В последние годы одним из приоритетов государственной политики Российской Федерации в области здравоохранения являются проблемы оказания медицинской помощи и лекарственного обеспечения граждан, страдающих редкими заболеваниями, к которым также относится пароксизмальная ночная гемоглобинурия (ПНГ). В России ведется регистр пациентов по 24 орфанным заболеваниям, утвержденным постановлением Правительства Российской Федерации от 26 апреля 2012 года № 403. В настоящее время продолжается работа по разработке стандартов и клинических рекомендаций по оказанию медицинской помощи больным с орфанными заболеваниями.
19 декабря 2015 года в Москве впервые было проведено заседание междисциплинарного Совета экспертов «Планирование и ведение беременности у пациенток с пароксизмальной ночной гемоглобинурией».
Организатором заседания Совета экспертов выступил ФГБУ Научный центр акушерства, гинекологии и перинатологии им. академика В.И. Кулакова Минздрава России.
В работе Совета экспертов приняли участие 15 российских экспертов разных специальностей: акушеры-гинекологи, гематологи, нефрологи, анестезиологи-реаниматологи, представляющие ведущие научные учреждения нашей страны и имеющие практический опыт ведения пациентов с ПНГ.
Научная программа включала доклады ведущих специалистов по ПНГ и ведению беременности у пациентов с гематологическими заболеваниями, а также интерактивную сессию с обсуждением клинических случаев беременности у пациенток с ПНГ.
Открывая заседание, председатель Совета Экспертов академик РАН, директор НЦАГиП им. В.И. Кулакова Г.Т. Сухих назвал междисциплинарный подход при планировании и ведении беременности у пациенток с ПНГ «новой идеологией» для врачебного сообщества, поскольку только такой подход и сплоченная командная работа врачей различных специальностей позволит пациенткам с ПНГ реализовать свою репродуктивную функцию. На сегодняшний день в России накоплен значительный опыт ведения беременности у пациенток с ПНГ, который является уникальным и, безусловно, требует обобщения. Синтез научных знаний, подкрепленных положительными практическими результатами их использования, должен способствовать внедрению наиболее эффективных современных медицинских технологий в практику работы лечебных учреждений.
Г.Т. Сухих отметил, что в исторической перспективе лечение ПНГ во время беременности представляло собой непростую задачу. Женщинам с ПНГ рекомендовали воздержаться от беременности в связи с крайне высоким риском жизнеугрожающих осложнений. Согласно мировым данным, материнская смертность у женщин с ПНГ без проведения специальной терапии составляет 8–20%, при этом ведущей причиной смерти являются тромбоэмболические осложнения. Большинство тромботических эпизодов развивается в послеродовом периоде, однако, их возникновение возможно на любом сроке беременности. ПНГ также увеличивает вероятность осложнений со стороны плода. Частота случаев гибели плода у женщин с ПНГ составляет от 4 до 9%. Столь высокие показатели обусловлены частыми преждевременными родами у данной группы пациенток.
В настоящее время прогноз для беременности у больных ПНГ изменился в связи с появлением таргетной терапии. Наиболее успешным примером таргетного воздействия является использование при ПНГ препарата экулизумаб, который эффективно подавляет неконтролируемую активацию системы комплемента и купирует внутрисосудистый гемолиз. В клинических исследованиях с участием пациентов с ПНГ доказано, что терапия экулизумабом позволяет предотвратить осложнения данного заболевания, улучшает качество жизни и общую выживаемость пациентов. Благодаря наличию эффективного средства, блокирующего патологическую активацию системы комплемента, пациентки с ПНГ получили возможность реализовать свою репродуктивную функцию, избегая серьезных и жизнеугрожающих осложнений.
Объем данных о применении экулизумаба во время беременности за последние годы заметно вырос: описаны серии случаев беременности с благоприятным исходом. Экулизумаб не подавляет систему комплемента у плода, что дает возможность его безопасного назначения во время беременности.
В заключении Г.Т. Сухих сделал особый акцент на том, что проведенная работа и единое мнение экспертов, представленные в резолюции:
- могут стать основой для создания российскими профессиональными врачебными ассоциациями рекомендаций по планированию и ведению беременности у пациенток с ПНГ;
- будут способствовать внедрению в медицинскую практику новых терапевтических подходов у пациенток с ПНГ (беременных и планирующих беременность), что повысит доступность высококвалифицированной медицинской помощи женщинам.
Реализация данных клинических протоколов и рекомендаций позволит снизить показатели материнской смертности у пациенток с ПНГ и улучшить их качество жизни.
Доклад Р.Г. Шмакова (д.м.н., главный врач ФГБУ Научный центр акушерства, гинекологии и перинатологии им. академика В.И. Кулакова МЗ РФ, Москва) был посвящен актуальным вопросам беременности при гематологических заболеваниях. Долгое время многие гематологические заболевания считались инкурабельными, но внедрение в медицинскую практику современных методов лечения изменило прогноз жизни для многих молодых женщин. Эпидемиологические данные последних лет свидетельствуют как об истинном росте распространенности гематологических заболеваний, так и об увеличении числа молодых женщин, у которых современная терапия приводит к увеличению продолжительности жизни, а во многих случаях к излечению, что сделало актуальной проблему сохранения беременности. Ранее ПНГ являлась противопоказанием для беременности в виду крайне высокого риска тромботических и акушерских осложнений, а также отсутствия эффективной патогенетической терапии. Невынашивание беременности на различных сроках, преждевременные роды, преэклампсия, отслойка плаценты были скорее закономерностью, чем исключением. Возможность предотвратить неконтролируемую активацию системы комплемента посредством экулизумаба позволяет пациенткам с ПНГ полноценно реализовать свою репродуктивную функцию.
А.Д. Кулагин (д.м.н., заместитель главного врача по гематологии, онкогематологии и ревматологии Первого Санкт-Петербургского государственного медицинского университета им. академика И. П. Павлова, Санкт-Петербург) в своем докладе уделил большое внимание анализу международного опыта по ведению беременности у пациенток с ПНГ. До начала применения экулизумаба частота летальных исходов у пациенток с ПНГ на фоне и после беременности в ряде наблюдений составляла более 20%. Основными причинами летальности были тромбоэмболические и инфекционные осложнения. Невынашиванием заканчивались 50% всех беременностей. Это подчеркивает особую важность своевременного назначение патогенетической терапии. По данными опубликованного в 2015 году международного исследования, в котором было проанализированы 75 случаев беременности у 61 пациентки с ПНГ (Kelly R, et al. N Engl J Med 2015;373:1032-9) не было зафиксировано ни одного случая материнской смертности и тромботических осложнений во время беременности. В послеродовом периоде два эпизода тромбозов возникли у женщин, которые преждевременно прекратили лечение экулизумабом.
В своем докладе М.А. Виноградова (к.м.н., заведующая отделением репродуктивной гематологии и клинической гемостазиологии, ФГБУ Научный центр акушерства, гинекологии и перинатологии им. академика В.И. Кулакова МЗРФ, Москва), проанализировав российский опыт ведения беременности при ПНГ, сделала акцент на вопросах тактики ведения беременности у женщин с этим заболеванием. Было подчеркнуто, что основными составляющими успешной работы и залогом сохранения здоровья матери и нормального развития плода являются: наличие мультидисциплинарной квалифицированной команды специалистов и высокотехнологичного стационара, тесное взаимодействие федеральных и региональных профильных центров, необходимость тщательного планирования беременности, скрининг в течение всей беременности и после родов.
В выступлении В.В. Птушкина (д.м.н., профессор, профессор кафедры онкологии и гематологии Российского национального исследовательского медицинского университета им. Н.И. Пирогова; заместитель главного врача по гематологии, Городская клиническая больница им. С.П. Боткина, Москва) прозвучали основные тезисы, касающиеся организационно-правовых аспектов оказания современной медицинской помощи пациентам с ПНГ. Было подчеркнуто, что для улучшения оказания медицинской помощи этой категории больных необходимо решение ряда организационных вопросов, таких как обеспечение доступности современных диагностических лабораторий (проточная цитометрия), обучение врачей методологии работы с такими больными, ведение регистра пациентов с ПНГ, в том числе проспективного, разработка мер, позволяющих своевременно обеспечить пациентов патогенетической терапией экулизумабом.
Весь состав Совета экспертов принял активное участие в разборе сложных клинических ситуаций. В итоговой дискуссии были сформулированы основные положения оказания медицинской помощи пациенткам с ПНГ и беременностью, а также намечены основные пути преодоления существующих проблем и противоречий.
Участники междисциплинарного Совета экспертов по итогам обсуждений и дискуссий отметили:
Пароксизмальная ночная гемоглобинурия (ПНГ) – это редкое приобретенное клональное заболевание крови, характеризующееся хроническим внутрисосудистым гемолизом, костномозговой недостаточностью, повышенным риском развития тромботических осложнений, почечной недостаточности и легочной гипертензии.
Беременность и послеродовый период, как правило, ассоциированы с более тяжелым течением ПНГ со значительно более выраженным внутрисосудистым гемолизом и крайне высоким риском развития жизнеугрожающих осложнений и смерти.
ПНГ увеличивает вероятность осложнений со стороны плода. По данным мировой статистики, частота случаев гибели плода у женщин с ПНГ составляет от 4 до 9%. Столь высокие показатели обусловлены частыми преждевременными родами у данной группы пациенток.
Таргетная терапия ПНГ является наиболее эффективным методом контроля заболевания и должна быть частью согласованной стратегии и тактики ведения пациентов с ПНГ высокого риска. Применение ингибитора комплемента препарата экулизумаб позволило изменить прогноз для беременности у больных ПНГ.
Процесс планирования беременности и оказания акушерско-гинекологической помощи беременным пациенткам с ПНГ должен реализовываться в рамках мультидисциплинарного подхода с участием акушеров-гинекологов, гематологов и анестезиологов-реаниматологов.
Целесообразно создание и реализация образовательных программ по ПНГ для медицинских работников различных специальностей для повышения уровня знаний и настороженности в связи с высоким риском развития жизнеугрожающих осложнений при ПНГ, особенно у беременных или планирующих беременность женщин.
Участники междисциплинарного Совета экспертов рекомендовали:
Руководителям и членам профессиональных ассоциаций врачей, председателям региональных обществ (акушеров-гинекологов, гематологов):
а. Активизировать проведение образовательно-информационных программ и практических семинаров для специалистов-гематологов и акушеров-гинекологов с целью повышения осведомленности о ПНГ, расширения и совершенствования теоретических знаний, а также приобретения практических навыков по оказанию высококвалифицированной медицинской помощи пациентам с ПНГ;
б. Использовать опыт отдельных регионов для создания современной образовательной инфраструктуры на базе ведущих региональных медицинских учреждений, которые целесообразно объединить в рамках единой образовательной программы;
в. Разработать национальные клинические рекомендации (в соответствии с необходимыми требованиями Минздрава России) по вопросам ведения пациенток с ПНГ (беременных и планирующих беременность);
г. Публиковать в специализированных научных журналах, на интернет-сайтах ассоциаций/обществ последние научные достижения и практический опыт России по вопросам ведения пациенток с ПНГ (беременных и планирующих беременность).
Руководителям органов и учреждений здравоохранения, директорам НИИ соответствующего профиля, ректорам высших медицинских образовательных учреждений, главным специалистам субъектов Российской Федерации (акушерам-гинекологам и гематологам):
а. В учебные программы до- и последипломного образования медицинских вузов и средних профессиональных медицинских учреждений России включить вопросы, касающиеся проблемы редких (орфанных) заболеваний. Внедрить в практику привлечение врачей первичного звена к обучающим мероприятиям (круглым столам, школам, конференциям), проводимым профессиональным медицинским сообществом, с целью повышения уровня знаний и настороженности в части редких заболеваний и, в частности, ПНГ – для своевременного их выявления и направления пациентов к профильным специалистам;
б. При разработке и обновлении региональных программ развития здравоохранения учесть комплекс мер, направленных на совершенствование системы охраны здоровья женщин с ПНГ, имея в виду укрепление материально-технической базы учреждений родовспоможения, внедрение новых технологий, клинических протоколов оказания медицинской помощи женщинам, улучшение образования акушеров-гинекологов и акушерок с использованием современных методов обучения;
в. Относить беременных с гемолитической ПНГ к категории пациентов высокого риска;
г. Считать целесообразным включение в программу ведения беременных с ПНГ, при наличии признаков хронического гемолиза, таргетной терапии препаратом экулизумаб. Применение экулизумаба у беременных может рассматриваться в рамках самостоятельного показания у пациенток, не получавших терапию до наступления беременности, а также в рамках продолжения терапии у пациенток, имеющих другие показания для ее назначения;
д. При проведении терапии экулизумабом у беременных пациенток предусмотреть вероятность повышения дозы и сокращения интервалов введения препарата при развитии признаков «прорывного» гемолиза в соответствии с разработанными национальными рекомендациями;
е. При назначении экулизумаба беременным с гемолитической ПНГ с отсутствием других показаний планировать продолжительность терапии экулизумабом не менее 6 месяцев после родоразрешения;
ж. Перед назначением экулизумаба необходимо обеспечить возможность проведения противоменингококковой вакцинации. При планируемой беременности вакцинацию целесообразно провести до ее наступления. В случае наступления незапланированной беременности вакцинация должна проводиться на любом сроке перед началом терапии экулизумабом;
з. При впервые установленном диагнозе ПНГ необходимо полностью информировать пациентку о характере заболевания, прогнозе, особенностях течения ПНГ в случае наступления беременности, а также вариантах развития заболевания при проведении патогенетической терапии или без таковой;
и. При планировании беременности необходимо предусмотреть возможность обеспечения пациентки с ПНГ препаратом экулизумаб в необходимые сроки и в необходимом объеме. В случае отсутствия такой возможности пациентка должна быть информирована обо всех возможных нежелательных явлениях, связанных с неадекватным лечением;
к. При планировании или наступлении беременности у пациентки с ПНГ она должна быть консультирована гематологом и акушером-гинекологом в специализированном перинатальном центре 3-го уровня оказания медицинской помощи беременным, роженицам и новорожденным. Консультативная помощь должна включать полную информацию об особенностях течения беременности при ПНГ и возможных рисках развития осложнений;
л. Российским координационным центром по ведению беременных пациенток с ПНГ считать ФГБУ Научный центр акушерства, гинекологии и перинатологии им. академика В.И. Кулакова (Москва). Все региональные лечебные учреждения необходимо обеспечить полной контактной информацией. С целью обеспечения доступности медицинской помощи всем пациенткам с ПНГ независимо от места проживания целесообразно задействовать современные информационно-коммуникационные технологии, используя возможности телемедицинского центра на базе ФГБУ Научный центр акушерства, гинекологии и перинатологии им. академика В.И. Кулакова;
м. С целью коррекции терапии или гематологических показателей беременные пациентки с ПНГ должны проходить лечение в отделениях гематологического профиля. Перевод в перинатальный центр должен осуществляться при возникновении угрозы родоразрешения. Следует учитывать, что преждевременное родоразрешение возможно с 24 недель беременности.
Министерству здравоохранения и социального развития Российской Федерации:
а. С целью повышения квалификации врачей акушеров-гинекологов: разработать и внедрить в образовательный процесс методики (программы), касающиеся специфики ведения пациентов с редкими (орфанными) заболеваниями;
б. Принять дополнительные меры к объединению усилий всех территориальных административных, социальных органов, заведующих кафедрами медицинских вузов, общественных организаций для снижения материнской смертности при редких заболеваниях, считать это одной из первоочередных задач для всех ответственных структур;
в. Рассмотреть возможность разработки и внедрения в практику стандартов неотложной и плановой специализированной медицинской помощи по соответствующим моделям пациентов, страдающих редкими заболеваниями в акушерстве, гинекологии и неонатологии (при беременности и в послеродовом периоде). Рекомендовать их согласование с экспертами Российского общества акушеров-гинекологов.
Президиуму Российского общества акушеров-гинекологов (президент – В.Н. Серов):
а. Поручить авторскому коллективу ФГБУ Научный центр акушерства, гинекологии и перинатологии им. академика В.И. Кулакова подготовить методические рекомендации (указания) по ведению беременности, родов и послеродового периода у пациенток с ПНГ;
б. Поручить авторскому коллективу ФГБУ Научный центр акушерства, гинекологии и перинатологии им. академика В.И. Кулакова подготовить проект клинического (базового) протокола ведения беременности, родов и послеродового периода у пациенток с ПНГ;
в. Рассмотреть на Президиуме РОАГ проект клинического (базового) протокола ведения беременности, родов и послеродового периода у пациенток с ПНГ, рекомендовать его для утверждения Министерству здравоохранения и социального развития Российской Федерации;
г. Опубликовать в журнале «Акушерство и гинекология» материалы и резолюцию Совета экспертов;
д. В рамках ежегодного Всероссийского научного форума «Мать и Дитя», проводимого под эгидой Российского общества акушеров-гинекологов, организовать отдельную секцию, посвященную проблемам ведения беременности при гематологических заболеваниях.
ФГБУ Научный центр акушерства, гинекологии и перинатологии им. академика В.И. Кулакова МЗ РФ (директор – Г.Т. Сухих) рекомендовать:
а. Опубликовать отчет и резолюцию Меж-дисциплинарного Совета экспертов «Планирование и ведение беременности у пациенток с пароксизмальной ночной гемоглобинурией (ПНГ)» на официальном интернет портале Научного центра.
