Расслабление соединительнотканного аппарата таза при беременности является физиологическим
процессом и происходит из-за влияния прогестерона и релаксина. Однако даже физиологически
протекающая беременность сопровождается напряженностью всех видов обмена, в том числе кальций-фосфорного и D-витаминного. Эти изменения возникают уже с I триместра и нарастают по мере приближения родов [4]. Функциональная перестройка эндокринной системы приводит к нарушению кальций-фосфорного обмена и костного метаболизма при этом физиологическом состоянии. Организм беременной женщины испытывает повышенную потребность в витаминах, в том числе и в витамине D и кальции, что обусловлено их усиленной утилизацией развивающимся плодом. С 34-й недели беременности концентрация витамина D в крови беременных значительно ниже, чем у небеременных женщин детородного возраста [6].
Потребность в кальции в период беременности и лактации удовлетворяется путем усиления всасывания Са2+ в кишечнике вследствие увеличения активности 1α-гидроксилазы. В I и II триместрах
беременности содержание 1,25(OH)2D3 возрастает пропорционально уровню концентрации витамина D, связанного с белками, уровень свободного 1,25(OH)2D3 не меняется. В течение последнего
триместра, когда происходит максимальная минерализация костей скелета плода, повышенная потребность в кальции удовлетворяется путем увеличения концентрации свободного 1,25(OH)2D3,
который в свою очередь усиливает всасывание Са2+ в кишечнике. Дефицит витамина D снижает усвоение Са2+ на 90% и фосфора на 60% [5].
Кроме того, увеличение образования 1,25(OH)2D3 вызывают соматотропный гормон гипофиза, пролактин, эстрогены, концентрация которых значительно возрастает во время беременности. Этот
аспект действия гормонов приобретает особое значение в период беременности и лактации (состояниях, сопровождающихся интенсификацией кальциевого обмена) [3].
Кальцитонин (КТ) также обладает способностью стимулировать 1α-гидроксилазу почек. Доказано
повышение уровня КТ у беременных и кормящих женщин, что является защитным механизмом, предохраняющим костную ткань от разрушения, и приводит к гипокальциемии у женщин. Недостаточность КТ, вероятно, играет роль в развитии симфизиопатии и других нарушений обмена Са2+ у беременных. В связи с трансплацентарным переходом КТ к плоду уровень КТ у плода также
может быть повышен, что является дополнительным фактором, ведущим к развитию кальциевой
недостаточности новорожденных [10].
К нарушениям минерального обмена могут привести существенные отклонения в функциональном состоянии почек и печени, являющихся органами обмена витамина D и образования его активных метаболитов (уменьшается выработка 1α-гидроксилазы, что способствует снижению синтеза кальцитриола, а его дефицит приводит к уменьшению всасывания Са2+ в кишечнике) [8]. Почки чаще других органов вовлекаются в патологический процесс. Основные изменения в почках сводятся к расстройству перфузии крови в их паренхиме, уменьшению скорости клубочковой фильтрации, увеличению проницаемости клубочкового фильтра для белка, нарушению концентрационной и выделительной функций почек, изменению реабсорбции Са2+ и фосфора в почечных канальцах, что приводит к гиперкальциурии и фосфатурии, вследствие чего в организме возникает отрицательный кальциевый баланс [2]. Результирующим проявлением этих нарушений может быть симфизиопатия при
беременности.
Нарушения минерального обмена во время беременности сказываются на костной ткани и ткани
зубов женщины, приводят к развитию симфизиопатии у беременных. По данным литературы, частота симфизиопатии при беременности и в родах колеблется от 1:3400 до 1:30 000 случаев. Анализ клинических наблюдений показал, что неспецифические симптомы кальциевой недостаточности в виде парестезии, судорожных подергиваний, сведения мышц, болей в костях, различной степени остеомаляций, изменения походки и др. появляются при беременности за 2–3 мес до родов в 17% случаев. По данным других авторов, жалобы на боли в лобковой области во время беременности
предъявляет 1 из 512 женщин. В случаях тяжелых симфизиопатий болевые ощущения не ограничиваются только лобковой областью, а распространяются на нижние конечности и поясничный
отдел позвоночника, приводя порой к временной инвалидизации беременных. Для уточнения состояния костей лонного сочленения при беременности используется ультразвуковое исследование, которое заменило применявшееся ранее рентгенологическое. Диастаз лонных костей более 10 мм рассматривается как выраженная симфизиопатия и является относительным показанием к оперативному родоразрешению.
Уменьшение содержания Са2+ к моменту родов увеличивает риск слабой родовой деятельности и гипотонических кровотечений в родах [1]. Положение усугубляется, если мать вскармливает ребенка грудью. Известно, что у кормящих матерей в течение первых 6 мес после родов снижается содержание минеральных компонентов в позвоночнике по сравнению с таковым на 2-е сутки после родов [4].
Нарушения минерального обмена во время беременности сказываются не только на костной ткани
женщины, но и на развивающемся плоде [4], что приводит к рождению детей с симптомами недостаточной минерализации костной ткани, к которым относят увеличение размеров большого родничка, незаращение малого, расхождение более чем на 0,5 см одного или нескольких швов черепа, очаги остеомаляции его костей. В отдельных случаях наблюдали рождение детей с признаками рахита: обширными очагами размягчения костей черепа, мягкостью и податливостью костей грудной клетки, нерезко выраженными «четками» [10].
Задачи настоящего исследования:
1. Выявить беременных с симфизиопатией в III триместре беременности, оценить факторы, предрасполагающие к развитию данного осложнения, клинические проявления и степень их выраженности.
2. Провести клинико-лабораторное обследование беременных с симфизиопатией, включающее оценку показателей костного метаболизма по сравнению с аналогичными показателями у небеременных женщин и здоровых беременных.
3. Провести оценку эффективности лечения симфизиопатии препаратом кальцемин (Байер) и УФО лонного сочленения посредством сравнения клинических и лабораторных показателей у беременных до и после лечения, с оценкой характера родового акта и наличия признаков нарушения минерального обмена у детей в первое полугодие жизни.
Материал и методы исследования
Под наблюдением находились 50 беременных с симфизиопатией в III триместре беременности,
из которых 30 получали кальцемин и УФО лонного сочленения, а 20 – только кальцемин.
Препарат кальцемин, содержащий 250 мг кальция (цитратная и карбонатная формы) и 50 МЕ
витамина D3 в 1 таблетке, назначали пациенткам после 20 нед беременности (в III триместре) при
вы явлении симфизиопатии перорально, начиная с 2 таблеток 2 раза в день в течение 2 нед с последующим приемом 1 таблетки 2 раза в день в течение всей беременности и периода лактации.
Объем обследования включал сбор анамнеза, оценку выраженности субъективных жалоб по анкете, акушерский осмотр, клинико-лабораторное обследование (клинический и биохимический анализ крови, общий анализ мочи, посев мочи), УЗИ лонного сочленения, оценку характера и осложнений родового акта.
Всех пациенток осматривали до назначения препарата, через 2 нед от начала его приема, через
1 мес и после родов. Через 6 мес после родов оценивали наличие признаков рахита у ребенка.
Влияние терапии на процессы костного ремоделирования оценивали по динамике показателей
костного метаболизма: маркера костного формирования – остеокальцина, маркера резорбции–
β-изомера С-терминального телопептида коллагена I типа (β–СТТК) и уровня витамина D в плазме
крови.
Результаты исследования и обсуждение
Из 50 обследованных беременных с симфизиопатией в возрасте моложе 25 лет (когда отложение матрикса превышает скорость минерализации костей) было 13 (26%) пациенток, внешнесредовые предрасполагающие факторы (курение, злоупотребление кофе, дефицит массы тела) отмечались
у 16 (32%). Более чем у трети беременных имелись маркеры симфизиопатии: о рахите в детстве
знали 5 (10%), на повторяющиеся вывихи (преимущественно голеностопных суставов) указали
4 (8%) женщины, множественный кариес зубов имел место у 9 пациенток (18%). Однако наиболе значимая причинно-следственная связь отмечена между развитием симфизиопатии при беременности и наличием воспалительных заболеваний мочевыводящей системы, в первую очередь хронического пиелонефрита (рисунок, см. на вклейке).
Болезненность при пальпации лона и наличие субъективных жалоб при отсутствии УЗИ-признаков
диастаза лонного сочленения наблюдались у 12 (24%) пациенток, что рассматривалось нами как гиповитаминоз D. Диастаз лонных костей 6–10 мм имел место в 23 (46%) случаях – симфизиопатия легкой степени, расхождение 10–20 мм — в 14 (28%) – симфизиопатия тяжелой степени. Величина диастаза лонного сочленения не всегда коррелировала с выраженностью болевого синдрома. У 1 (2%) пациентки, страдающей рецидивирующим пиелонефритом, диастаз лонных костей составил 26 мм и сопровождался выраженным болевым синдромом и значительными затруднениями при ходьбе. Полный
спектр клинических проявлений симфизиопатии представлен в табл 1.
Состояние процесса костного ремоделирования определяли у пациенток с симфизиопатией по сравнению с таковым у здоровых небеременных женщин и здоровых беременных в III триместре
беременности, данные представлены в табл. 2.
Таблица 2. Показатели костного метаболизма у беременных с симфизиопатией.
Установлено, что к концу физиологической беременности имеет место достоверное снижение в крови
уровней остеокальцина и β-СТТК при умеренном снижении уровня витамина D. Очевидно, что даже
при физиологической беременности интенсивная минерализация скелета плода за счет усиления
трансплацентарного перехода кальция во второй ее половине приводит к гипокальциемии, стимулирующей синтез КТ. Кроме того, при беременности имеет место повышенная выработка кальцитонина С-клетками щитовидной и паращитовидных желез. Повышение уровня КТ у беременных и кормящих женщин является защитным механизмом, предохраняющим костную ткань от разрушения. КТ – мощный прямой ингибитор активности остеокластов: он уменьшает число ядер в клетках, а затем
и общее их количество на единицу площади кости, значительно снижает подвижность и резорбционную способность остеокластов. Ингибируется синтез остеокальцина – неколлагенового белка, синтезируемого остеобластами, коллагена, увеличивается синтез коллагеназы. Отсутствие же выраженного снижения уровня витамина D связано с тем, что во время беременности 1,25(ОН)2D3 также продуцируется и плацентой [9].
Мы обнаружили различия в характере изменений показателей маркеров костного метаболизма
в зависимости от степени тяжести симфизиопатии и преморбидного фона беременной. Так, у беременных с выраженной симфизиопатией на фоне обострения хронического пиелонефрита при данной беременности отмечены максимально низкие уровни остеокальцина и β-СТТК при умеренном снижении уровня витамина D, тогда как при тяжелой симфизиопатии у пациенток, не имевших
обострения воспалительного процесса в мочевыводящей системе при данной беременности, выявлено более значительное снижение уровня витамина D в крови.
При диастазе лонных костей 6–10 мм снижение уровней всех изучаемых маркеров костного метаболизма было менее выраженным. Отмечено, что при наличии характерных жалоб и болевого синдрома, не сопровождавшихся увеличением ширины диастаза лонных костей, правомерен диагноз
гиповитаминоза D, поскольку в данной подгруппе показатели остеосинтеза и костной резорбции
не отличались от таковых у здоровых беременных в III триместре, тогда как уровень витамина D
в крови был резко снижен (см. табл. 2).
Очевидно, механизм развития симфизиопатии у беременных может носить различный характер. В частности, на фоне резко сниженной реабсорбции кальция при воспалительном процессе в мочевыводящей системе происходит интенсивная деградация остеокальцина в почках [11]. При
превалировании в патогенезе дефицита витамина D происходит снижение концентрации 1,25(ОН)2D3
и почти полная утрата способности кишечника к активному транспорту кальция против концентрационного градиента, таким образом практически выключается механизм, поставляющий кальций из окружающей среды [12].
Через 2 нед от начала приема кальцемина большинство пациенток отмечали значительное улучшение самочувствия. Часть жалоб полностью исчезла, частота традиционных болезненных ощущений снизилась более чем в 2 и 3 раза (см. табл. 1). Следует отметить, что в тех случаях, когда сохранялись субъективные симптомы симфизиопатии, все беременные указывали на значительное ослабление их интенсивности. Значительно уменьшилась интенсивность болезненности при пальпации лонного сочленения, хотя данный симптом и сохранялся через 2 нед от начала приема кальцемина у 45% беременных. Наблюдалась тенденция к уменьшению ширины диастаза лонного сочленения.
Пероральный прием кальцемина в сочетании с местным УФО лонного сочленения (10 сеансов) приводил к более значимому улучшению состояния беременных с симфизиопатией. Менее чем
у ¼ пациенток сохранилась болезненная пальпация лонного сочленения, при этом интенсивность
боли у них значительно снизилась. Имело место достоверное уменьшение ширины диастаза костей лонного сочленения. Субъективные жалобы полностью исчезли через 2 нед от начала лечения у всех беременных, кроме одной. У данной пациентки симфизиопатия развилась на фоне рецидивирующего хронического пиелонефрита, потребовавшего проведения двух курсов массивной антибактериальной терапии. Имел место диастаз лонного сочленения 26 мм. Прием кальцемина (2 таблетки 2 раза в день) и УФО лонного сочленения привели к исчезновению парестезий и судорог в икроножных мышцах, однако сохранялись болевой синдром и затруднения при ходьбе и изменении положения тела. Беременная была родоразрешена путем кесарева сечения в связи с наличием тяжелого симфизита с расхождением лонного сочленения.
Родоразрешение через естественные родовые пути проведено у 41 (84%) пациентки, при этом ни у кого не отмечалось аномалий родовой деятельности (патологического прелиминарного периода, первичной или вторичной слабости родовой деятельности). Кесарево сечение остальным беременным было произведено по причинам, не связанным с нарушениями минерального обмена.
Влияние проводимой терапии на показатели костного метаболизма и уровень витамина Д в крови
беременных различалось в подгруппах, разделенных в зависимости от выраженности симфизиопатии и преморбидного фона, а также от способа лечения. Так, у беременных с выраженным симфизитом, развившимся на фоне обострения хронического пиелонефрита, после двухнедельного приема кальцемина отмечена тенденция к повышению уровня остеокальцина в крови (с 4,86±1,1 до 5,5±2,1 нг/мл) при незначительном снижении показателя резорбции β-СТТК (с 0,43± 0,18 до 0,30±0,11 нг/мл), тогда как уровень витамина D не только не повысился, а даже имел тенденцию к снижению (с 56,38±3,7 до 46,53±4,1 ммоль/мл). При сочетанном применении кальцемина и УФО ло на у таких пациенток достигнут достоверный рост маркера остеосинтеза – остеокальцина (с 4,97±0,93 до 7,81±0,76 нг/мл) при умеренном росте уровня ви тамина D в крови (с 38,51±4,7 до 49,13±8,3 нмоль/мл) и при сохраненном стабильно низком уровне β-СТТК. У беременных с выраженным симфизитом без обострений воспалительного процесса в почках, получавших кальцемин совместно с УФО лона, отмечено значительное достоверное снижение повышенного показателя резорбции костной ткани β-СТТК (с 1,04±0,24 до 0,18±0,13 нг/мл), с незначительной тенденцией к повышению уровня остеокальцина (с 4,53±1,2 до 5,4±1,7 нг/мл) и витамина Д (с 43,29±5,2 до 46,84±4,5 нмоль/мл). У беременных с болевым синдромом, не сопровождавшимся патологическим расширением диастаза костей лона, после двухнедельного приема кальцемина наблюдались положительные сдвиги в показателях, характеризующих процесс костного ремоделирования: умеренный рост уровня остеокальцина (с 8,18±2,6 до 10,58±3,3 нг/мл) и умеренное снижение повышенного маркера костной резорбции β-СТТК (с 0,99±0,18 до 0,61±0,13 нг/мл). При этом резко сниженный уровень витамина Д остался неизменно низким ‒ 17,8 нмоль/мл.
Пациентки с выявленной при беременности симфизиопатией продолжали получать кальцемин (1 таблетка 2 раза в день) в послеродовом периоде. У 43 (86%) пациенток с сохраненной лактацией через 6 мес после родов были оценены показатели развития родившегося ребенка, характеризующие состояние минерального обмена. Все дети к моменту сбора информации умели сидеть, у всех было отмечено прорезывание верхних резцов. Размеры большого родничка были в пределах нормы. Начальные признаки рахита (уплощение, облысение затылка) отсутствовали.
Таким образом, проведенное исследование показало, что у беременных с симфизиопатией в III триместре беременности имеются различия в клинической картине заболевания, обусловленные, очевидно, различающимися причинами возникновения и механизмами развития патологического процесса. У здоровых беременных в III триместре отмечено снижение по сравнению с небеременными маркера резорбции костной ткани – β-СТТК, который не повышается и у большинства беременных с симфизиопатией. Очевидно, это проявление защитного механизма, предохраняющего костную ткань от разрушения во время беременности. Максимально низкий уровень витамина D обнаружен в крови у беременных с выраженным болевым синдромом, но без патологического диастаза лонных костей, при этом маркеры костного метаболизма (синтеза и резорбции) не были существенно изменены.
Применение кальцемина, содержащего 250 мг каль ция (цитратная и карбонатная формы) и 50 МЕ
витамина D3 в 1 таблетке, в дозе по 2 таблетки днем и вечером приводит к значительному улучшению
клинической картины через 2 нед от начала лечения. Сочетанное применение кальцемина перорально и местного УФО лонного сочленения существенно повышает эффективность лечения, что выражается в более полном устранении симптомов симфизиопатии и более выраженных положительных изменениях уровней маркеров костного метаболизма.
