В последние годы существенно изменились подходы к выхаживанию детей, родившихся с очень низкой и экстремально низкой массой тела, усовершенствованы отработанные ранее технологии, в рамках реализации целевых федеральных программ закуплено и осваивается высокотехнологичное медицинское оборудование, предназначенное для реанимации и интенсивной терапии новорожденных. Согласно приказу Минздравсоцразвития России от 27.12.2011 г. № 1687н «О медицинских критериях рождения, форме документации о рождении и порядке его выдачи» с 2012 года наша страна перешла на новые медицинские критерии рождения, которые включают в себя: 1) срок беременности 22 недели и более; 2) массу тела ребенка при рождении 500 грамм и более; 3) длину тела ребенка при рождении 25 см и более (в случае, если масса тела ребенка при рождении неизвестна). В свете вышеизложенного особую актуальность приобретает объективная оценка готовности лечебно-профилактических учреждений (ЛПУ) и персонала к оказанию медицинской помощи недоношенным детям, в первую очередь новорожденным с экстремально низкой массой тела (ЭНМТ). Одним из способов такой оценки является анкетирование специалистов, оказывающих неонатологическую медицинскую помощь в различных регионах Российской Федерации.
Цели и задачи. Основной целью нашего исследования было изучение на основании анкетирования врачей-специалистов реального состояния дел по внедрению современных медицинских технологий выхаживания и интенсивной терапии недоношенных детей в Российской Федерации. Анализ этой информации мы считаем основополагающим фактором для редакции существующих программ обучения врачей неонатологов, неонатальных реаниматологов. Несмотря на систематически меняющиеся подходы к диагностике и интенсивной терапии критических состояний новорожденных в стране пока ни разу не проводился полномасштабный аудит эффективности внедрения новых технологий.
Материал и методы исследования
С целью получения объективной информации об объеме и качестве оказания неонатологической помощи в различных регионах Российской Федерации нами была разработана анкета-опросник, содержащая более 30 вопросов, касающихся различных аспектов интенсивной терапии в неонатологии. В анкету были включены вопросы по техническому оснащению неонатальных отделений, готовности к оказанию первичной реанимационной помощи, стратегии респираторной терапии, используемым подходам к заместительной терапии сурфактантом и парентеральному питанию недоношенных детей. Анкетирование проводилось в период с 01.10.2010 по 01.06.2011 гг. В опросе приняли участие врачи неонатологи, педиатры и анестезиологи-реаниматологи, оказывающие помощь новорожденным детям в учреждениях различного функционального уровня. Стаж работы специалистов колебался в пределах от 1 года до 38 лет (средний стаж 18±5 лет). География опрошенных была представлена 80 городами России, протяженностью от Владивостока до Калининграда.(рис.1 см на вклейке)
Из 700 письменных анкет-опросников, разосланных и розданных врачам-специалистам (копия 1 страницы анкеты представлена на рис. 2) ответы получены от 421 респондента. Параллельно на официальном сайте кафедры неонатологии и неонатальной реаниматологии ФПК и ПП СПбГПМА проводилось интерактивное анкетирование, где зарегистрированными пользователями заполнено 111 аналогичных анкет. Таким образом, количество опрошенных специалистов составило 532. Из них на все вопросы, предложенные в анкете, ответили 300 (56%) респондентов. 44% респондентов ответили частично.
Анализ и обработка полученной информации осуществлена с помощью пакета прикладных программ Microsoft Excel 2010.
Результаты исследования
Оценка технической оснащенности и готовности неонатальных отделений к использованию современных методов интенсивной терапии новорожденных выполнялись на основании нормативных документов, регламентировавших на момент заполнения анкет порядок оказания перинатальной помощи в РФ: приказ от 2 октября 2009 г. № 808н «Об утверждении порядка оказания акушерско-гинекологической помощи и приказ от 1 июня 2010 года № 409н «Об утверждении Порядка оказания неонатологической медицинской помощи» [1, 2]. Согласно стандартам оснащения родильного дома (отделения) и отделения реанимации и интенсивной терапии (ОРИТ) новорожденных, указанные подразделения должны располагать аппаратами искусственной вентиляции для новорожденных. Настоящее исследование показало, что в подавляющем большинстве случаев (98%) опрошенные неонатальные отделения отвечают требованиям нормативной базы по оснащению аппаратами для респираторной терапии. Только 2% специалистов не располагали респираторами.
Учитывая, что далеко не все модели респираторов позволяют осуществлять эффективную и безопасную респираторную терапию детям с ЭНМТ, нами проанализирована распространенность отдельных вариантов в отделениях неонатологического профиля. Частота встречаемости упоминаний отдельных моделей в анкетах врачей специалистов представлена на (рис. 3 cм на вклейке).
Как видно из представленной диаграммы, в Российской Федерации используется большое разнообразие респираторов преимущественно зарубежного производства. Все они соответствуют требованиям Приказа Минздравсоцразвития России № 409н [2], в приложении к которому для ИВЛ новорожденных предусмотрены аппараты для проведения традиционной ИВЛ с контролем по давлению и объему, циклические по времени и потоку, с системой триггерной вентиляции. Таким образом, опрос выявил, что подавляющее большинство аппаратов ИВЛ, используемых для интенсивной терапии новорожденных, соответствуют требованиям, установленным Минздравом России, что позволяет широко применять у новорожденных триггерные режимы искусственной вентиляции легких, а также осуществлять респираторный мониторинг (рис. 3). Чаще всего в анкетах респонденты указывали на наличие аппаратов традиционной ИВЛ с триггерным проксимальным датчиком. Среди наиболее часто применяемых режимов ИВЛ опрошенные врачи выделили: SIMV (47,8%) и Assist Control (30,0%). Частота применения IMV составила 14,2%. Преобладание триггерных режимов вентиляции над принудительной перемежающейся ИВЛ является безусловно позитивным фактом.
Вместе с тем, в результате анализа анкет выявлено, что 66,5% респондентов никогда не проходили специального обучения (тренингов) по использованию ИВЛ у новорожденных. Среди 34,5% врачей, указавших в анкетах на прохождение специального обучения, две трети считали обучением технический инструктаж по использованию респираторов, проведенный инженерами, инсталлирующими медицинское оборудование в неонатальных отделениях. 29,7% врачей заимствовали опыт респираторной терапии у коллег (проходили обучение на рабочем месте) и лишь 7,7% обучались респираторной терапии на циклах тематического усовершенствования на кафедрах последипломного образования медицинских ВУЗов (рис. 4).
При анализе вопросов, касающихся того, насколько участники анкетирования знают медико-технические характеристики и терапевтические возможности аппаратов ИВЛ, на которых работают ежедневно, выяснилось, что хорошо разбираются в эксплуатируемой технике и способны максимально использовать ее потенциальные возможности только 60% врачей. Важно отметить, что треть из 40% плохо разбирающихся в аппаратах ИВЛ была на курсах тематического обучения по интенсивной терапии новорожденных. Следует иметь ввиду, что в настоящее время в нашей стране нет нормативных документов, регламентирующих порядок подготовки по респираторной терапии в неонатологии.
Отдельного внимания заслуживает соблюдение стандарта оснащения ОРИТН аппаратами для проведения неинвазивной респираторной терапии, включая CPAP, и аппаратами для ИВЛ новорожденных с блоком высокочастотной осцилляторной ИВЛ или аппаратов для высокочастотной осцилляторной ИВЛ [2]. Согласно полученным данным, около 50% респондентов используют различные системы для проведения СРАР у новорожденных, однако 21,1% не смогли указать, какие именно.
Среди тех, кто конкретизировал способы неинвазивной респираторной терапии СРАР, 39,4% указали на применение традиционных аппаратов ИВЛ в режиме CPAP и систем типа «Bubble CPAP». 34,7% использовали системы СРАР с генератором вариабельного потока (типа «Infant Flow»).
Из тех врачей, которые осуществляют оказание неонатологической помощи в условиях родильного дома или перинатального центра (89% респондентов), только 9,4% сообщили о применении метода CPAP в родильном зале.
Оценить адекватность респираторной поддержки невозможно без понимания основных аспектов мониторинга проводимой терапии. По результатам анкетирования было установлено, что большинство врачей, работающих в отделениях неонатологического профиля, не только располагают возможностью проводить пульсоксиметрию, но и адекватно оценивают ее результаты. Так, 70% опрошенных при наличии у новорожденного ребенка респираторного дистресс синдрома (РДС) считают целевым уровнями SpO2 – 88–92% (рис. 5), что соответствует действующим рекомендациям [3].
Большинство врачей также правильно определяли корреляцию между оптимальными значениями SpO2 и массой тела детей при рождении (рис. 6 см на вклейке).
Менее точно респонденты определяли целевые уровни SpO2 при синдроме аспирации мекония (МАС), персистирующей легочной гипертензии новорожденных (ПЛГН), синдроме персистирующего фетального кровообращения (ПФК), бронхо-легочной дисплазии (БЛД) и синдроме утечки воздуха (СУВ). Распределение ответов по обсуждаемым нозологическим формам представлены на рис. 7 и 8.
Согласно действующему Порядку оказания неонатологической помощи, ОРИТН должно располагать аппаратом для определения кислотно-основного состояния [2]. Как показало анкетирование, контролировать газовый состав крови у новорожденных в ходе проведения респираторной терапии имеет возможность большинство опрошенных неонатологов (78,8%). О наличии возможности оценивать уровень лактата в сыворотке крови сообщили 42% специалистов. Однако о возможности оксигемометрии, включая определение метгемоглобина, сообщили только 23% анкетированных врачей.
Не менее интересными оказались результаты анкетирования специалистов по одному из ключевых аспектов оказания помощи новорожденным – алгоритму первичных реанимационных мероприятий в родильном зале. Анкета содержала вопросы на знание положений методических рекомендаций Минздравсоцразвития России № 15-4/10/2-3204 от 21.04.2010 г. «Первичная и реанимационная помощь новорожденным детям» [4]. На вопрос: «Кто проводит реанимационную помощь новорожденному у Вас в родильном зале?» были получены следующие ответы: неонатолог – 13,4%, бригада из неонатолога и медицинской сестры – 40,2%, бригада из реаниматолога и неонатолога – 38,1%, бригада из реаниматолога, неонатолога и медицинской сестры – 2,1%, два реаниматолога – 1%. Никто из опрошенных не указал на необходимость участия в процессе реанимации в родильном зале акушеров-гинекологов и акушерок. На основании полученных результатов можно предположить, что утвержденные Минздравом России методические рекомендации выполняются не в полной мере, поскольку специалисты акушерского профиля крайне редко привлекаются к оказанию первичной реанимации новорожденному, особенно в тех ситуациях, когда неонатолог вынужден осуществлять неотложную помощь новорожденному в родильном зале один.
Отрадно отметить, что подавляющее большинство врачей (85,2%) сообщили, что уверенно выполняют интубацию трахеи с применением ларингоскопа. Альтернативными методами интубации трахеи (например, «интубация по пальцу») пользовались 6,3% респондентов. И только 6,3% неонатологов сообщили, что не владеют методами интубации трахеи и хотели бы освоить эту процедуру на практических тренингах. Остальным 2,1% врачей, по их мнению, навык интубации трахеи новорожденных не нужен в повседневной работе.
Чтобы понять, насколько адекватно выполняются требования действующих Порядков оказания акушерской и неонатологической помощи методических рекомендаций МЗ РФ №15-4/10/2-3204 от 21.04.2010 г. «Первичная и реанимационная помощь новорожденным детям», мы провели анализ анкетных данных об оснащенности родильных залов [4]. Оказалось, что до сих пор более половины опрошенных (55,7%) используют исключительно саморасправляющиеся реанимационные мешки, а с устройствами, контролирующими уровень давления в дыхательных путях (по типу Neo Puff), работают лишь 29,4% неонатологов. В результате недостаточной оснащенности возможность проведения раннего СРАР в родильном зале, рекомендованного для детей с ЭНМТ и ОНМТ, оказалась лишь у 27,3% врачей. Воздушно-кислородный смеситель в родильном зале имеется у 44,2% респондентов, увлажнитель – только у 32,6% ответивших. На применение пластиковых пакетов для сохранения тепла у недоношенных новорожденных с ЭНМТ в родильном зале указали лишь чуть более половины опрошенных врачей (53,6%). Все это свидетельствует о недостаточном выполнении требований по обеспечению новорожденных детей наиболее щадящими методами дыхательной поддержки и способами организации адекватного температурного режима в родильном зале.
Неотъемлемой частью современной технологии выхаживания недоношенных детей является ранняя заместительная терапия препаратами сурфактанта. Основные подходы к проведению указанной терапии описаны в Методических рекомендациях Минздравсоцразвития России № 15-4/10/2-3204 от 21.04.2010 г. «Первичная и реанимационная помощь новорожденным детям», 16.12.2011 № 15-0/10/2-11336 «Интенсивная терапия и принципы выхаживания детей с экстремально низкой и очень низкой массой тела при рождении», а также в протоколе РАСПМ «Принципы ведения новорожденных с респираторным дистресс-синдромом» (2008) [3]. Было выявлено, что сурфактант в родильном зале неонатологами РФ применяется, причем выполняется указанная процедура практически у каждого второго нуждающегося в этом новорожденного (46,3%). В остальных случаях введение сурфактанта переносится в палату интенсивной терапии или ОРИТН. При этом метод сверхраннего применения сурфактанта (Куросурфа) «до первого аппаратного вдоха» используется в 21% случаев [5]. Остальные врачи осуществляют раннее введение сурфактанта либо в возрасте 15 минут жизни (24%), либо в течение первого часа жизни (36%). В целом анализ частоты применения сурфактанта показал, что более половины ответивших используют сурфактант реже 5 раз в месяц, от 5 до 10 раз в месяц препарат используют 15,7% респондентов, более 10 раз в месяц сурфактант применяется каждым шестым из опрошенных врачей (15%).
Проанализировав ответы об используемых дозах Куросурфа, мы обнаружили, что 200 мг/кг применяют в 28,6%. Об использовании дозы в 100 мг/кг говорили около 9,4% врачей. Ряд респондентов считают, что доза препарата может достигать 300 мг/кг.
Только 22% при выборе количества вводимого сурфактанта в большей степени опирается на указанную в инструкции к препарату. 25% опрошенных рассчитывают дозу Куросурфа флаконами.
В комплексе мероприятий, направленных на эффективное выхаживание критически больных новорожденных и недоношенных детей особую роль играет парентеральное питание [6, 7]. По результатам анкетирования оказалось, что только каждый третий врач (191 из 532) применяет в своей практике аминокислоты для парентерального питания. При этом 9,4% респондентов считают необязательным назначение аминокислот. Оценка подходов к выбору стартовой дозы аминокислот среди тех, кто их назначает, также выявила отсутствие единой точки зрения по данному вопросу (рис. 9см на вклейке,( табл. 1).
Как видно из таблицы, в подавляющем большинстве случаев (74,1%) начало парентерального питания приходится на первые сутки жизни. Только в 16,6% ответов респондентов мы обнаружили, что стартовая доза аминокислот превышает 1,5 г/кг/сутки.
К сожалению, как показывает опрос, приоритеты сохраняются за малыми исходными дозами препарата, которые составляют менее 1,5 г/кг/сутки.
Данное обстоятельство противоречит Методическому письму МЗ РФ № 15-0/10/2-11336 от 2011 г. «Интенсивная терапия и принципы выхаживания детей с экстремально низкой и очень низкой массой тела при рождении», в котором указывается на необходимость в назначении аминокислот в 1-е сутки жизни ребенка с ЭНМТ и ОНМТ в дозе 1,5—2,0 г/кг/стуки [6].
На вопросы о подходах к применению жировых эмульсий ответили только 180 из 532 респондентов. Более половины из них (56,1%) не применяют жировые эмульсии в своей практике. Причину данного обстоятельства не указали 26,1% респондентов, принципиальную позицию против назначения эмульсий выразили 26,1% респондентов, большое желание, но отсутствие возможности применять жировые эмульсии – 3,9% специалистов (рис. 10 см на вклейке). Распределение ответов по выбору стартовой дозы жировых эмульсий представлено в табл. 2.
Как видно из табл. 2, лишь 11,9% тех, кто в своей практике применяют жировые эмульсии, начинают их введение с первых суток жизни. Чаще стартуют на вторые, третьи и четвертые сутки жизни (32,8, 26,8 и 28,5% соответственно).
Обсуждение результатов
В отечественной литературе мы не обнаружили работ, в которых анализ состояния неонатологической службы страны, а также оценка развития отдельных перинатальных технологий осуществлялись на основании массового опроса или анкетирования специалистов. Нам удалось найти лишь единичные зарубежные публикации, касающиеся неонатологии [8–10], и несколько больше по другим отраслям медицины [11–15]. Особый интерес в данном контексте представляет исследование Guinsburg с соавт., опубликованное в 2012 г., в котором опрос специалистов был применен как опорный компонент сбора информации. Анкетировали неонатологов и акушеров-гинекологов с целью оценки влияния разногласий между ними на результаты выхаживания детей с ЭНМТ. Объективные данные в подобного рода исследованиях невозможно получить без проведения опроса специалистов [9]. В эпидемиологическом исследовании Eduard (2009) доказана эффективность опроса врачей неонатологов, направленного на анализ частоты и причин конфликтов с родителями, которые возникают в связи прекращением реанимационных мероприятий у новорождённых [8]. Японское исследование, проведенное Kazuo (2009), показало важность опроса врачей неонатологов в отношении анализа летальности новорожденных с ЭНМТ [10].
Известно, что при анализе результатов анкетирования и опроса специалистов неминуемы системные ошибки [16], поэтому мы не исключаем, что результаты настоящего анкетирования не могут в полной мере отображать истинное положение вещей в стране в целом. Однако, учитывая масштаб исследования и его географию (80 городов Российской Федерации), полученные данные позволяют судить об общих тенденциях и в развитии неонатологической помощи в нашей стране. Результаты анкетирования продемонстрировали, что развитие и совершенствование современных технологий невозможно без унификации и стандартизации подходов. Было выявлено, что новые нормативные документы, регулирующие оказание неонатологической помощи, клинические протоколы и учебные пособия способствуют формированию единых подходов в стране, однако их внедрение в практическое здравоохранение различных регионов Российской Федерации происходит неравномерно.
Кажущиеся на первый взгляд простыми и давно отработанными в ряде промышленно развитых регионов России перинатальные технологии (неинвазивная вентиляция, заместительная сурфактантная терапия, парентеральное питание и др.) на поверку оказались не столь доступны и знакомы широкому кругу специалистов в небольших муниципальных образованиях. От каких факторов зависит, получат ли обсуждаемые медицинские технологии повсеместное развитие? Опрос показал, что подавляющее большинство врачей-специалистов настроено на освоение новых технологий, получение новых знаний и совершенствование индивидуальных навыков. Однако подобное продвижение зависит не только от личного желания конкретных врачей, но и требует организационной поддержки со стороны территориальных органов управления здравоохранением, главных специалистов (неонатологов) на местах. Достаточно посмотреть, кто и как осуществлял обучение врачей работе с аппаратами ИВЛ для новорожденных, чтобы сделать вывод, что существует большой резерв по совершенствованию респираторной терапии путем организации специализированных медицинских тренингов.
Особую актуальность тема контроля за оксигенацией крови новорожденных приобретает в свете выхаживания новорожденных с экстремально низкой и очень низкой массой тела (ЭНМТ и ОНМТ) при рождении, для которых более высокие значения сатурации кислорода (более 95%) оказываются крайне травмирующими, способствуя в последующем развитию тяжелой инвалидизирующей патологии [4, 17]. На основании результатов опроса можно сделать вывод о том, что благодаря унификации подходов к респираторной терапии в неонатологии РФ (методические письма Минздрава России, протокол РАСПМ, монографии и др.) все-таки отчасти удалось урегулировать некоторые проблемы в работе неонатологов. Свидетельством недостаточных познаний по обсуждаемым позициям, на наш взгляд, является выраженный разброс указываемых врачами значений сатурации кислорода при МАС, ПЛГН, ПФК, БЛД и СУВ. Следовательно, результаты опроса диктуют необходимость в более углубленном обучении специалистов в указанных направлениях.
Следует также отметить, что выявленные в ходе опроса расхождения в организации первичной реанимационной помощи новорожденным на местах с требованиями Методических рекомендаций МЗ РФ №15-4/10/2-3204 от 21.04.2010 г. «Первичная и реанимационная помощь новорожденным детям» можно объяснить тем, что наш опрос выполнялся всего через шесть месяцев после выхода обсуждаемого документа [4]. Полученные в ходе анкетирования цифры свидетельствуют, что на местах с новым документом ознакомились, приняли к сведению и начали вносить изменения, однако этот процесс требует большего времени и организационных усилий.
Наш опрос показал, что сурфактант в стране используется, причем практически половина отвечавших докторов понимает важность и необходимость его наиболее раннего введения [3, 4, 6, 18]. В отношении парентерального питания ситуация несколько другая. Известно, что концепция раннего «форсированного» парентерального питания максимально приближена к особенностям поступления питательных веществ внутриутробно, поэтому наиболее адекватно обеспечивает организм новорожденного (особенно недоношенного) необходимыми нутриентами [6]. Однако настоящая концепция нуждается в более широком ее распространении на территории РФ, поскольку в ходе опроса было выявлено недостаточное внедрение концепции «форсированного» парентерального питания на местах.
Результаты настоящего исследования, по нашему мнению, должны оказаться полезными как для организаторов практического здравоохранения, так и для преподавателей профильных образовательных учреждений. Они позволяют наметить основные направления обучающей деятельности не только кафедры, проводившей опрос и анкетирование, но и других профильных структур высших учебных заведений страны. Опрос продемонстрировал недостаточную роль медицинских ВУЗов в постдипломном образовательном процессе врачей неонатологов, что диктует необходимость внесения изменений в его организацию. На наш взгляд, на данном этапе необходимо начать с внедрения новых образовательных технологий по ключевым вопросам неонатологии, например, по респираторной терапии. В данном контексте уместно формирование единого образовательного стандарта «Респираторная терапия в неонатологии», который можно было бы реализовывать в ведущих медицинских образовательных и научно-исследовательских центрах страны. Неотъемлемой частью распространения новых медицинских технологий в неонатологии является создание сети симуляционных тренинг-центров. При этом нерешенным остается вопрос подготовки кадров для работы в таких обучающих тренинговых центрах.
Заключение
Опрос специалистов из различных регионов РФ путем анкетирования по ключевым вопросам организации медицинской помощи на местах является объективным методом оценки готовности служб к оказанию специализированной помощи на современном уровне.
