Эндометриоз характеризуется разнообразием симптомов, которые зависят от расположения его очагов [1, 2]. Наиболее часто симптомы эндометриоза ассоциированы с болевыми ощущениями. При глубоком эндометриозе тазовая боль, обычно с иррадиацией в область поясницы, влагалище, прямую кишку, промежность, наружные половые органы, ноги, – наиболее частое и характерное проявление заболевания.
Боль может сопровождать весь менструальный цикл, либо появляться только во время менструации, а также может быть связана с перистальтическими движениями кишечника.
Вторым по значимости проявлением эндометриоза является бесплодие. Однако у многих женщин с бесплодием эндометриоидные поражения могут быть случайной находкой во время хирургического вмешательства [3].
Эндометриоз мочевыделительной системы может привести к боли и бесплодию из-за обширных спаек. Клинические проявления эндометриоза мочеточника, как правило, характеризуются неспецифическими симптомами, почти у 50% пациентов заболевание протекает бессимптомно [4]. Эндометриоз мочеточников может привести к серьезным последствиям, таким как обструкция мочевых путей и потеря функции почек. Нарушение функции почек диагностируется у 25–50% пациенток [5]. Из-за неспецифических симптомов, недостаточной предоперационной оценки, неправильного толкования методов визуализации или неспецифических результатов визуализации эндометриоз мочеточника подозревают до операции только в 40% случаев [6].
Таким образом, в связи с трудностью выявления поражения нерепродуктивных органов малого таза у больных с распространенными формами эндометриоза необходимы высокоинформативные инструментальные методы исследования с целью определения глубины поражения и наличия нарушения их функции.
Методы диагностики распространенных форм эндометриоза
При обследовании пациенток с РФЭ, особенно в группе ранее оперированных больных, необходимо учитывать возможность наличия экстрагенитального эндометриоза любой локализации. Устремленность врача на поиск распространения патологического процесса за пределы органов репродуктивной системы является залогом достоверной правильной диагностики наружного генитального эндометриоза. При гинекологическом обследовании оценивается состояние влагалища и стенок кишки; их исследование должно быть основополагающим в диагностике наружного генитального эндометриоза. У многих женщин с распространенными формами эндометриоза позади маточного пространства при ректовагинальном исследовании определяется наличие плотного, болезненного, бугристого образования в области крестцово-маточных связок, передней стенки прямой кишки и в позадишеечной области. Характерным проявлением эндометриоза является наличие бугристости в области Дугласова кармана. Такие изменения связаны с разрастанием вокруг очагов эндометриоза фиброзно-мышечной ткани внутри крестцово-маточных связок, ближе к месту их соединения с перешейком матки, в области угла, образуемого передней стенкой прямой кишки, задней стенкой влагалища и шейкой матки. При осмотре в зеркалах в случае прорастания стенки влагалища видны мелкие эндометриоидные кисты в виде синюшных «глазков» [7–9].
По данным различных авторов исследование больных с клинической картиной и подозрением на сочетанное поражение органов малого таза должно включать трансвагинальное ультразвуковое исследование, магнитно-резонансную томографию, гистероскопию, цисто- и колоноскопию, компьютерную томографию. По показаниям выполняются диагностическая лапароскопия, ирригоскопия, цистография и выделительная урография [10]. Успех хирургического лечения эндометриоза зависит от адекватности объема первичной операции, что особенно важно для пациенток молодого возраста [11].
Ультразвуковое исследование
Особое место в диагностике глубокого инфильтративного эндометриоза занимает ультразвуковое исследование. При данной патологии, по данным различных авторов, чувствительность и специфичность этого метода колеблется от 44 до 99%, причем чувствительность трансвагинального УЗИ с цветной доплерометрией при эндометриоидных кистах яичника составляет до 92,3%, а специфичность – от 70,2 до 99,1% [12]. Последние исследования показывают, что трансвагинальное УЗИ оказывается достаточно эффективным методом диагностики глубокого инфильтративного эндометриоза, в отношении которого чувствительность данного метода составляет 78,5%, с положительной прогностической ценностью – 94,4% и отрицательной – 77,9% [13].
Точность трансвагинальной ультразвуковой диагностики внутреннего эндометриоза не превышает 62%, а ложные эхографические результаты обусловлены недостоверной интерпретацией акустических сигналов [14]. К наиболее достоверным ультразвуковым признакам эндометриодных кист яичников относятся размеры кисты до 12 см в диаметре, содержащие мелкодисперсную взвесь средней и повышенной эхогенности, не смещавшуюся при перемещении датчика, с тонкой стенкой (от 0,01 до 0,14 мм) без четкого контура [12, 15]. Для ультразвуковой картины ретроцервикального эндометриоза свойственно плотное гипоэхогенное образование в ректовагинальной клетчатке с характерной неоднородностью внутренней структуры образования и неровными (бугристыми) контурами. Наряду с неправильной формой, гипоэхогенными участками, в нем обычно выявляется зоны повышенной эхогенности [16–18]. При прорастании эндометриоза в прямую кишку в стенке кишки регистрируется эхонегативная зона полулунной или удлиненно-овальной формы. Может отмечаться болезненность при надавливании влагалищным датчиком в зоне расположения ретроцервикального эндометриоза [19]. В то же время при диагностике поверхностных поражений брюшины и связочного аппарата матки УЗИ является малоинформативным методом, учитывая его разрешающую способность, что существенно ограничивает применение этой методики в диагностике рецидивов наружного генитального эндометриоза. В последние годы сопоставление УЗИ с интраоперационными находками выявило высокую степень совпадений (79,4%). Ложноположительный результат отмечен в 4% наблюдений [20].
Ряд авторов указывает на ограниченные возможности УЗИ при наличии инфильтратов стенок таза. Некоторые исследователи доказывают, что трансвагинальное ультразвуковое исследование в сочетании с трансректальным является альтернативным методом диагностики эндометриоидной инфильтрации ректовагинальной клетчатки [21].
Магнитно-резонансная томография
Согласно данным литературы одним из ведущих методов диагностики ретроцервикального эндометриоза является магнитно-резонансная томография (МРТ), позволяющая получать изображения в 3 взаимно перпендикулярных проекциях: поперечной (аксиальной), фронтальной (коронарной) и сагиттальной. При МРТ хорошо распознаются эндометриоидные кисты яичников. Наиболее специфичными признаками эндометриоидных кист на МРТ-изображениях являются множественные объемные образования в придатках матки с очень высокой интенсивностью сигналов. Для МРТ характерна отличная визуализация органов малого таза, обеспеченная высокой разрешающей способностью, что позволяет точно определить характер патологического образования, его локализацию, взаимосвязь с соседними органами, а также уточнить анатомическое состояние органов малого таза. Полученная информация может оказаться полезной не только для динамического наблюдения, но в первую очередь для планирования оперативного вмешательства, контроля эффективности лечения, особенно при сочетанной патологии у больных молодого возраста. Значимость МРТ повышается при диагностических противоречиях и при необходимости дифференцировать предполагаемые диагнозы. В доступной литературе имеются лишь единичные данные о диагностических МРТ-критериях распространенных форм эндометриоза. Имеются сведения о том, что сформированы МРТ-признаки аденомиоза или его сочетание с миомой матки и в 96% удалось диагностировать указанную патологию. Специфичность МРТ была достаточно высокая и составила 87%. МРТ является завершающим и уточняющим этапом инструментальной диагностики аденомиоза после базового УЗИ. Главным преимуществом МРТ перед УЗИ, кроме четкой дифференциации различных тканей и сред, отсутствия ограничений при выборе области исследования и меньшей зависимости от субъективных факторов, является наглядность результатов этого метода, что существенно облегчает восприятие их гинекологами и очень важно при планировании оперативного вмешательства. Для повышения точности диагностики при подозрении на вовлечение в патологический процесс кишечника и параметриев целесообразно выполнять колоноскопию, экскреторную урографию [3, 10]. По данным других авторов эти методы исследования более информативны при поздних стадиях заболевания, когда имеется вовлечение в патологический процесс прямой кишки или мочевого пузыря [22–25].
Компьютерная томография
Среди рентгенологических исследований наибольшую диагностическую ценность при эндометриоидных инфильтратах ретроцервикальной зоны и параметриев, диагностика которых даже инвазивными методами затруднена, имеет компьютерная томография. Спиральная КТ (СКТ) обладает рядом технических возможностей, которые могут быть особенно информативны при исследовании органов малого таза [26]. Появление СКТ связано в первую очередь с развитием технологии slip-ring – скользящих колец, которая обеспечивает непрерывное вращение системы «трубка – детекторы». В этом случае непрерывное рентгеновское излучение сочетается с поступательным движением стола томографа с пациентом, что обеспечивает высокую скорость сканирования, которое выполняется непрерывно в трехмерном формате. При эндометриоидных кистах яичников КТ с болюсным внутривенным контрастированием также достаточно информативна, при этом ее нозологическая точность составляет 85,9%, так как выявляется очень мало специфических признаков эндометриоидных кист яичников. При ЭЯ без образования кисты диагностическая ценность КТ несколько ниже, чем УЗИ [3].
Имеются данные, что КТ не является основным методом диагностики аденомиоза и, кроме того, для его обнаружения необходимо исследование с рентгеноконтрастным болюсным усилением [27, 28].
Колоноскопия
Одним из основных методов диагностики колоректального эндометриоза является колоноскопия. Однако наличие отрицательного гистологического ответа в биоптате, полученном при колоноскопии, не исключает поражение эндометриозом толстой кишки. При колоноскопии колоректальный эндометриоз систематизирован по локализации патологического очага, характеру роста, наличия поражения слизистой оболочки. Основными задачами данного метода исследования является определение степени инвазии кишечной стенки эндометриозом и его распространение, а также проведение дифференциальной диагностики эндометриоза с другими заболеваниями толстой кишки, в том числе со злокачественными новообразованиями. От получения такой информации во многом зависит лечебная тактика и объем хирургического вмешательства [29]. Ценность колоноскопии при колоректальном эндометриозе заключается в возможности достоверной оценки локализации и степени поражения кишки. Однако некоторые авторы утверждают, что колоноскопия не информативна для диагностики колоректального эндометриоза без вовлечения слизистой кишечника в патологический процесс [30, 31].
Лапароскопия является высокоинформативным методом диагностики эндометриоза в клинической практике. Лапароскопический метод диагностики эндометриоидных поражений – один из самых точных в настоящее время, кроме тех случаев, когда инфильтраты визуализируются за пределами брюшной полости, например, во влагалище [3, 32]. Однако при лапароскопии трудно диагностировать инфильтративный эндометриоз, а аденомиоз диагностируется только при поражении всей толщи матки с вовлечением серозной оболочки [3].
Заключение
Эндометриоз, особенно распространенные формы – актуальная проблема современного общества в связи с ухудшением качества жизни таких женщин и, как правило, с невозможностью реализации репродуктивной функции. В то же время клинические симптомы заболевания неспецифичны или мало выражены, что приводит к удлинению времени постановки диагноза и запущенным случаям с вовлечением в процесс не только органов репродуктивной системы, но и смежных. В связи с чем у пациенток с эндометриозом диагностический поиск не может быть ограничен только поражением половых органов, его вектор должен быть расширен с применением современных методов, выявляющих нарушение или отсутствие функции смежных органов.
По данным литературы ультразвуковое исследование, колоноскопия, магнитно-резонансная и компьютерная томография являются современными и взаимодополняющими методами диагностики данной патологии, что позволяет осуществить качественную диагностику заболевания и уточнить локализацию эндометриоидных очагов с оптимизацией предоперационной подготовки, планированием формирования профильных хирургических бригад, доступа, объема оперативного вмешательства, профилактики интраоперационных осложнений. Однако сравнительные данные этих методов не представлены в достаточном объеме, не определены критерии специфичности и точности каждого из них, особенно при распространенных формах эндометриоза. Поэтому проблема диагностики данной патологии является актуальной, и необходимы дальнейшие исследования в этом направлении.
