Частота повреждений селезенки среди повреждений других органов брюшной полости составляет 20–30%. Разрывы селезенки классифицируются, как травматические и спонтанные [1, 2]. Травматический разрыв селезенки хорошо изучен; частота обнаружения данного состояния при операциях по поводу тупой травмы живота составляет около 30% [1]. Определение «самопроизвольный или спонтанный» разрыв – условное. Описаны случаи спонтанных разрывов селезенки при малярии, раке печени, поджелудочной железы, легких, болезни Гоше [3–5].
Клиническое наблюдение
В Волгоградском областном клиническом перинатальном центре (ВОКПЦ) № 2 за период с 2016 по 2021 гг. произошло 2 случая разрыва селезенки. В 2016 г. разрыв селезенки диагностирован во время плановой операции кесарева сечения. Беременность наступила после 5-й попытки экстракорпорального оплодотворения и протекала на фоне тромбоцитопении. Второй случай разрыва селезенки имел место в 2021 г. у родильницы с отягощенным соматическим анамнезом в 1-е сутки послеродового периода, что составило 0,0035% от общего числа родов за этот период. Разрыв селезенки во время беременности достаточно редкая патология, однако она является потенциально-фатальным состоянием. Мы располагаем клиническим наблюдением спонтанного разрыва селезенки в раннем послеродовом периоде.
Пациентка Г., 37 лет, была доставлена машиной скорой помощи в ВОКПЦ № 2 с жалобами на регулярные схваткообразные боли и отхождение околоплодных вод при доношенной беременности. При поступлении объективно состояние удовлетворительное, гемодинамика стабильная. Телосложение нормостеническое.
Обращает на себя внимание отягощенный соматический анамнез. С 1997 по 1999 гг. пациентка находилась на диспансерном наблюдении по поводу лимфосаркомы с вовлечением лимфатических узлов шейно-подчелюстной области слева St 11; проводилось лечение по протоколу BFM. Снята с учета, оформлена клиническая группа 2. На фоне проводившегося лечения в 1998 г. по поводу острого аппендицита выполнена аппендэктомия. В 2020 г. – лапаротомия, резекция тонкого кишечника по поводу острой тонкокишечной непроходимости. Кроме этого, в анамнезе хронический панкреатит, хронический колит, гиперплазия щитовидной железы, варикозная болезнь вен нижних конечностей.
Гинекологический анамнез не отягощен. Беременность наступила спонтанно, предстояли 2-е роды. Первая беременность в 2012 г. завершилась операцией кесарева сечения в доношенном сроке по акушерским показаниям.
На учете в женской консультации состояла с 14–15 недель беременности. За время наблюдения отмечено 10 явок в женскую консультацию. Обследование и ведение пациентки проводилось согласно действующим приказам и с учетом соматической патологии. В 36 недель беременности пациентка находилась на стационарном лечении в хирургическом отделении, куда обратилась самостоятельно с диагнозом «тромбоз наружного геморроидального узла». Проведена консервативная терапия. Дважды за беременность консультирована в Волгоградском областном клиническом онкологическом диспансере. По данным ультразвукового исследования органов брюшной полости, которое проводилось дважды за беременность, селезенка не увеличена, забрюшинные лимфатические узлы не увеличены. Убедительных данных за рецидив лимфопролиферативного заболевания не выявлено. Рекомендовано ведение беременности и родов согласно стандартам оказания акушерско-гинекологической помощи, контроль у онколога-гематолога после родоразрешения. Рекомендовано родоразрешение в стационаре 3-го уровня.
Анализ лабораторных исследований в течение беременности демонстрирует снижение гемоглобина (I триместр – 115 г/л, III триместр – 87 г/л), незначительное снижение тромбоцитов (I триместр – 188×109/л; III триместр – 157×109/л) и гематокрита (I триместр – 34%; III триместр – 27%) на фоне терапии препаратами железа. Это, возможно, явилось следствием резекции тонкого кишечника вследствие острой тонкокишечной непроходимости в анамнезе, патологии желудочно-кишечного тракта. Отмечается незначительный лейкоцитоз в течение всей беременности (10,6×109/л) и снижение лимфоцитов (I триместр – 13,1%; III триместр – 12,9%). Биохимический анализ крови в пределах нормальных значений. В связи с соматической патологией, заслуживающей особого внимания, при поступлении роженица осматривается ответственным дежурным врачом для выяснения акушерской ситуации и выработки тактики ведения. Сформулирован диагноз: беременность 39–40 недель. 1-й период своевременных родов. Рубец на матке после кесарева сечения. Гестационная анемия средней степени тяжести. Хронический панкреатит, ремиссия. Хронический колит, ремиссия. Хронический геморрой, ремиссия. Гиперплазия щитовидной железы. Варикозная болезнь вен нижних конечностей. Миома матки небольших размеров. Роды решено вести pervias naturalis. Родоразрешилась живым доношенным мальчиком в переднем виде затылочного вставления массой 3410,0 г, длиной 53 см, с оценкой по шкале Апгар 8/8 баллов. Общая продолжительность родов составила 13 часов 40 минут. Ранний послеродовой период протекал без особенностей. Для контроля состояния рубца через 15 минут после рождения последа выполнено ультразвуковое исследование; ультразвуковая картина соответствует раннему послеродовому периоду. Общая кровопотеря составила 300 мл. Родильница ночь провела спокойно.
На следующий день, через 22 часа 40 минут после родов, родильница предъявила жалобы на резкую слабость, головокружение, боли в животе. Объективно состояние средней степени тяжести, АД 118/78 мм рт. ст., пульс 84 удара в минуту, ритмичный, t=36,6°С. Язык чистый сухой. Кожные покровы и видимые слизистые оболочки сухие, бледные. Дыхание везикулярное, свободное SpO2=98%, частота дыхания 18 в одну минуту. Тоны сердца ритмичные. Живот вздут, болезненный по всем отделам. Симптом Щеткина положительный. Перистальтика слева слабая, справа не выслушивается. Печень и селезенка перкуторно не увеличены. Симптом поколачивания в области почек отрицательный с обеих сторон. Матка плотная, безболезненная, Высота дна матки 14 см над лоном. Лохии кровянистые, умеренные. Дизурии нет. Стула не было, газы не отходят.
Лабораторно Cito: лейкоциты – 21,83×109; эритроциты – 2,30×1012,; гемоглобин – 60 г/л (при исх. 96 г/л); гематокрит – 16.94 % (при исх. 29,64%); тромбоциты – 177×109 (при исх. 136×109). Выполнена обзорная рентгенография брюшной полости: низкая кишечная непроходимость? Решением консилиума, на основании анализа клинических данных и лабораторного обследования, формулируется диагноз: 1-е сутки после своевременных родов с рубцом на матке. Внутрибрюшное кровотечение. Острая кишечная непроходимость? Спаечная болезнь брюшной полости. Анемия тяжелая смешанного генеза. Хронический панкреатит, ремиссия. Хронический колит, ремиссия. Хронический геморрой. Гиперплазия щитовидной железы. Варикозная болезнь вен нижних конечностей. Хроническая венозная недостаточность 1 степени. В состав операционной бригады, кроме врачей акушеров-гинекологов, включен врач-хирург больницы скорой медицинской помощи. Начало операции 12 час. 00 мин. Наркоз – эндотрахеальный. Доступ – нижнесрединная лапаротомия.
Обнаружено: Вход в брюшную полость затруднен из-за выраженного спаечного процесса. Нижнесрединный разрез продлен до мечевидного отростка. В рану предлежат раздутые петли тощей кишки. С техническими трудностями удалось отделить петли тощей кишки от передней брюшной стенки, при этом резецирован фрагмент брюшной стенки, который был плотно фиксирован к петле тощей кишки. В последующем этот участок иссечен, стенка десерозированной тощей кишки ушита серозно-серозными швами. Произведено рассечение множественных спаек от связки Трейда до илеоцекального угла. На расстоянии 80 см от илеоцекального угла обнаружен неизмененный дивертикул Меккеля. После рассечения спаек характерный бледно-розовый цвет серозы с тощей кишки сохранен, пульсация сосудов брызжейки отчетлива, появилась перистальтика. После рассечения множественных спаек произведена ревизия брюшной полости. В брюшной полости темная кровь со сгустками объемом 1000 мл. В малом тазу послеродовая матка, увеличенная до 16 недель беременности, розового цвета с блестящей серозной оболочкой. Осмотрена область рубца на матке – без особенностей. Объемных образований в малом тазу и параметрии не обнаружено, придатки без особенностей. При ревизии обнаружено, что из верхних отделов брюшной полости стекает алая кровь. При осмотре селезенка размерами 10×6×5 см. По правому краю селезенки, ближе к верхнему полюсу, определяется линейный надрыв капсулы размером 5 см, второй разрыв капсулы по складке селезенки, ближе к воротам, размером 1 см. Из разрывов стекает свежая алая кровь. Решено выполнить спленэктомию. Выполнена типично. К ложу селезенки подведен улавливающий дренаж. Операционная рана ушита. Общая кровопотеря составила 1500,0 мл. Моча по катетеру 200 мл светлая. Аппаратом Sell-saver собрано 1300,0, возвращено 1000,0. Продолжительность операции 5 часов. Объем инфузионно-трансфузионной терапии по ходу операции составил 3646 мл, из них 546 мл R масса, 900 мл свежезамороженная плазма, 1200 мл реинфузия. В 1-е сутки объем инфузии составил 3000 мл.
Заключительный диагноз: 1-е сутки после своевременных родов с рубцом на матке. Спаечный процесс брюшной полости. Острая тонкокишечная непроходимость. Разрыв селезенки. Внутрибрюшное кровотечение.
Протокол прижизненного макроскопического исследования биопсийного материала
Макроскопически: селезенка размерами 12,5×9×4 см, мягкоэластичной консистенции. Капсула темно-серого цвета с участком дефекта капсулы в виде ломаной линии длиной 2,5 см, диастаз между краями дефекта 4 мм. Пульпа на разрезе темно красно-коричневого цвета.
Микроскопическое описание: дефект капсулы с перифокальной лейкоцитарной инфильтрацией, в дне дефекта определяются преимущественно тени эритроцитов, фибрин, лейкоциты, на поверхности свежие эритроциты, эритроциты в стадии агрегации сладжа, фибрин, лейкоциты; капсула селезенки местами утолщена с участками фиброзной ткани, на поверхности – наложения фибрина и эритроцитов, пульпа селезенки с реактивными изменениями виде гиперплазии светлых центров лимфоидных фолликулов, диффузной умеренно выраженной лейкоцитарной инфильтрации, малокровия. Заключение микроскопии: морфология реактивных изменений в пульпе селезенки, связанные с кровотечением.
На 2-е сутки послеоперационного периода, учитывая наличие тяжелой экстрагенитальной патологии, необходимость дальнейшего лечения в хирургическом отделении больная переведена в Волгоградскую городскую клиническую больницу скорой медицинской помощи № 25; на 12-е сутки послеродового послеоперационного периода в удовлетворительном состоянии выписана из стационара.
Обсуждение
Разрыв селезенки во время беременности является редким клиническим состоянием. Возможность нетравматического спонтанного разрыва селезенки многими авторами подвергается сомнению [6]. В хирургической практике общепринятым считается, что при тщательном сборе анамнеза и проведении дополнительных исследованиий выявляют травмы или патологический процесс селезенки, предрасполагающий к ее разрыву. В связи с этим каждый клинический случай требует анализа и определения возможных причин данного потенциально летального осложнения. Среди факторов, способствующих спонтанному разрыву селезенки, по данным литературы, выделяют инфекционные (бактериальные и вирусные), неопластические и гемолитические причины (лимфома, миелофиброз, множественная миелома, рак легких, гемолитическая анемия, гепатоцеллюлярная аденокарцинома), местные селезеночные причины (киста селезенки, тромбоз селезеночной вены, селезеночная пурпура, портальная гипертензия, инфаркт селезенки) [7, 8]. В литературе описаны случаи спонтанного разрыва селезенки вследствие эссенциальной тромбоцитэмии и врожденной тромбофилии (во время беременности) и у больного хроническим лимфолейкозом.
У данной пациентки был тщательно собран анамнез, в котором отсутствовали указания даже на минимальную травму. В данном конкретном случае в качестве вероятной причиной разрыва селезенки мы предположили патологические изменения в органе, которые характерны для лимфосаркомы (инфильтрация капсулы и жировой ткани в лимфатических узлах). К сожалению, мы не имели возможности обследовать пациентку на все возможные причины, приводящие к поражению ретикулоэндотелиальной системы, однако размеры и внешний вид селезенки, а также ее гистологическое строение было нормальным, что опровергло данную причинно-следственную связь. Среди возможных причин разрыва селезенки выделяют наличие околоселезеночных спаек вследствие предыдущих оперативных вмешательств [6, 9]. Мы склонны считать, что разрыв селезенки был не идиопатическим, а травматическим, вследствие выраженного спаечного процесса в брюшной полости, который стал причиной тонкокишечной непроходимости и нарушения целостности селезенки при инволюции матки, которая особенно выражена в 1-е сутки послеродового периода, с последующей развившейся клинической картиной внутрибрюшного кровотечения.
Заключение
При проведении дифференциальной диагностики причин внутрибрюшного кровотечения при беременности и в раннем послеродовом периоде следует помнить, что данное редкое грозное осложнение, если остается нераспознанным, может привести к угрожающим жизни состояниям вплоть до летального исхода.
Данный клинический случай, несомненно, относится к разряду near miss. Избежать фатального исхода удалось не потому что «просто повезло», а благодаря тщательному наблюдению за пациенткой в послеродовом периоде, своевременной диагностике клиники острого живота и коллегиальному междисциплинарному сотрудничеству.
