В современной отечественной и зарубежной литературе в области акушерства и гинекологии подавляющее большинство исследований посвящено нозологическим формам, патологическим синдромам и отклонениям от физиологического течения беременности, что является абсолютно оправданным в условиях отсутствия динамики снижения акушерской и гинекологической патологии. Однако в России за последние 10 лет мы практически не встретили в литературе работ, посвященных клинически здоровым женщинам, планирующим беременность. При этом необходимо отметить важную положительную тенденцию роста уровня самосознания женщин, все чаще обращающихся к акушеру-гинекологу уже на этапе планирования беременности. Существующее положение вещей обязывает научно-практическое сообщество акушеров-гинекологов России к созданию четких клинических рекомендаций по прегравидарной подготовке здоровых женщин, обратившихся к акушеру-гинекологу для планирования беременности и не имеющих клинических проявлений экстрагенитальной и/или гинекологической патологии.
Мы провели обзор различных международных публикаций и рекомендаций в области прегравидарной подготовки у клинически здоровых женщин. Основными вопросами на этапе прегравидарной подготовки и обследования, обсуждаемыми в зарубежных рекомендациях, являются: скрининг молочной и щитовидной железы, скрининг заболеваний шейки матки, нутриентный и ключевой биохимический скрининг, гинекологическое обследование и онкопрофилактика, инфекционный скрининг, включая туберкулез [1, 2]. При этом рекомендуют не только оценку биоценоза влагалища, но также и оценку иммунитета к основным инфекционным агентам, опасным для беременных, и оценку необходимости или наличия вакцинации [3–5]. Также большое внимание уделяется семейному анамнезу как фактору риска возникновения патологического течения беременности [6–8]. Особое место отведено личному анамнезу женщины, и здесь предложен ряд анкет, выявляющих наличие вредных факторов и субклинических и латентных заболеваний [9–11].
На этапе первого визита к врачу по поводу планирования беременности в большинстве развитых стран мира женщине предлагается заполнить анкеты-опросники, в которых фигурируют вопросы, касающиеся анамнеза, принимаемых препаратов, вредных привычек, профессиональной деятельности и др. [4, 7, 8].
Анамнез
Говоря о клинически здоровых женщинах, планирующих беременность, согласно данным литературы, обследование следует начинать традиционно со сбора анамнеза. В российской практике данное правило непреложно, выяснение онкологического, инфекционного, эндокринологического семейного анамнеза не подвергается сомнению. Однако при анализе данных литературы мы обратили внимание на некоторые акценты, не принятые в широкой практике в России. Согласно рекомендациям Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ), а также рекомендациям Центра профилактики и контроля заболеваний США (CDC), при сборе анамнеза необходимо обратить внимание на семейный акушерский анамнез, в частности рождение у родителей пациентки детей с пороками развития, дефектами нервной трубки и генетической патологией, а также оценить репродуктивный анамнез матери и выяснить семейный сосудистый анамнез, а именно сосудистые катастрофы до 50 лет [4, 7, 9, 12, 13].
Осмотр. Далее традиционно следует сбор личного соматического и гинекологического анамнеза и общеклинический осмотр. И здесь особое внимание уделяется наличию вакцинации, использованию методов контрацепции, выявлению заболеваний, чья симптоматика может протекать латентно, а именно: болезни щитовидной железы, повышенное артериальное давление, нарушения питания (в том числе ожирение с обязательным исследованием индекса массы тела), диабет, эпилепсия и другие расстройства нервной системы (депрессия, психоз), сексуально-трансмиссивные инфекции, включая вирус иммунодефицита человека [14–16]. Так же обращается внимание на употребление алкоголя, табакокурение и прием препаратов будущими родителями, которые негативно могут повлиять на течение беременности и развитие плода [6, 9]. В обязательном порядке проводится оценка факторов риска со стороны будущего отца по аналогичным пунктам. В итоге, по результатам опроса выявляются факторы риска, и намечается план обследования и прегравидарной подготовки [5, 11, 13].
Вакцинация
При анализе данных литературы мы обратили внимание на особый акцент, касающийся вакцинации [4, 7, 10]. Однако необходимо отметить, что он логично и существенно отличается в различных странах мира, что зависит от эпидемиологической ситуации и календаря вакцинации. В целом оценивается вакцинация и/или наличие иммунитета к краснухе, гепатиту А и B, столбняку, бешенству, дифтерии, кори, паппиломавирусу, вирусу гриппа, туберкулезу, токсоплазме, герпес-вирусам [8–11]. Важно отметить, что выявлению латентных форм туберкулеза посредством современных методов скрининга уделяется особо внимание [4, 5, 8]. Однако, разрабатывая клинические рекомендации в России, необходимо учитывать статистику заболеваемости и календарь прививок. Наиболее актуальной для нашей страны и реальной с точки зрения зарегистрированных вакцин является вакцинация от краснухи и кори.
Онкопрофилактика
Согласно рекомендациям, программа прегравидарной подготовки обязательно подразумевает все этапы ежегодной диспансеризации женского населения, а помимо молочных желез сюда входит скрининг патологии шейки матки (кольпоскопия и онкоцитологическое исследование), УЗИ органов малого таза строго в первую фазу цикла и исследование скрининговых онкомаркеров по показаниям после 35 лет [2, 8, 11, 15].
Обследование
Таким образом, если обобщить существующие рекомендации в области прегравидарного обследования, помимо подробного всестороннего сбора анамнеза, выделения факторов и групп риска, и общеклинического и специального гинекологического осмотра, можно выделить позиции, которые действительны для любой клинически здоровой женщины, обратившейся для подготовки к беременности. Ими являются: скрининг патологии щитовидной железы (тиреотропный гормон), скрининг на латентный дефицит железа и витамина D, клинический и биохимический анализы крови, анализ мочи, обследование на инфекции, передаваемые половым путем, глюкоза крови натощак, то есть выявление субклинических состояний, которые могут оказать серьезное влияние на течение беременности и здоровье новорожденного [11, 13]. При этом большинство авторов указывает на то, что программа прегравидарной подготовки не может и не должна включать всевозможные избыточные методы обследования, поскольку речь идет о клинически здоровых женщинах [7, 8, 15]. В случае, когда пациентка имеет отягощенный соматический и гинекологический анамнез, объем обследования расширяется соответственно ее патологии. Но мы не рассматриваем в настоящем обзоре подобные ситуации.
На следующем этапе, по данным разных авторов, проводится подбор индивидуальной нутриентной программы поддержки беременности [6, 7]. Для этого проводится анкетирование, а также в разных протоколах стран мира рекомендуют исследовать: сывороточное железо как метод скрининга железодефицитного состояния, концентрация 25-гидроксивитамина D, биохимическое исследование крови на минералы кальций, магний, калий [2, 4, 5]. Общепризнанным в настоящее время считается, что основными нутриентами для успешного течения беременности являются йод, фолиевая кислота, железо, кальций, магний и витамин D [1, 4, 8]. Широко обсуждается роль таких микронутриентов, как витамин С, витамин А, витамин Е, медь, цинк и селен. Интересен тот факт, что изучение и развитие нутриентной программы поддержки беременности ведет свое начало в большей степени от состояния здоровья детей [3, 6].
Йод
Согласно рекомендациям ВОЗ, суточная потребность в йоде составляет 100–150 мкг до беременности и 200–250 мкг во время беременности в течение всего периода гестации. Наиболее важным во время беременности считается период от зачатия (и 3 месяца до него) и до 24 недель (когда заканчивается формирование щитовидной железы плода) [17]. В рекомендациях различного уровня общепризнанной является необходимость в дополнительном назначении йода [17]. Его дефицит ведет к гипотиреозу плода и отставанию в умственном развитии у ребенка (кретинизм). Согласно положениям ВОЗ, гипотиреоз у новорожденного – это «результат нескорректированного дефицита йода у матери, и является недопустимым ятрогенным перинатальным осложнением в современном акушерстве» [17].
Фолиевая кислота
В современных литературных источниках как России, так и стран мира существует большое количество работ, посвященных роли фолиевой кислоты в течение беременности и развитии плода и новорожденного. Бесспорным является факт, что дефицит фолиевой кислоты приводит к дефектам нервной трубки плода [18]. Общепризнанной является и доза фолиевой кислоты для клинически здоровых женщин без соматической патологии и отягощенного акушерского анамнеза [3, 14]. Рекомендуется употреблять препараты одной только фолиевой кислоты, а не поливитаминные препараты [16].
Кальций
Мировое сообщество признает бесспорной важную роль кальция в течение беременности, особенно в контексте профилактики преэклампсии [18]. В популяциях, где отмечается низкое потребление кальция, дополнительный прием его в виде препаратов рекомендуется как часть прегравидарной подготовки для предотвращения преэклампсии, а также беременным женщинам, в частности в группе риска по развитию гипертензии [19].
Железо
Согласно множеству рекомендаций различного уровня, назначение препаратов железа может быть проведено только при подтверждении латентного (снижение сывороточного железа) или очевидного дефицита железа (снижение гемоглобина). Не рекомендовано повсеместное назначение препаратов железа женщинам, имеющим достаточные источники железа в пищевом рационе, отчасти потому, что они ухудшают усваивание цинка и нарушают обмен меди [20]. Суточная доза железа рассчитывается в зависимости от степени его дефицита, в нашей стране существуют четкие рекомендации, соответствующие международной практике [20].
Витамин D
В рекомендациях ВОЗ (2015) указывается, что уровень витамина D обязателен к исследованию во время беременности, доказано влияние его дефицита на развитие и течение гестационного сахарного диабета, невынашивания беременности и другой акушерской патологии [21, 22]. Исследования в этой области продолжаются. В 2016 г. в России обществом эндокринологов были приняты клинические рекомендации (положения соответствуют ВОЗ) по дефициту витамина D, его диагностике, лечению и профилактике среди всего населения.
Магний
В настоящее время известно, что прием магния является профилактикой пороков развития плода наряду с фолиевой кислотой. Стабилизирует олигомеры ДНК в различных структурах тканей, в том числе и во время беременности [23]. Магний не обладает геномной токсичностью и стабилизирует ДНК в процессе митоза [24]. За счет нутритивной поддержки, в частности приема магния, мы может программировать органогенез и развитие плода. Пока продолжаются дискуссии относительно дозы магния во время беременности. Тяжелый дефицит магния встречается крайне редко, в то время как пограничный чаще распространен в промышленно развитых странах [25]. Этому способствует увеличение потери магния в связи с экологическими причинами, увеличение внутриклеточного сдвига, вредные привычки, стрессы, прием некоторых препаратов, недостаточное поступление с пищей [25]. Рекомендованная суточная доза для беременных и кормящих колеблется в пределах 200–400 мг элементного магния [26].
Дефицит магния может приводить к повышению тонуса матки, проблемам при имплантации и плацентации, генетическим порокам развития, гиперкоагуляции и эндотелиальной дисфункции. Биологическая роль магния заключается в снижении синтеза тромбоксана, ослаблении гиперкоагуляции и вазоконстрикции, снижении воспаления эндотелия сосудов [27].
Преэклампсия также, по данным исследований, сопровождалась истощением запасов магния, что приводило к изменению нервно-мышечной возбудимости, вазоконстрикции, повышению артериального давления и снижению чувствительности к вазопрессорным агентам [25, 28]. Беременность сама по себе приводит к дефициту магния, причем запасы в головном мозге истощаются быстрее, чем в мышцах. У женщин с преэклампсией и артериальной гипертензией обнаруживался более низкий уровень магния в сыворотке крови. Гипомагниемия была ассоциирована с более высокой частотой преждевременных родов [25, 28].
Исследования 60–90-х годов показали токолитический эффект магния, но крупный обзор 2014 г., включивший 37 исследований, не доказал токолитической эффективности сульфата магния при уже начавшихся преждевременных родах [23]. Тем не менее, авторы обзора рекомендуют пероральные биоорганические соли магния для материнской, фетальной, неонатальной и младенческой нейропротекции, поскольку сульфат магния и пероральный магний снижают частоту внутрижелудочковых кровоизлияний у новорожденного [23]. Применение пероральной формы магния (биоорганических солей) значительно снижает количество детей с гипоксией, энцефалопатией, кровоизлияниями в желудочки головного мозга и асфиксией [23]. Отмечается снижение частоты выкидышей. Pекомендовано восполнение дефицита магния органическими солями магния в сочетании с пиридоксином, доказавшими свою безопасность при беременности и лактации: магне B6 (лактат магния + пиридоксин) и магне B6 форте (цитрат магния + пиридоксин) [26, 29, 30].
Исследования продолжаются, но постепенно отходят от сульфата магния в сторону применения пероральных солей магния, как не менее эффективных, но более безопасных форм. В России были проведены 2 мультицентровых исследования, которые суммарно показали около 80% дефицита магния среди беременных [26, 30, 31]. Также в России был проведен мета-анализ эффективности и безопасности применения органических солей магния в акушерской практике, включивший 11 рандомизированных клинических исследований по применению цитрата, лактата, пидолата магния в комбинации с пиридоксином для приема во время беременности. По его результатам нутрициальная поддержка препаратами магния была ассоциирована с более низким риском поздних акушерских и неонатальных осложнений [29].
Рекомендации пленума президиума Российского общества акушеров-гинекологов по магниевой профилактике (2014) гласят, что препараты магния должны соответствовать следующим требованиям: органические соли магния, позволяющие точно дозировать концентрацию магния (цитрат, пидолат, лактат); удобная форма применения; оригинальное качество. Приняты также новые нормы магния в сыворотке крови у беременных – 0,8–0,85 ммоль/л, что позволяет своевременно выявить дефицит магния [30].
Национальное руководство (2015) по акушерству рекомендует прием магния в комплексной терапии следующих состояний: самопроизвольный аборт (выкидыш), привычное невынашивание беременности, беременность и депрессивные состояния, депрессия после родов и некоторые другие состояния, в том числе артериальная гипертензия во время беременности [30].
Полиненасыщенные жирные кислоты
В различных обзорах и исследованиях, бесспорно, доказана роль омега-3-полиненасыщенных жирных кислот в нормальном развитии беременности. Однако при этом существует мнение, что для адекватного поступления их в организм достаточно модифицировать питание пациентки с включение в него растительных масел в достаточной дозе [3, 14].
Поливитаминные комплексы
Их польза во время беременности не доказана, о чем свидетельствуют результаты контролируемых клинических исследований у почти 40 000 женщин [3, 14, 16]. Необходимо учитывать целесообразность (дефицит) того или иного нутриента и их совместимость между собой. Необходима дифференцированная индивидуальная нутриентная программа поддержки беременности для конкретной пациентки, разбитая во времени в течение суток, то есть персонализированная программа профилактики.
