Проанализировав актуальные данные литературы и обсудив представленные результаты собственного клинического опыта, участники заседания Совета экспертов пришли к заключению, что проблема заболеваний, сопровождающихся патологическими выделениями из влагалища, весьма актуальна и требует повышенного внимания к вопросам диагностики, лечения и профилактики. Основной причиной патологических выделений из половых путей у 75% женщин являются неспецифические вульвовагинальные инфекции. Самым распространенным в их структуре считается бактериальный вагиноз как единственное заболевание, либо в комбинации с другими инфекционными причинами [1–7]. Вторым по распространенности является вульвовагинальный кандидоз, составляя порядка 30% в структуре причин выделений из влагалища [8]. До 75% женщин репродуктивного возраста переносят в жизни хотя бы один эпизод неосложненного (острого) вульвовагинального кандидоза, а 40–45% – отмечают 2 и более эпизода заболевания. При этом у 10–20% кандидоз имеет осложненное, часто рецидивирующее течение, требующее специальных диагностических и терапевтических мероприятий [9]. Отдельное место занимают смешанные формы, составляющие приблизительно 30% вагинальных инфекций женщин репродуктивного возраста: у 78–86% пациенток с признаками аэробного вагинита при диагностике методом Real-time ПЦР были также обнаружены различные анаэробные микроорганизмы [10, 11]. Этим можно объяснить частые неудачи в монотерапии неспецифических вагинитов, их рецидивирующее течение [12].
Кроме субъективного неудобства из-за наличия выделений и неприятного запаха из половых путей, а также жжения и зуда, данные заболевания являются для пациенток существенными факторами риска развития инфекционно-воспалительных заболеваний органов мочеполовой системы, что нарушает реализацию репродуктивных функций женщины [13]. Бактериальный вагиноз ассоциирован с инфекционными осложнениями после гинекологических операций, абортов, возникновением воспалительных заболеваний органов малого таза, цервикальными интраэпителиальными неоплазиями, а также с возникновением эндометрита, параметрита после инвазивных манипуляций и хирургических вмешательств. Кроме того, при наличии патологических выделений, в частности бактериального вагиноза, резко возрастает риск инфекций, передаваемых половым путем (ИППП), включая ВИЧ [14–18].
В акушерской практике бактериальный вагиноз способствует самопроизвольным выкидышам, внутриамниотической инфекции, преждевременному разрыву плодных оболочек, преждевременным родам, рождению маловесных детей, эндометриту и сепсису после кесарева сечения [19–24]. На фоне вульвовагинального кандидоза возрастает частота развития осложнений беременности, увеличивается риск анте- и интранатального инфицирования плода (плацентиты, хориоамниониты). Кандидоз плода может привести к его гибели и преждевременным родам. У новорожденных кандидоз проявляется в виде локализованной инфекции (конъюнктивит, омфалит, стоматит, поражение гортани, легких, кожи) и диссеминированного поражения в результате кандидемии [9]. При аэробных вагинитах у беременных описано развитие локализованной воспалительной реакции с повышением местной продукции провоспалительных интерлейкинов IL-1β, IL-6, IL-8, что и приводит к увеличению рисков вышеперечисленных осложнений беременности [25].
В настоящее время разработаны и внедрены в российскую клиническую практику эффективные методы лечения и профилактики заболеваний, сопровождающихся патологическими выделениями из половых путей. Многочисленными рандомизированными клиническими исследованиями доказаны высокая эффективность и безопасность двухэтапной терапии: первый этап – эрадикация, ассоциированных с конкретной болезнью, микроорганизмов и создание оптимальных физиологических условий влагалищной среды (антибиотики, антимикотики, антисептики, органические кислоты). Второй этап – коррекция и восстановление микробиоценоза влагалища (вагинальные пробиотики). На сегодняшний день этот метод представляется самым эффективным и признан во многих европейских странах. Эффективность и безопасность лекарственных препаратов, используемых на каждом этапе терапии, должны быть подтверждены клиническими исследованиями в соответствии с необходимыми регуляторными нормами Good Clinical Practice. Кроме того, все используемые препараты должны применяться на территории Российской Федерации в строгом соответствии с показаниями, утвержденными регуляторными органами (ГРЛС).
В итоге обсуждения докладов в рамках заседания Совета экспертов были обозначены наиболее важные аспекты диагностики, лечения и профилактики заболеваний, сопровождающихся патологическими выделениями из влагалища. Экспертами был предложен ряд мероприятий, направленных на оптимизацию и улучшение медицинской помощи этим пациенткам.
Совет экспертов по итогам заседания на тему «Заболевания, сопровождающиеся патологическими выделениями из половых путей женщин» в рамках 33-го Европейского конгресса Международного союза по борьбе с инфекциями, передаваемыми половым путем (IUSTI), рекомендует:
- исследование нативного (влажного) вагинального мазка, что является основой диагностики вульвовагинальных инфекций, при наличии светового микроскопа и квалифицированного обученного персонала [26]. Микроскопическое исследование окрашенных вагинальных мазков с оценкой микробиоценоза влагалища (отношение лейкоцитов к эпителию, лактобациллы, базальные/парабазальные клетки, «ключевые» клетки, элементы дрожжеподобных грибов). Особое внимание уделять современной комплексной диагностике (Real-time ПЦР) с количественной оценкой условнопатогенных микроорганизмов, позволяющей точнее установить этиологию инфекционного процесса и тем самым обеспечить своевременное и адекватное лечение заболеваний, сопровождающихся патологическими выделениями из половых путей женщин;
- при наличии моноинфекции, подтвержденной результатами лабораторной диагностики, проводить лечение соответствующей нозологии. Инфекционные заболевания половых путей женщин редко вызывает лишь один микроорганизм – гораздо чаще специалисту приходится иметь дело со смешанными рецидивирующими вагинитами, вызванными полимикробными ассоциациями, поэтому для лечения рационально использовать концепцию физиологического подхода, основанную на локальном воздействии комбинированных вагинальных препаратов;
- в терапии смешанных вагинитов, особенно рецидивирующего характера, а также при отсутствии возможности точной диагностики современными методами, такими как Real-time ПЦР, отдавать предпочтение комбинированным препаратам, эффективным в отношении анаэробов и дрожжеподобных грибов рода Candida, или антисептикам, с целью повышения эффективности 1-го этапа терапии;
- активно внедрять в клиническую практику двухэтапный метод терапии бактериального вагиноза, вульвовагинального кандидоза, аэробного вагинита и др., где 1-й этап – антибактериальный/антимикотический с обязательным снижением рН среды влагалищного содержимого до нормальных показателей (4,5), а 2-й этап – пробиотический (восстановление микробиоценоза влагалища). При этом оба этапа терапии являются важными и взаимодополняющими;
- применять в лечении только лекарственные препараты с доказанной эффективностью и безопасностью в клинических исследованиях, в соответствии с зарегистрированными показаниями и способами применения:
- при бактериальном вагинозе: на 1-м этапе терапии – метронидазол (500 мг 2 раза в день внутрь в течение 7 дней, или 0,75% гель 5 г вагинально 1 раз в день течение 5 дней), или клиндамицин (2% вагинальный крем 5 г 1 раз в сутки на ночь в течение 7 дней); или хлоргексидин 16 мг вагинально по 1 суппозиторию 2 раза в день 10 дней и/или молочная кислота 100 мг вагинально по 1 суппозиторию 1 раз в день в течение 10 дней [27–29]; на 2-м этапе, после завершения этиотропной терапии, – лактобактерии LCR35 интравагинально по 1 капсуле 2 раза в день в течение 7 дней или по 1 капсуле ежедневно в течение 14 дней [9]. Имеются данные о том, что длительное применение вагинальных пробиотиков способствует быстрому восстановлению микрофлоры влагалища после 1-го этапа терапии и предотвращает рецидивы [30];
- при вульвовагинальном кандидозе: на 1-м этапе терапии: антимикотические препараты из группы азолов местного (клотримазол, миконазол, эконазол) и системного (флуконазол) действия в случае выявления Candida albicans, и полиены (натамицин, нистатин) для лечения не-albicans вульвовагинального кандидоза; на 2-м этапе терапии: лактобактерии LCR35 интравагинально по 1 капсуле на ночь в течение 21 дня [31];
- при смешанных вагинальных инфекциях и/или при отсутствии возможности точной диагностики современными методами (Real-time ПЦР) на 1-м этапе терапии оптимально использовать комбинированный препарат для интравагинального применения в виде вагинальных таблеток, содержащих орнидазол 500 мг, неомицин (в форме сульфата) 65 000 МЕ, преднизолон (в форме натрия фосфата) 3 мг, эконазол (в форме нитрата) 100 мг (Эльжина) по 1 вагинальной таблетке на ночь в течение 9 дней; на 2-м этапе, после завершения этиотропной терапии, – лактобактерии LCR35 (Лактожиналь) интравагинально по 1 капсуле 2 раза в день в течение 7 дней или по 1 капсуле ежедневно в течение 14 дней;
- при беременности антисептики хлоргексидин и деквалиния хлорид могут использоваться для лечения с I триместра и в период лактации в качестве 1-го этапа терапии. При выборе препарата 2-го этапа в I триместре следует отдавать предпочтение пробиотическим препаратам, не содержащим гормоны [27];
- предпочтительно использовать для 2-го этапа терапии пробиотические препараты для интравагинального введения, позволяющие эффективно восстанавливать микробиоценоз влагалища у беременных женщин и снижать риск гестационных и послеродовых осложнений [32, 33].
Совет экспертов
Председатели:
- Гомберг Михаил Александрович, д.м.н., профессор, главный научный сотрудник Московского научно-практического центра дерматовенерологии и косметологии Министерства здравоохранения РФ, Президент Гильдии специалистов по ИППП «ЮСТИ Ру»;
- Радзинский Виктор Евсеевич, д.м.н., профессор, член-корреспондент РАН, вице-президент РОАГ, заведующий кафедрой акушерства и гинекологии с курсом перинатологии РУДН.
Члены:
- Гущин Александр Евгеньевич, к.б.н., заведующий лабораторией молекулярной диагностики и эпидемиологии инфекций органов репродукции ФГУН ЦНИИ Эпидемиологии Роспотребнадзора, руководитель Референс-центра Роспотребнадзора по лабораторной диагностике и мониторингу ИППП;
- Кира Евгений Федорович, засл. деятель науки РФ, д.м.н., проф., зав. кафедрой женских болезней и репродуктивного здоровья Института усовершенствования врачей, главный акушер-гинеколог Национального медико-хирургического центра им. Н.И. Пирогова (Москва);
- Ледина Антонина Виталиевна, д.м.н., доц. кафедры акушерства, гинекологии и репродуктивной медицины ФНМО Медицинского института Российского университета дружбы народов (Москва);
- Минкина Галина Николаевна, д.м.н., профессор кафедры акушерства и гинекологии лечебного факультета ГБОУ ВПО «Московский государственный медико-стоматологический университет им. А.И. Евдокимова» Министерства здравоохранения РФ;
- Роговская Светлана Ивановна, д.м.н., профессор кафедры акушерства и гинекологии ГБОУ ДПО «Российская медицинская академия непрерывного профессионального образования», Президент Российской ассоциации по генитальным инфекциям и неоплазии РАГИН;
- Савичева Алевтина Михайловна, засл. деятель науки РФ, д.м.н., проф., зав. кафедрой клинической лабораторной диагностики Санкт-Петербургского государственного педиатрического медицинского университета, руководитель лаборатории микробиологии НИИ акушерства, гинекологии и репродуктологии им. Д.О. Отта (Санкт-Петербург);
- Соловьева Алина Викторовна, д.м.н., профессор кафедры акушерства, гинекологии и репродуктивной медицины ФНМО Медицинского института Российского университета дружбы народов (Москва);
- Тихомиров Александр Леонидович, д.м.н., проф. кафедры акушерства и гинекологии лечебного факультета Московского государственного медико-стоматологического университета им. А.И. Евдокимова, руководитель Центра восстановительного лечения миомы матки, президент Межрегионального исследовательского общества миомы матки (Москва);
- Хрянин Алексей Алексеевич, д.м.н., проф. кафедры дерматовенерологии и косметологии Новосибирского государственного медицинского университета, вице-президент Сибирской ассоциации акушеров-гинекологов и дерматовенерологов (Новосибирск);
- Чернова Надежда Ивановна, д.м.н., профессор кафедры кожных и венерических болезней Московского медико-стоматологического университета имени А.И. Евдокимова;
- Gilbert Gerard Ghislain Donders, MD, PhD, Senior Researcher/Director of General hospital H HART Tienen/Femicare Research Tienen; professor in UAntwerpen;
- Marius Domeika, Senior researcher, PhD, Department of Medical Sciences, Uppsala University, Uppsala, Sweden.
