Актуальность
Рецидивирующие вагиниты – заболевания нижнего отдела урогенитального тракта встречающиеся с частотой 8–30% через 3–4 месяца после пролеченных нарушений биотопа влагалища [1, 2]. Повторные эпизоды заболевания связаны с трудностями поиска первопричины нарушений биоценоза влагалища, подбором схемы лечения и восстановления влагалищной флоры.
Установление диагноза не всегда отправная точка для выбора терапевтической стратегии, наоборот, порой процесс определения нозологической принадлежности становится настоящим распутьем для клинициста.
Крайне осложняет задачу тот факт, что в МКБ-10 нет многих клинических форм нарушений биотопа влагалища, что нередко приводит к некорректности назначений лекарственных средств. В настоящее время доступны для кодирования следующие нозологические варианты:
- N76.0 Острый вагинит.
- N76.1 Подострый и хронический вагинит.
- B37.3+ Кандидоз вульвы и вагины.
- N95.2 Постменопаузный атрофический вагинит.
- N76 Другие воспалительные болезни влагалища и вульвы.
Установление диагноза в соответствии с действующей классификацией, порождает вопрос: от чего лечить пациентку? Например, N76.0 Острый вагинит может быть обусловлен ростом или активацией хламидийной инфекции, стрептококков, стафилококков, гонококков и др. И универсального лекарственного препарата для подавления жизнедеятельности всех этих возбудителей нет. В определенной мере объяснить нередкие в настоящее время неудачи лечения влагалищных инфекций с развитием рецидивирующих вагинитов и вагинозов возможно назначением метронидазола (препарат входит в большинство комплексных лекарственных средств для интравагинального применения). Это приводит к элиминации строго анаэробных бактерий, но не влияет на аэробную флору. Аэробы начинают активно размножаться и занимать освободившуюся нишу факультативных анаэробов, что приводит к рецидивам заболевания [3].
Другая диагностическая сложность заключена в том, что смешанные инфекции, которые ранее считали эксклюзивом, сегодня уже достоверно часто регистрируют как у беременных, так и у не беременных женщин. Как минимум каждое третье обращение по поводу вагинитов/вагинозов вызвано сочетанием различных нарушений вагинального микробиоценоза [4].
Отсюда и сложности лечения, поскольку практикуемое и любимое многими специалистами «точечное» антибактериальное воздействие на предполагаемого возбудителя (или группу возбудителей, типичную для изолированного процесса) при смешанных инфекциях может обусловить еще более выраженные нарушения микробиоценоза влагалища и, как следствие, активизацию других микроорганизмов, например кандид или возбудителей ИППП.
По мнению других исследователей повторные эпизоды вагинита возникают у 30% женщин в течение 3 месяцев после лечения. В ходе серии исследований, проведенных в Австралии, показано, что после перорального применения метронидазола рецидивы бактериального вагиноза в течение 1 года наблюдений отмечают больше половины пациенток (58%) [5].
Рецидивирующие кандидозные вульвовагиниты (КВВ), которые характеризуются наличием не менее четырех обострений инфекции в течение года, также относятся к частым рецидивирующим вагинитам. По данным разных авторов, рецидивирующим КВВ страдают 5–8% всех женщин репродуктивного возраста. При рецидивирующем КВВ может наблюдаться сухость, атрофичность, лихенификация в области поражения, скудные беловатые вагинальные выделения [6]. В РФ нередко причиной роста грибов рода Candida является частое и бесконтрольное применение антибиотиков как акушерами-гинекологами, так и врачами других специальностей.
Присутствие Lactobacillus crispalus, Lactobacillus jensenii и Lactobacillus iners и кислая среда ассоциируется со здоровым состоянием влагалища женщины и защитой от некоторых бактерий и вирусов (Chlamydia trachomatis, ВПЧ, ВИЧ и др.) [7, 8]. Причины повышения рН до щелочной реакции остаются неясными, но есть свидетельства временного нарушения вагинальной микрофлоры и увеличения числа случаев БВ и кандидозной инфекции за несколько дней до и после менструации [9].
Половые стероидные гормоны играют важную роль в обеспечении состава и стабильности вагинальной микробиоты [10]. Клинический случай описывает взаимосвязь между рецидивирующими вагинитами и уменьшением содержания стероидов у женщины репродуктивного возраста.
Описание клинического наблюдения
Пациентка С., 40 лет, обратилась по поводу рецидивирующих в последние 1,5 года жжения и зуда наружных половых органов. Отмечает нарушение сна в течение 6 месяцев, повышенную потливость по ночам. Неоднократно обследовалась и получала лечение у врачей, применяла 7 видов интравагинальных средств, дважды были назначены антибиотики per os. Облегчение после лечения отмечает в течение 2–5 недель, далее упорные рецидивы симптоматики со стороны наружных половых органов.
Из анамнеза: менструации с 13 лет, установились сразу, регулярные, безболезненные. Родов 2, в срок, родились доношенные девочки весом 3600 г и 2550 г. Кормила грудью 1 год и 1,5 года. Контрацепция: презервативы. В 38 лет госпитализация в стационар с аномальным маточным кровотечением. Выскабливание полости матки: обильный соскоб. Результаты ПГИ: простая железистая гиперплазия. Введена ВМК системы мирена. Отмечает аменорею в течение 1,5 лет. Соматический анамнез: хр. гастрит, обострение болезни не отмечает в течение 3 лет. Хр. цистит, обострения болезни в последние 1,5 года участились. Аллергоанамнез не отягощен. Операций, травм не было.
Неоднократно обследовалась: общий анализ крови, биохимия крови, глюкоза натощак – показатели в пределах нормы. Общий анализ мочи: трижды E. coli в титре 106 КОЕ/мл. Неоднократно обследовалась на ИППП: из 5 анализов в одном была обнаружена U. Urealiticum в титре, превышающем нормальные показатели, получала антибактериальную терапию, отмечала улучшение. Мазки на микрофлору вагинального содержимого в динамике (4 мазка): лейкоциты от 2–4 до 30–40 в поле зрения, флора: палочки в небольшом количестве, кокки. Трихомонады и гонококки не были обнаружены.
Объективно: рост 162 см, вес 57 кг. Кожные покровы физиологической окраски. Стул регулярный. Мочеиспускание учащено, безболезненное. Осмотрена терапевтом и аллергологом: здорова.
Осмотрена в зеркалах: наружные половые органы сформированы правильно, оволосение по женскому типу. Слизистая влагалища и шейки матки гиперемирована, отечная. Выделения умеренные, слизистые.
Мазок вагинального отделяемого: лейкоциты 25–35 в поле зрения, флора: кокки сплошь, гонококки и трихомонады не обнаружены, грибы рода Candida. Эпителий 15–20–25 в поле зрения, парабазальные клетки более 10%.
ПЦР вагинального отделяемого в режиме реального времени количественным способом: лактобактерии в титре 103 КОЕ, Streptococcus spp. в титре 105–107, Candida spp. в титре 105.
Общий анализ мочи: уд. вес 1022, рН кислая, бактерии не обнаружены, лейкоцитов, эритроцитов нет, оксалаты в небольшом количестве.
Анализ крови на гормоны в крови: ФСГ 42 мЕД/мл, пролактин, ТТГ – норма, эстрадиол – 70 пмоль/л (ниже нормы).
УЗИ органов малого таза: Фолликулы не визуализируются, объем яичников без изменений, соответствует репродуктивному возрасту.
Диагноз: N 76.0 Острый вагинит. B 37.3+ Кандидоз вульвы и вагины. Е28.3. Первичная яичниковая недостаточность.
Нарушение биоценоза влагалища было расценено как аэробный вагинит (G.G.G. Donders, 2007) [11] на фоне преждевременной недостаточности яичников и снижения содержания эстрогенов (эстрадиола) в крови. Диагноз ПНЯ проявлялся нарушением сна и потливостью по ночам. Аменорея, возникшая на фоне ВМК мирена, не позволяла оценить менструальную функцию пациентки и вовремя поставить диагноз.
По определению G.G.G. Donders (2002, 2007), аэробный вагинит – это нарушение микробиоценоза влагалища, обусловленное снижением пула лактобацилл и развитием воспаления при участии аэробных условно-патогенных микроорганизмов: E. coli, Enterococcus faecalis, Streptococcus viridans, Staphylococcus epidermidis, Streptococcus agalactiae и Staphylococcus aureus [12]. Симптоматика аэробного вагинита напрямую зависит от тяжести воспалительного процесса. Больные обычно жалуются на жжение и боль в области наружных половых органов, усиливающимися при ходьбе, мочеиспускании, на обильные выделения и зуд в области влагалища, диспареунию. Воспалительная природа аэробного вагинита очевидна уже при сборе анамнеза. При АВ нарушения биотопа связано с уменьшением или исчезновением лактофлоры и изменением уровня рН, доминированием бактерий аэробного происхождения (стафило-, стрептококкии и др.). Дифференциальная диагностика доступна при микроскопии мазков как окрашенных, так и не окрашенных по Граму (нативных), а также ПЦР количественным способом. Цитополимеразная реакция вагинального отделяемого качественным способом не позволяет определить степень роста условно-патогенных бактерий, которые (в норме) в небольшом количестве присутствуют в составе биотопа и могут привести к ошибочной диагностике и терапии [13]. Аэробная флора может вызывать «реактивный» ответ – не только лейкоцитоз в мазке (более 15–20 в поле зрения), токсическую зернистость лейкоцитов, но и десквамацию эпителия вплоть до парабазального слоя [14, 15].
Пациентке С. было предложено удаление ВМК, санация влагалища и МГТ. От применения МГТ женщина решила воздержаться, так как не верила в поставленный диагноз и ожидала спонтанного восстановления менструаций после удаления ВМК.
После удаления ВМК мирена интравагинально был назначен клиндацин Б пролонг (ОАО АКРИХИН, Россия) ежедневно в течение 3 дней. Клиндацин (клиндамицина фосфат) – антибактериальный препарат с широким спектром действия из группы линкозамидов. Клиндамицин нарушает внутриклеточный синтез белка в микробной клетке на уровне 50 S-субъединицы рибосом. В отношении ряда грамположительных кокков возможно бактерицидное действие. Активен в отношении Staphylococcus spp. (в том числе Staphylococcus epidermidis, продуцирующих и непродуцирующих пенициллиназу), Streptococcus spp. (исключая Enterococcus faecalis), Streptococcus pneumoniae, Mycoplasma spp., анаэробных и микроаэрофильных грамположительных кокков (включая Peptococcus spp. и Peptostreptococcus spp.), Bacteroides spp. и др. Бутоконазол – производное имидазола, обладает фунгицидной активностью в отношении грибов родов Candida и др. и некоторых грамположительных бактерий. Наиболее эффективен при кандидозах. Блокируя в клеточной мембране образование эргостерола из ланостерола, увеличивает проницаемость мембраны, что приводит к лизису клетки гриба. Важное свойство препарата: гидрофильная кремовая основа обеспечивает ему гелеобразную консистенцию при температуре 35–40°С. При интравагинальном применении крем не плавится и активные вещества находятся на слизистой оболочке влагалища в течение 1–3 дней. Таким образом, обеспечивается его высокая биоадгезивность и пролонгированный характер действия, что важно для эффективности интравагинальных форм антимикробных препаратов.
На втором этапе назначали овипол клио по 1 суппозиторию (0,5 мг) интравагинально в течение 14 дней, далее по 0,5 мг 2 раза в неделю в течение 3 недель. Зуд и жжение исчезли, пациентка была удовлетворена результатами лечения.
Повторные анализы крови на ФСГ и эстрадиол подтвердили диагноз «преждевременная недостаточность яичников», женщина решила принимать МГТ. Рецидивы нарушений биоценоза влагалища в течение 1,5 лет не повторялись.
Заключение
Выделения из половых путей, боль, зуд, жжение наиболее частые жалобы у женщин при обращении к гинекологу. Нередко нарушения биотопа влагалища обретают рецидивирующее течение и связанные с этим трудности в диагностике и лечении. Половые стероидные гормоны играют важную роль в обеспечении состава и стабильности вагинальной микробиоты, что было продемонстрировано в данной клинической ситуации [16].
Назначение клиндацина Б пролонг привело к деконтаминации патогенной флоры, овипола клио – к восстановлению эпителия влагалища и профилактике рецидивов. Применение МГТ в дальнейшем также исключило рецидивы заболевания влагалища и вульвы.
