями и качеством эмбрионов. Также существует мнение, что применение а-ГнРГ в качестве триггера овуляции или в протоколах стимуляции влияет на качество ооцитов, в то время как «мягкая» стимуляция (например, с ант-ГнРГ) способствует росту меньших по количеству, но более качественных ооцитов [30].
Заключение
Прогнозирование исходов программ ВРТ является сложной задачей и должно проводиться комплексно с учетом индивидуальных особенностей пациенток. На сегодняшний день существует большое количество модификаций протоколов КОС, накоплен опыт относительно некоторых показаний применения того или иного протокола стимуляции в зависимости от клинико-анамнестических и эмбриологических особенностей пациенток, однако противоречивые и неоднозначные данные об их эффективности требуют дальнейших исследований в этой области.
