В последние годы во всем мире внимание исследователей привлечено к проблеме рака шейки матки (РШМ). По данным мировой статистики РШМ занимает второе место среди злокачественных новообразований органов репродуктивной системы, уступая раку молочной железы. Неуклонный рост цервикальной онкопатологии, неблагоприятная тенденция к омоложению болезни тревожна и однозначно свидетельствует о необходимости разработки и внедрения эффективных мероприятий, направленных на профилактику РШМ. Согласно данным HPV Information Centre [1], в мире риск развития РШМ в возрасте 15 лет и старше составляет 2 645 080 случаев, среди них 527 624 женщин с впервые выявленными случаями РШМ.
По прогнозам экспертов, к 2020 г. с учетом роста населения и предполагаемого увеличения продолжительности предстоящей жизни ожидается рост показателей заболеваемости РШМ до 40% в развивающихся странах, тогда как в развитых странах – только до 11%. К 2050 г. около 1 млн женщин без проведенной своевременной профилактики будут подвержены риску развития РШМ [2]. Следует отметить, что в развитых странах заболеваемость РШМ снизилась за последние десятилетия в связи с развитием скрининговых программ. Так, в Финляндии, программа цитологического скрининга была создана в начале 1960-х годов, что позволило снизить заболеваемость РШМ на 80% [3].
Следует отметить, что более 500 000 случаев РШМ в мире вызываются вирусом папилломы человека (ВПЧ). Известно, что при персистенции высокоонкогенных типов ВПЧ (16-го и 18-го типов) риск развития цервикальной интраэпителиальной неоплазии слабой степени (Cervical intraepithelial neoplasia grade I, СIN I), составляет 25,5%, умеренной и тяжелой (CIN II–III) – 51,5%. Персистенция высокоонкогенных типов ВПЧ в течение 2 лет и более является наиболее опасным фактором прогрессии предрака шейки матки.
Интересны результаты проведенных исследований ряда авторов, в которых показано, что в биоптатах больных РШМ в 99,7% случаев выявлены различные типы ВПЧ; более 70% случаев РШМ вызваны 16-м и 18-м типами ВПЧ [4].
За последние 20 лет отмечается четкая тенденция «омоложения» предрака и РШМ, который занимает первое место среди всех онкогинекологических заболеваний у женщин в возрасте до 30 лет. В данной возрастной группе показатель заболеваемости РШМ возрос в 2 раза. Показано, что у женщин в возрасте от 25 до 40 лет инвазивные формы РШМ составляют около 30% [5, 6].
Под термином «скрининг» подразумевают обследование для исключения предраковых заболеваний и рака у женщин, относящихся к группе риска, большинство из которых не имеют симптомов. В настоящее время существуют три основных исследования, используемых для скрининга РШМ:
- тест по Папаниколау (РАР-тест) или жидкостная цитология (ЖЦ, liquid-based cytology, LBC);
- тестирование на онкогенные типы ВПЧ (типы 16 и 18 и др.);
- осмотр шейки матки после обработки раствором уксусной кислоты.
Следует отметить, что вакцинация против ВПЧ не заменяет скрининг РШМ.
До недавнего времени к первичному скринингу РШМ относили цитологический метод исследования (РАР-тест или ЖЦ). Основными преимуществами метода ЖЦ является его высокая специфичность, компьютеризированная система исследования, качество забора, хранения и транспортировки материала. Кроме того, оптимизировано рабочее время цитолога при просмотре цитологических препаратов, что позволяет сохранить все забранные клетки. Важно отметить, что один и тот же образец, взятый для ЖЦ, может быть использован для детекции ВПЧ высокого онкогенного риска и определения онкомаркеров CIN иммуноцитохимическим методом. Вместе с тем, чувствительность цитологического метода недостаточно высока и составляет 60–80%.
Наряду с традиционным цитологическим исследованием (РАР-тест) или ЖЦ, с недавнего времени лидирующую позицию занимает тестирование на наличие ВПЧ-инфекции.
Одним из ведущих экспертов в области исследований, связанных с ВПЧ и РШМ, является профессор, член правления ряда ассоциаций F. Xavier Bosch (Испания, Барселона, Каталонский институт онкологии), считающий, что «ВПЧ – это патоген равных возможностей. Он представляет собой элемент природы человека, хорошо адаптированный к инфицированию эпителия и настолько распространенный, что его можно рассматривать как практически неизбежный. ВПЧ – это настоящий агент, провоцирующий заболевание и в целом является социальной проблемой».
В современных условиях ВПЧ-тест необходимо проводить наряду с цитологическим исследованием, так как он обладает более высокой чувствительностью по сравнению с цитологическим методом, что позволяет с высокой степенью вероятности диагностировать ВПЧ-ассоциированные поражения шейки матки на ранних этапах их развития. По данным ряда исследований в Европе (Sweede screen, POBASCAM, ATISTIC, NTCC), объединивших более 100 000 женщин, было продемонстрировано, что определение ВПЧ (использовались тест-системы различных производителей) может дать более точную информацию по сравнению с цитологическим методом [7].
Сравнительно недавно FDA (Food and Drug Administration, США) одобрил ВПЧ-тест для использования в качестве первичного скрининга РШМ. Однако имеются расхождения в применении ВПЧ-теста в руководствах различных стран мира [8]. Так, в Европейских рекомендациях ВПЧ-тест используется: для выявления у женщин ASC-US (Atypical squamous cells undertermined significance); для наблюдения после лечения CIN; в качестве основного скринингового теста, но автономно, то есть без цитологического исследования. Некоторые страны, например Австралия и Нидерланды, уже достаточно давно приняли первичный скрининг на ВПЧ для своих национальных скрининговых программ. Первичный скрининг на ВПЧ может снизить как сложность, так и затраты, которые присущи ко-тесту (скрининг на ВПЧ + цитологическое исследование), при этом сохраняется высокая чувствительность метода [9].
В Австралии в 2017 г. предполагается внедрение скрининговой программы, в которую будут включены женщины как вакцинированные, так и не вакцинированные, в возрасте от 25 до 69 лет, которым будут проводить тест на ВПЧ с определением типа вируса и ЖЦ 1 раз в 5 лет, а женщинам в возрасте до 74 лет – тест на ВПЧ [10].
Правомочен вопрос: с какого возраста целесообразно проведение ВПЧ-тестирования? На этот счет данные мировой литературы неоднозначны. По данным ряда авторов, ВПЧ-тестирование целесообразно проводить женщинам начиная с 25-летнего возраста [11–13]. Данные других исследователей свидетельствуют, что ВПЧ-тестирование является основным методом проведения первичного скрининга у женщин в возрасте старше 30 лет [3, 14]. Следует отметить, что тестирование на ВПЧ не проводят в более раннем возрасте. Это связано, с одной стороны, с возможностью регресса папилломавирусной инфекции, с другой – с минимальным риском прогрессирования и развития РШМ у данного контингента женщин. Поэтому во многих странах мира считается, что проведение ВПЧ-тестирования у женщин до 25 лет является экономически необоснованным и не может служить средством скрининга или инструментом определения тактики ведения пациентки [15].
Исследования A.J. Blatt и соавт. (2015) продемонстрировали приоритет ко-теста (цитологического исследования в сочетании с ВПЧ-тестом) по сравнению с проведением только цитологического или только ВПЧ-тестирования. Было показано, что среди 256 648 женщин в возрасте 30–65 лет, включенных в исследование, использование ко-теста выявило CIN III+ в 98,8% случаях, что было подтверждено данными гистологического исследования. Использование только PAP-теста или ВПЧ-теста позволило выявить CIN III в 91,3 и 94% случаях соответственно [16]. Данные других авторов показали, что проведение ко-теста позволяет на более ранних этапах выявлять ASC-H (Atypical squamous cells cannot exclude HSIL, High grade squamous intraepithelial lesion) и прогнозировать риск развития CIN [8].Таким образом, ко-тест (до проведения кольпоскопии) позволяет выявить когорту женщин с риском развития CIN.
Сегодня используются различные терминологические классификации цервикальных мазков. В связи с получением новых знаний о роли ВПЧ в генезе РШМ с целью повышения эффективности цервикального скрининга для интерпретации цервикальных мазков в большинстве стран мира внедрена терминологическая классификация – система Бетесда (2001 г.). К ее основным терминологическим характеристикам относятся:
- NILM (Negative for intraepithelial lesion or malignancy) – негативные в отношении интраэпителиального поражения или злокачественности;
- ASC (Atypical squamous cells) – атипичные клетки плоского эпителия;
- ASC-US (Atypical squamous cells undertermined significance) – атипичные клетки плоского эпителия неясного значения;
- ASC-H (Atypical squamous cells cannot exclude HSIL) – атипичные клетки плоского эпителия, не позволяющие исключить поражение эпителия тяжелой степени;
- LSIL (Low grade squamous cells intraepithelial lesion) – низкая степень плоскоклеточного интраэпителиального поражения;
- HSIL (High grade squamous cells intraepithelial lesion) – высокая степень плоскоклеточного интраэпителиального поражения;
- CIS (Carcinoma in situ) – рак in situ.
В настоящее время в мировой литературе широко обсуждается вопрос о роли молекулярно-генетических маркеров канцерогенеза шейки матки. Биомаркеры играют определяющую роль в интерпретации окончательного диагноза при спорных и неоднозначных результатах цитологического исследования и ВПЧ-тестирования.
Известно, что продуктом гена CDKN2A является белок р16 (INK4A) [17, 18], который подавляет активность циклин-зависимых киназ 4 и 6, регулирующих G1-фазу клеточного цикла. Следует отметить, что экспрессия этого белка в нормальных клетках ограничена [19, 20]. Наличие ВПЧ-инфекции приводит к избыточной экспрессии р16. Выявление атипичных клеток плоского эпителия шейки матки, экспрессирующих одновременно р16 и маркер пролиферации Ki67, указывает на индуцированное дисрегулирование клеточного цикла и обеспечивает более точную диагностику поражений высокой степени тяжести.
Обнаружение м-РНК, кодирующей онкопротеины Е6 и Е7 ВПЧ высокого онкогенного риска, является более специфическим предиктором персистирующей инфекции, чем обнаружение ДНК ВПЧ [21, 22]. Специфичность Е6 и Е7 для LSIL составляет 80% [23]. Доказано, что степень тяжести неопластического процесса шейки матки коррелирует с экспрессией онкопротеина Е7 [24].
В последние годы одним из перспективных методов диагностики ВПЧ-ассоциированных поражений шейки матки является определение экспрессии маркеров пролиферации р16 и Ki 67, которые позволяют определить наличие вирусных белков в клетке, а также степень нарушений клеточной регуляции в ответ на персистенцию вируса в клетке. H. Ikenberg и соавт. (2013) обследовали 27 349 женщин из 196 медицинских центров в возрасте от 18 до 65 лет (средний возраст 39,9±11,4 года), которым был проведен цитологический скрининг, ВПЧ-тест и определение экспрессии р16 и Ki67 иммуногистохимическим методом. Пациенткам с аномальными цитологическими мазками и/или положительным ВПЧ-тестом, и/или положительной экспрессией р16 и Ki67 выполнялась расширенная кольпоскопия (n=2301) и прицельная биопсия шейки матки (по показаниям). В биоптатах шейки матки у 205 пациенток была диагностирована CIN II+. Наибольшую чувствительность показала окраска цитологических препаратов двойным иммуноцитохимическим методом по сравнению с мазком, окрашенным гематоксилин-эозином – 86 и 68,5% соответственно (р<0,001), при специфичности – 95,2 и 95,4% соответственно (р=0,15) [25].
В последние годы в зарубежной литературе появилось много публикаций, в которых доказана роль микроРНК в развитии неопластической трансформации. У человека выявлено 2216 зрелых молекул микроРНК, контролирующих функциональную активность более трети генов генома [26]. МикроРНК представляют собой короткие одноцепочечные молекулы длиной 20–25 нуклеотидов, осуществляющие регуляцию экспрессии генов на посттранскрипционном уровне путем ингибирования синтеза белка с мРНК [27]. Многочисленные исследования показали, что повышение или снижение экспрессии определенных микроРНК ассоциируется с развитием предраковых и раковых процессов шейки матки [28, 29]. В исследовании Л.З. Файзуллина и соавт. (2015) показано, что уровень экспрессии микроРНК mir-29b в эпителии шейки матки значительно снижается уже на стадии CIN. При проведении логистического регрессионного анализа ROC-кривой выявлено, что количественное измерение экспрессии mir-29b в эпителии шейки матки позволяет диагностировать неопластические поражения с чувствительностью 70% и специфичностью 72% [26].
Другим немаловажным эпигенетическим маркером прогнозирования неопластических процессов шейки матки является фактор WIF-1 (Wnt inhibitory factor 1). В злокачественных опухолях человека различного происхождения фактор WIF-1 находится в неактивном состоянии. И напротив, экспериментальное восстановление экспрессии WIF-1 в опухолевых клетках приводит к выраженной опухолевой супресcии, уменьшению подвижности опухолевых клеток и снижению их инвазивного и метастатического потенциала на фоне снижения экспрессии маркеров опухолевых стволовых клеток (ОСК). При этом основным механизмом инактивации фактора WIF-1 является промоторное ДНК-метилирование и, как следствие, эпигенетическое выключение кодирующего его гена, происходящее на ранних этапах онкогенеза [30–32]. Полученные данные свидетельствуют о том, что статус метилирования гена, кодирующего фактор WIF-1, может рассматриваться как достоверный диагностический онкомаркер, а также прогностический клинический маркер в процессе комплексного лечения онкологических заболеваний.
Таким образом, последовательное применение ВПЧ-тестирования и/или цитологического исследования с акцентом на результаты ВПЧ-теста и применение новых эпигенетических биомаркеров позволяет выбрать правильную тактику ведения пациенток в сложных клинических ситуациях.
