Одной из медико-социальных проблем, приводящих к снижению качества жизни, временной нетрудоспособности и, как следствие, экономическим потерям, является дисменорея. Дисменорея – это циклический патологический процесс, при котором в дни менструации появляются выраженные боли внизу живота. Дисменорея является наиболее частой жалобой девочек-подростков и молодых женщин, обращающихся к гинекологу. Частота встречаемости указанной патологии по данным разных авторов колеблется от 35 до 92% [1, 2]. Дисменорея существуют в виде двух клинических форм: первичная и вторичная. Первичная характеризуется схваткообразными болями внизу живота, возникающими незадолго до начала или в самом начале менструации длительностью от 1 до 3 дней при отсутствии какой-либо органической патологии органов малого таза. При наличии у пациентки эндометриоза, воспалительного процесса (эндометрит, сальпингоофорит), миомы матки, порока развития матки следует говорить о вторичной дисменорее.
Первичная дисменорея, помимо болей внизу живота сопровождается целым комплексом нейровегетативных, обменно-эндокринных и психоэмоциональных расстройств: общей слабостью, тошнотой, рвотой, головной болью, головокружением, обморочным состоянием, болями в сердце и сердцебиением, раздражительностью, вздутием живота, диареей, гипертермией или гипотермией (в зависимости от преобладания парасимпатического или симпатического тонуса [3, 4]). Все эти проявления оказывают выраженное влияние на качество жизни пациенток [5, 6].
Этиология и патогенез
Одной из причин развития первичной дисменореи считается патологическое накопление продуктов арахидоновой кислоты (простагландинов F2-α и Е2) и нарушение синтеза тромбоксанов, преимущественно накануне и во время менструаций. Простагландины и тромбоксаны образуются путем деградации арахидоновой кислоты с помощью фермента циклооксигеназы [7]. Кроме того, при данном заболевании увеличивается образование вазопрессина и окситоцина [8]. Также во время менструации возникает стойкий спазм мышечного слоя матки, сужение просвета кровеносных сосудов, повышение артериального давления, а также локальное повышение свертываемости крови (как следствие, повышение активности тромбоксана). Все это приводит к нарушению кровоснабжения тканей матки (гипоксия) и появлению стойкого болевого синдрома [9].
Существует предположение, что в патогенезе первичной дисменореи большую роль играет овуляция, хотя сам механизм ее участия изучен недостаточно хорошо [10, 11]. Косвенно эта теория подтверждается тем, что первичная дисменорея чаще всего развивается тогда, когда большинство менструальных циклов становится овуляторными. В течение менструального цикла в организме женщины происходят значительные гормональные перестройки. В пролиферативную фазу (от начала менструации до овуляции) отмечается увеличение уровня эстрадиола и доказано его стимулирующее влияние на синтез простагландинов. Одним из основных механизмов увеличения образования простагландинов под влиянием эстрогенов может быть стимуляция фосфолипазы А2 [12]. В опытах in vitro показано, что эстрадиол повышает активность простагландин-синтетазы в эндометрии человека [13]. Помимо этого, отмечено, что наиболее тяжелое течение дисменореи характеризуется резким увеличением уровня эстрадиола в сыворотке крови накануне менструации [14]. После овуляции повышается уровень прогестерона. Прогестерон оказывает угнетающее действие на синтез простагландина, однако повышает чувствительность эндометрия к действию эстрадиола. Падение уровня прогестерона при лютеолизе, по всей видимости, уменьшает его тормозящий эффект на активность фосфолипазы и простагландин-синтетазы и приводит к стимуляции секреции простагландинов перед началом менструации [13].
Существует ряд исследований, где доказана роль длительного хронического стресса в развитии первичной дисменореи [15, 16]. При стрессе и депрессии возрастает продукция простагландинов, так как глюкокортикоиды вызывают активацию перекисного окисления липидов и выход лизосомальных ферментов, в том числе фосфолипазы A2. Также стрессорное воздействие повышает продукцию кортиколиберина и вазопрессина в паравентрикулярном ядре гипоталамуса, причем при усилении стрессора соотношение двух пептидов меняется в сторону вазопрессина [17]. Одним из важных патогенетических звеньев при стрессе, повышенной тревожности, длительной депрессии является снижение уровня γ-аминомасляной кислоты (ГАМК), которая является важнейшим тормозным нейромедиатором центральной нервной системы человека. Это может стать причиной нарушения деятельности импульсного генератора секреции гонадотропин-рилизинг гормона гипоталамуса (и как следствие, нарушения циклической секреции гонадотропных гормонов – ЛГ и ФСГ). Кроме того, снижение уровня ГАМК также играет роль в патогенезе дисменореи. ГАМК ингибирует продукцию вазопрессина и, таким образом, уменьшение ингибирующего влияния ГАМК приводит к увеличению продукции вазопрессина и развитию симптомов, описанных выше [18].
Принципы терапии
Тактика ведения пациенток с первичной дисменореей определяется на основании клинико-патогенетических механизмов, степени тяжести дисменореи, лабораторно-инструментальных данных (в частности, уровень эстрадиола и прогестерона на 23–25-й день при 28-дневном менструальном цикле).
Для пациенток с легкой и средней степенью тяжести, с нормальным соотношением эстрадиола и прогестерона (либо изолированной недостаточностью прогестерона) препаратами выбора являются нестероидные противовоспалительные препараты, механизм действия которых основан на ингибировании фермента циклооксигеназы и, как следствие, снижении продукции простагландинов [19, 20].
Пациенткам с тяжелой степенью течения дисменореи, выраженными системными симптомами, а также выраженным увеличением уровня эстрадиола в сыворотке крови накануне менструации на фоне нормального прогестерона, показано назначение гормональной терапии, в частности, комбинированных оральных контрацептивов.
В последнее время все большую популярность среди гинекологов получает препарат, содержащий 30 мкг этинилэстрадиола и 2 мг хлормадинона ацетата (белара). Хлормадинон ацетат – производное природного прогестерона – 17α-ацетокси-6-хлор-6,7-дегидропрогестерона. Высоким сродством хлормадинона ацетата к рецепторам прогестерона обеспечивается его значительная прогестагенная активность и выраженное воздействие на эндометрий (почти на 1/3 выше, чем у натурального прогестерона).
Механизм действия данного препарата затрагивает все патогенетические звенья развития дисменореи: нормализация гормонального фона, устранение избыточной гиперэстрогенемии, блокада овуляции. Создание прогестеронового фона приводит к снижению синтеза простагландинов [21]. Кроме того, существуют исследования, согласно которым хлормадинона ацетат оказывает прямое ГАМК-эргическое действие; активация ГАМК-эргических нейронов приводит к торможению продукции вазопрессина [22].
Данный механизм обосновывает целесообразность назначения белары девушкам и женщинам с дисменореей на фоне стресса или депрессии.
При проведении многоцентрового исследования, в котором приняли участие более 1500 женщин с дисменореей, маточными кровотечениями и гиперандрогенными проявлениями (акне, избыточный рост волос на теле, жирная кожа) было показано, что применение белары оказывает выраженный эффект на уменьшение болезненности менструаций, регуляцию цикла, уменьшение объема кровотечения в дни менструации, а также значительный косметический эффект [23]. Кроме того, отмечена хорошая переносимость препарата [24, 25]. Таблетки следует принимать каждый день в одно и то же время (предпочтительно вечером) в течение 21 дня подряд, затем следует сделать 7-дневный перерыв в приеме таблеток. После окончания 7-дневного перерыва следует приступить к приему препарата из следующей пачки.
Заключение
Таким образом, дисменорея – достаточно распространенное заболевание, снижающее качество жизни пациенток, основной причиной которого является избыточная продукция простагландинов, гормональный дисбаланс (нарушение соотношения эстрадиол/прогестерон), стрессовые состояния и депрессия. Терапия подбирается с учетом основных клинических проявлений, степени тяжести и данных лабораторно-инструментальных обследований. Таким образом, нестероидные противовоспалительные препараты и комбинированные оральные контрацептивы зарекомендовали себя эффективными, патогенетически обоснованными препаратами, применяющимися при терапии первичной дисменореи.
