Медицина сегодня отнесена в сферу услуг, что само по себе принижает ее значение, а потому и требования к этой сфере деятельности имеют потребительский характер. Большой круг лиц в России (судьи, прокуроры, адвокаты, работники силовых ведомств) обладают законным юридическим статусом, в то время как медицинский работник подобного статуса не имеет [1].
Начиная с 2007 года Росздравнадзором Российской Федерации зафиксирован резкий рост количества обоснованных жалоб и исковых заявлений со стороны пациентов по причине: некачественного выполнения медицинской услуги (использование незарегистрированных медицинских технологий, оборудования, нарушение алгоритма применения, доз, показаний и прочих лицензионных требований), а также недостоверного и/или недостаточного информирования пациентов [2]. Анализ статистических данных за период 1996–2013 год показывает, что за 17-летний период число обращений увеличилось с 37 тысяч до 53 255 203, то есть почти в 1,5 тысяч раз [3].
Указанная динамика свидетельствует о возрастающей активности граждан в сфере защиты своих интересов в области охраны собственного здоровья и здоровья своих близких. Разумеется, не все обращения являются жалобами, не все жалобы – обоснованные, и не все обоснованные жалобы – жалобы на качество оказания медицинской помощи. Так, например, в 2013 г. по Российской Федерации было принято 43 160 жалоб, из них только 46% признаны обоснованными [3].
Современная ситуации в России характеризуется тенденцией к росту числа экспертиз при подозрении на ненадлежащее оказание медицинской помощи; установление признаков ненадлежащего оказания медицинской помощи при проведении комиссионных судебно-медицинских экспертиз в среднем у 51,8% больных (что коррелирует с зарубежными данными); отсутствием регулярного мониторинга и обобщения судебно-медицинской практики при медицинских инцидентах; высокой ориентированностью пациентов к обжалованию ненадлежащих действий медицинского персонала в органы прокуратуры и внутренних дел [4].
Количество гражданских дел по спорам, связанным с некачественным оказанием медицинской помощи, увеличивается. Считается, что медицинская услуга оказана некачественно, если нарушены договорные обязательства: допущены ошибки при диагностике и лечении, взимается плата за медицинские услуги, которые должны предоставляться бесплатно, и др. Такие нарушения влекут договорную ответственность.
Но если в результате оказания услуги пациенту причинен вред, спор переходит в плоскость возмещения вреда, причиненного жизни или здоровью гражданина – ст. 1084 Гражданского кодекса Российской Федерации. Тогда речь идет о деликтной ответственности медицинской организации [5, 6].
Значительное увеличение количества жалоб на качество медицинской помощи имеет место не только в России, но и других странах мира. Так в США каждый седьмой врач привлекается к уголовной или гражданской ответственности, а в Калифорнии – каждый четвертый. За последнее время в Германии число исков к врачам и клиникам по поводу некачественного оказания медицинской помощи увеличилось в пять раз [1].
В процессе оказания медицинской помощи больному каждый врач берет на себя как моральную, так и юридическую ответственность за качество и последствия своих действий. Гражданская ответственность для медицинского персонала может наступить при причинении вреда здоровью ненадлежащим выполнением медицинской технологии или бездействием [4]. В гражданском кодексе действует принцип «презумпции вины»; невиновность доказывается лицом, нарушившим обязательство. Уголовная ответственность для медицинского персонала может наступить при наличии умысла, небрежности или халатности [5].
Одним из часто встречающихся определений врачебной ошибки является определение, предложенное академиком Давыдовским: «Врачебная ошибка – это следствие добросовестного заблуждения врача при выполнении им профессиональных обязанностей. Главное отличие ошибки от других дефектов врачебной деятельности – исключение умышленных преступных действий – небрежности, халатности, а также невежества» [1].
В медицинской литературе под врачебной ошибкой часто понимают действия врача, основывающиеся на несовершенстве современной медицинской науки, объективных условиях работы, недостаточной квалификации или неспособности использовать свои знания [1].
Врачебная профессия предусматривает вероятность непреднамеренной ошибки и профессионального риска, без признания которых не могут в полной мере быть использованы все возможности предупреждения расстройства здоровья и болезней и спасения человеческой жизни в критических ситуациях [1].
Врачебные ошибки могут происходить в любом лечебном учреждении и случаются даже в очень крупных и известных клиниках. Так, в клинике Мейо (США) на 1,5 млн инвазивных процедур происходит 69 грубых ошибок, а влияние человеческого фактора на некачественное оказание помощи установлено в 628 случаях. В 24 случаях была неправильно выполнена операция: не на той стороне тела или в неправильной области выполнили, неправильно установлен имплантат, 18 раз хирурги «забыли» в полости тела пациента инородный предмет. Таким образом, на 22 000 оперативных вмешательств зарегистрирована одна грубая ошибка. При этом 2/3 нарушений происходит при выполнении относительно простых процедур [7].
Неблагоприятные события до сих пор встречаются в 3–4% случаев госпитализации, из них 25–50%, по оценкам экспертов, можно избежать [8].
Признаки ненадлежащего оказания медицинской помощи при проведении комиссионных судебно-медицинских экспертиз устанавливаются в среднем у 51,8% больных [9]. Из 4,5 млн заявлений и жалоб на некачественную медицинскую помощь 41,3% исков представляют собой необоснованные жалобы пациентов, обоснованными признано 58,7% жалоб [5].
Понятие «врачебная ошибка» – не юридическое, это «слэнг». В юриспруденции существуют понятия «дефект медицинской помощи» и «ненадлежащая медицинская помощь».
Проблема ненадлежащего оказания медицинской помощи как основания для привлечения врача к ответственности остается чрезвычайно актуальной. Судебная практика иллюстрирует сложность и неоднозначность оценки оказания медицинской помощи в судебном процессе. При неработающих механизмах досудебных примирительных процедур отсутствие единообразной практики рассмотрения этой категории дел увеличивают вероятность судебного решения не в пользу медицинской организации. Отсутствие обобщения судебной практики влечет различие оценки доказательств судами и в итоге нарушение права на справедливое судебное разбирательство. В настоящее время суммы заявленных и удовлетворенных судами исков пациентов о компенсации морального вреда в результате ненадлежащего оказания медицинской помощи продолжают расти. Зачастую они превышают финансовые возможности организации [10]. Так, в Кемеровской области сумма исков к медицинским организациям по делам акушеров-гинекологов за последние пять лет выросла с 200 тысяч рублей до 22 млн рублей.
Ситуация, которая сложилась сегодня в нашем обществе – беспрецедентна. В ближайшие годы мы можем столкнуться с большим «кадровым провалом». Уже сейчас некоторые территории укомплектованы врачами акушерами-гинекологами менее чем на 40%. При этом средний возраст врача акушера-гинеколога в Кемеровской области составляет 48 лет, а в некоторых территориях – достигает 60 лет, 96% – это женщины, по сути, уже достигшие в большинстве пенсионного возраста. Молодежь не стремится сегодня в медицину, тем более в хирургические специальности, тем более – в акушерство и гинекологию. Это не модно и не престижно. Огромная ответственность, тяжелый физический труд, временной десинхронизм вследствие бессонных ночей, низкий уровень заработной платы. Эта специальность становится все более опасной вследствие риска заражения инфекциями, физического и психоэмоционального перенапряжения.
Образ «врача – убийцы в белом халате» в нашей стране давно пропагандируется средствами массовой информации. Огромно количество передач, публикаций, в которых, зачастую необоснованно, обвиняется медицинский персонал в некачественном оказании медицинской помощи [11].
По данным социологического опроса, до 90% пациентов уверены, что за любую врачебную ошибку врач должен нести уголовную ответственность. Более того, многие юристы считают, что врачи в России несут значительно меньшую ответственность по сравнению с медицинскими работниками в других странах, а с широким потоком информации о врачебных ошибках резко диссонирует тот факт, что большинство медицинских работников России отрицают необходимость криминализации ошибок, совершаемых в медицинской практике. Поэтому проблема врачебных ошибок и ответственности за них нуждается не только в правовых, но и в глубоких криминологических разработках [4, 10].
Сложившаяся ситуация разделила всех на два лагеря, в одном – те, кто получают медицинскую помощь и их права защищает огромное количество институтов и организаций, с другой – те, кто ее оказывают. В конечном итоге, страдают обе стороны – нет победителей и побежденных, поскольку цена спора – здоровье и жизнь матери и ребенка [1].
Особенности последних двух десятилетий доказали необходимость и своевременность создания и активной работы профессиональных некоммерческих медицинских организаций [11].
Нами проведен анализ деятельности профессиональной некоммерческой организации Кемеровской региональной общественной организации «Ассоциация акушеров – гинекологов» (Ассоциация) в содействии защиты прав врачей за двадцать пять лет.
Кемеровской региональной общественной организации «Ассоциации акушеров – гинекологов» (Ассоциация) исполнилось 25 лет. Она была зарегистрирована 13 февраля 1992 года. Инициатором создания Ассоциации был врач акушер-гинеколог Юрий Сергеевич Переделкин. На протяжении пятнадцати лет с 1992 года по 2007 год президентом Ассоциации являлась ассистент кафедры акушерства и гинекологии Кемеровской государственной медицинской академии, кандидат медицинских наук Валентина Ивановна Черняева. С января 2008 года президентом Ассоциации избрана заведующая кафедрой акушерства и гинекологии № 2 Кемеровского государственного медицинского университета, доктор медицинских наук, профессор Наталья Владимировна Артымук.
Основными целями работы Ассоциации являются содействие развитию отечественного здравоохранения, совершенствованию охраны материнства и детства; профессиональной консолидации, повышению квалификации и защите прав врачей членов Ассоциации.
В настоящее время врачи акушеры-гинекологи в Кузбассе понимают необходимость профессионального объединения, и количество членов Ассоциации неуклонно растет (рисунок).
Членами Ассоциации в настоящее время являются 655 врачей из 32 городов и районов Кемеровской области – это 99% врачей акушеров-гинекологов региона, а также акушеры-гинекологи из других субъектов Сибирского Федерального Округа: республик Тыва и Хакасия, Алтайского и Красноярского краев.
Содействие защите прав членов Ассоциации – одно из наиболее важных направлений работы организации. Анализ статистических сведений показывает, что основной механизм в разрешении споров и конфликтных ситуаций, обусловленных неудовлетворенностью пациентов качеством оказания медицинской помощи, связан прежде всего с уровнем досудебного разбирательства [3]. В этом направлении и основная цель Ассоциации – урегулирование конфликтных случаев именно на досудебном этапе. За 25 лет более 300 запросов правоохранительных органов в отношении акушеров-гинекологов при участии Ассоциации завершились «мировым соглашением».
В настоящее время защита в суде членов Ассоциации – это, прежде всего, задача профессиональных адвокатов. Тем не менее, по заявлению членов Ассоциации, члены Совета могут представлять общественную защиту в суде (согласно Уставу). Поддержка членов Ассоциации в суде за 25 лет осуществлялась более чем в 200 судебных заседаниях. Члены Совета ассоциации осуществляют консультирование адвокатов как врачи-эксперты, участвуют в формулировке ответов на запросы прокураторы во всех случаях обращения членов Ассоциации.
Очень серьезной проблемой в некоторых учреждениях является вопрос взаимоотношения врача и администрации [12]. При возникновении конфликтных ситуаций внутри лечебно-профилактических учреждений (необоснованное наказание или снятие с должности), врачи – члены Ассоциации имеют право обратиться в Совет, в этом случае Ассоциация занимается урегулированием данного конфликта [11].
Основу защиты врача во всем мире составляет строгое соблюдение клинических рекомендаций (протоколов лечения), которые четко регламентируют деятельность врача в той или иной клинической ситуации. В настоящее время, согласно 321 статье, медицинским профессиональным некоммерческим организациям, которые соответствуют критериям, определяемым Правительством Российской Федерации, федеральным законом в установленном им порядке может быть передано осуществление отдельных функций в сфере охраны здоровья. Указанные организации вправе принимать участие в деятельности уполномоченных федеральных органов исполнительной власти, фондов обязательного медицинского страхования, а также в разработке программ государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи в установленном законодательством Российской Федерации порядке [13].
Кемеровская региональная общественная организация «Ассоциация акушеров-гинекологов» была одним из «пионеров» в создании региональных клинических протоколов по основным проблемам оказания акушерско-гинекологической помощи и в последующем принимала активное участие в разработке федеральных клинических рекомендаций, которая проводилась Российским обществом акушеров-гинекологов.
Еще одним очень важным направлением защиты врача является страхование профессиональной ответственности. Страхование профессиональной ответственности является одним из факторов, позволяющих не только решить проблему правового регламента профессиональной деятельности медицинских работников, но и внедрить в практику достаточно эффективный легитимный способ защиты законных интересов пациентов в случае развития неблагоприятного исхода медицинского вмешательства [14].
Проведенное в 2008 году анкетирование акушеров-гинекологов Кемеровской области показало, что 95% из них считает страхование профессиональной ответственности врачей своевременным и необходимым.
Тем не менее, организованное Ассоциацией в 2008 году коллективное страхование профессиональной ответственности, позволившее в 6 раз снизить индивидуальный страховой взнос, не принесло желаемого результата. Однако на 2011 год застрахованы были только 4,3% акушеров-гинекологов и в последующем этот опыт не получил дальнейшего развития [11].
Улучшение качества оказания помощи невозможно без улучшения качества подготовки кадров. Все годы работы Ассоциация проводила планомерную работу совместно с профильными ВУЗами региона по повышению уровня профессиональной подготовки специалистов «акушерского профиля»: акушеров-гинекологов, неонатологов, анестезиологов, работающих в родильных домах и перинатальных центрах.
С 1997 года Ассоциацией 6 раз в год проводятся областные конференции акушеров-гинекологов по наиболее важным проблемам для региона. Ежегодно проводятся большие конференции с международным участием, в которых принимают участие до 850 человек более чем из 40 городов Сибирского Федерального округа и Российской Федерации. На эти конференции приглашаются известные специалисты из различных стран мира: США, Германии, Великобритании, Ливана, Иордании, Литвы, Австралии, Китая и др.
С 2004 г. проводятся операционные мастер-классы с видеотрансляцией в режиме on-line с приглашением ведущих российских и зарубежных хирургов: проф. Е.Ф. Кира (Москва), проф. А.А. Попов (Москва), проф. В. Цубке (Тюбинген), проф. М. Купер (Сидней), проф. М. Эль-Джефут (Эль-Эйн) и др.
При поддержке гранта Европейского общества контрацепции (ECS) Ассоциацией неоднократно проводились митинги акушеров-гинекологов Кемеровской области по вопросам охраны репродуктивного здоровья и планирования семьи. В 2013 г. в г. Кемерово был проведен тренинг по современным методам контрацепции, а в 2014 г. при поддержке Европейского общества онкогинекологов – митинг ESGO «Онкологические заболевания у молодых женщин».
Материалы конференции опубликованы в журналах: «Медицина в Кузбассе», «Вестник Кузбасского научного центра», «Мать и дитя в Кузбассе». Ассоциация является соучредителем журнала «Мать и дитя в Кузбассе», который рекомендован ВАК Российской Федерации для публикации результатов диссертационных исследований.
С 2009 года по инициативе Ассоциации в Кемеровской области организовано молодежное волонтерское движение, целью которого является сохранение репродуктивного здоровья молодежи. Сотрудниками кафедр акушерства и гинекологии Кемеровской государственной медицинской академии подготовлена команда волонтеров из числа врачей-интернов и клинических ординаторов по специальной программе для работы в Вузах и СУЗах области.
Ассоциация принимает активное участие в трудоустройстве выпускников Кемеровского государственного медицинского университета, анализе и разборе случаев материнской, перинатальной смертности, случаев гистерэктомии после родов и послеродовых гнойно-септических осложнений.
На Совет Ассоциации возложено консультирование аттестационных работ врачей. За отчетный период было проконсультировано более 1000 работ, авторы которых получили и подтвердили квалификационную категорию. Кроме того, члены Совета Ассоциации принимают активное участие в работе аттестационных комиссий, комиссии в связи с проведением Всероссийского конкурса «Лучший врач года», областного конкурса в номинации «Лучший акушер – гинеколог».
Ассоциация поддерживает взаимодействия с российскими общественными организациями, являясь региональным подразделением Российского общества акушеров-гинекологов (РОАГ), Российской Ассоциации народонаселения и развития (РАНиР), Российской Ассоциации по генитальным инфекциям и неоплазии (РАГИН). Ассоциация тесно сотрудничает с региональными обществами акушеров-гинекологов Российской Федерации – Томской области, Красноярского и Алтайского краев, Забайкальского края, Иркутской области и др., а также международными организациями: Всемирной организацией здравоохранения, Британским королевским обществом акушеров-гинекологов (RCOG), Американским обществом акушеров-гинекологов (ACOG), Литовским обществом акушеров-гинекологов, Европейским обществом контрацепции (ESC), Европейской Ассоциацией заболеваний, передающихся половых путем (IUSTI), Европейским обществом онкогинекологов (ESGO).
Заключение
Таким образом, за 25 лет Кемеровской региональной общественной организацией «Ассоциация акушеров – гинекологов» при руководящей и направляющей роли Российского общества акушеров-гинекологов в регионе проведена огромная работа, направленная на улучшение качества акушерско-гинекологической помощи и содействие защите прав врача. А на современном этапе проведения реформы отечественного здравоохранения профессиональная консолидация врачей акушеров-гинекологов особенно необходима.
