Наиболее частой причиной бесплодия является хронический эндометрит (ХЭ), который неизбежно приводит к морфофункциональной недостаточности эндометрия и дистрофическим изменениям ткани с формированием «тонкого эндометрия». Традиционная антибактериальная и гормональная терапия неэффективна и не имеет четких показаний к применению. В этой связи на первый план выходит поиск новых методов диагностики эндометриопатии, результаты применения которых позволяют назначать адекватную патогенетическую терапию с целью улучшения репродуктивного здоровья, в том числе, с помощью вспомогательных репродуктивных технологий [1].
В результате повреждения эндометрия при ХЭ нарушается циклическая трансформация и рецептивность эндометрия, что приводит к формированию неполноценного «окна имплантации». Изменяется соотношение стероидных рецепторов, снижается восприимчивость к эндогенным гормонам, что влечет за собой нарушение пролиферативной активности на фоне хронического воспаления и часто заканчивается истончением эндометрия.
Морфологическое исследование эндометрия является основополагающим в постановке диагноза. При этом возникает одна из основных проблем, связанная с тем, что для исследования необходим материал, получаемый в результате выскабливания стенок полости матки. Эта манипуляция является инвазивной, имеет отрицательные последствия, обусловленные механической травмой слизистой, разрушением рецепторного аппарата и сосудистого русла, активацией воспаления. Менее агрессивной является биопсия эндометрия с помощью аспирационной кюретки Pipelle или мануального вакуумного аспиратора Ipas MVA Plus.
В норме экспрессия гормонов зависит от фазы менструального цикла. Ключевыми являются циклические изменения в экспрессии стероидных гормонов. Так, выраженная экспрессия эстрогеновых рецепторов приходится на среднюю и позднюю стадию фазы пролиферации, а в отношении прогестероновых рецепторов на среднюю, позднюю фазы пролиферации, а также на ранние стадии фазы секреции. Следует отметить, что динамика таких изменений в рецепторах к эстрогену опережает таковую в прогестероновых рецепторах на одну стадию в каждой фазе менструального цикла.
Известно, что при хроническом эндометрите более чем в 2 раза повышается экспрессия рецепторов к эстрогенам и прогестерону в ядрах клеток железистого эпителия по сравнению с нормальным эндометрием, где доминирует экспрессия прогестероновых рецепторов. Соотношение стероидных рецепторов (эстроген/прогестерон) в эндометрии при ХЭ составляет 0,97, в нормальном эндометрии – 1,42 [2–5]. Приведенные данные описывают общую картину рецепторных нарушений при ХЭ. Сведений, касающихся подобных нарушений в случае наиболее распространенного гипопластического варианта ХЭ, недостаточно.
Пролиферативная активность эндометрия оценивается по экспрессии Кi-67, которая детектируется практически во всех фазах митотического цикла и отражает величину пролиферативного пула. В нативном эндометрии отмечается снижение процессов пролиферации в его функциональном слое. При ХЭ возрастает митотическая активность клеток эпителия желез и клеток стромы эндометрия на фоне увеличения экспрессии Кi-67. Научно доказано повышение экспрессии Кi-67 при смешанном и гиперпластическом вариантах ХЭ, однако практически отсутствуют данные об экспрессии Кi-67 при гипопластическом варианте [3, 5].
Целью исследования явилась оценка уровня экспрессии рецепторов к стероидным гормонам и пролиферативной активности эндометрия у пациентов с гипопластическим вариантом ХЭ.
Методы исследования: проведен анализ биоматериала от 130 пациенток с бесплодием, по результатам которого сформированы четыре группы: №1 – 80 пациентов с тонким эндометрием на фоне ХЭ; №2 – 20 пациентов с тонким эндометрием без ХЭ; №3 – 20 пациентов с нормальным эндометрием на фоне ХЭ; №4 – 10 пациентов с нормальным эндометрием без ХЭ. Забор материала для морфологической диагностики проводился при помощи аспирационной кюретки Pipelle в среднюю и позднюю фазу пролиферации (7–11 день менструального цикла). Толщина эндометрия оценивалась с помощью ультразвукового исследования на аппарате Siemens Acuson S2000. С помощью тест-системы «Биочип», включающей в себя набор флуоресцентно меченных антител к эстрогеновым, прогестероновым рецепторам и белку Ki-67, проводилась морфологическая оценка рецепторного статуса образцов и их пролиферативной активности Подсчет числа положительных клеток выполнен в процентах на 100 клеток. Визуализация результатов флуоресцентной иммуноцитохимии выполнена на микроскопах Leica DM1000 (Leica, Германия), Zeiss Primo Star (Carl Zeiss, Германия).
В качестве референтного применялся метод иммуногистохимии.
Результаты. В анализируемых группах результаты распределились следующим образо.
№ 1: в рамках оценки рецепторного статуса преобладала экспрессия эстрогеновых рецепторов (38,6±3,7) над прогестероновыми (35,5±3,4), ERa/PRG = 1,07. Уровень пролиферативной активности составил 2,21%.
№ 2: как и в первой группе, экспрессия эстрогеновых рецепторов (63±1,2) доминировала над прогестероновыми (60±4,1), ERa/PRG = 1,05. При этом уровень пролиферативной активности был значительно ниже и составил 1,8%.
№ 3: так же, как и в двух предыдущих группах, наблюдалось повышение экспрессии эстрогеновых рецепторов (44±3,3) над прогестероновыми (39,3±2,8), ERa/PRG = 1,08, а уровень пролиферативной активности был выше, чем в первой и во второй группах и составил 3,1%.
№ 4: сохранялась общая закономерность, заключающаяся в более высоком уровне экспрессии эстрогеновых рецепторов (57±4,4) по сравнению с прогестероновыми (55±4,2), ERa/PRG = 1,03. Уровень пролиферативной активности соответствовал таковому во второй группе и составил 1,9%.
Проведенный анализ показал, что в группах пациенток с ХЭ (№1 и №3) по сравнению с группами пациенток без ХЭ (№2 и №4) наблюдалось снижение экспрессии эстрогеновых рецепторов в 1,6 и 1,3 раза и прогестероновых рецепторов в 1,7 и 1,4 раза соответственно как в гипопластическом, так и нативном эндометрии. Экспрессия Ki-67 в группах №1 и №3 превышает таковую в группах №2 и №4 в 1,3 раза при гипопластическом варианте ХЭ и в 1,6 раза в случае эндометрия нормальной толщины.
При сопоставлении полученных результатов с данными иммуногистохимического исследования совпадение составило 96,7%.
Выводы. Гипопластический вариант ХЭ характеризуется снижением экспрессии рецепторов к стероидным гормонам, а наличие хронического воспаления еще более усугубляет данную картину. Уровень пролиферативной активности, базирующийся на экспрессии Ki-67, прямо зависит от состояния эндометрия и снижается по мере уменьшения его толщины. При этом экспрессия Ki-67 обратно пропорциональна экспрессии рецепторов к стероидным гормонам, т.е. снижение экспрессии последних сопровождается повышением уровня Ki-67.
