Родовозбуждение (индукция родов) – индуцирование родовой деятельности при достижении зрелости родовых путей с целью родоразрешения через естественные родовые пути. Индукция родов является одной из наиболее часто применяемых процедур в акушерской практике. Обычно индукцию родов проводят по медицинским показаниям, когда пролонгирование беременности при заболеваниях матери или осложнениях беременности представляет высокий риск неблагоприятных материнских и перинатальных исходов. В некоторых ситуациях также проводят элективную индукцию (индукцию родов в доношенном сроке, без медицинских показаний со стороны матери или плода, но с целью улучшения исходов путем подбора оптимального времени и условий для наилучшего оказания помощи).
Успех индукции родов определяется многими факторами, среди которых наиболее важное значение имеет готовность организма матери к родам, что в широкой клинической практике обычно оценивают по степени «зрелости» шейки матки по шкале Бишоп. При достаточной зрелости шейки матки (оценка по шкале Бишоп 8 баллов и более) вероятность успеха индукции родов высокая (течение родов соответствуют таковому при спонтанном начале родов). При недостаточно зрелой шейке матки вероятность успеха значительно снижается, роды развиваются медленно, протекают долго, часто со слабостью родовой деятельности, требуется длительная инфузия окситоцина, что неблагоприятно отражается на исходах. При незрелой шейке матки прогноз индукции родов крайне неблагоприятный.
В связи с этим при отсутствии достаточной зрелости шейки матки перед родовозбуждением необходимо провести мероприятия, обеспечивающие подготовку к родам – преиндукцию. Эффективность преиндукции родов отражает «созревание» шейки матки (увеличение количества баллов по шкале Бишоп). В зависимости от исходной степени зрелости шейки матки (табл. 1), паритета родов, срока беременности и ряда других факторов преиндукция может занимать от нескольких часов до нескольких дней, что необходимо учитывать при планировании родовозбуждения.
Условия проведения преиндукции/индукции родов
- Родовспомогательное учреждение не ниже 2-го уровня.
- Оценка показаний и противопоказаний.
- Уточнение срока беременности.
- Оценка состояния матери и плода, включая кардиотокографию перед началом каждого этапа преиндукции/индукции родов.
- Учет степени зрелости шейки матки по шкале Бишоп при выборе метода.
- Информированное согласие пациентки.
Противопоказания к индукции родов
При решении вопроса о показаниях, сроках и методе проведения преиндукции/индукции родов следует учитывать противопоказания. Обычно это те же клинические состояния, которые определяют противопоказания к влагалищным родам. Они включают, но не ограничиваются следующими:
- соматические заболевания матери в стадии декомпенсации;
- острая и хроническая почечная и печеночная недостаточность;
- острые воспалительные заболевания половых органов;
- хориоамнионит;
- первичный эпизод герпетической инфекции менее 6 недель или имеющиеся клинические признаки рецидива накануне родоразрешения;
- заболевание, вызванное вирусом иммунодефицита человека (ВИЧ) (вирусная нагрузка ВИЧ после 34–36 недель беременности неизвестна или ³1000 копий/мл, антиретровирусная терапия во время беременности не проводилась и/или невозможно проведение антиретровирусной профилактики в родах).
При оценке противопоказаний следует учитывать возможность использования того или иного фармакологического или механического агента в соответствии с инструкцией производителя (Приложение 1).
Обследование
Перед преиндукцией/индукцией родов рекомендованы обследование беременной и плода, уточнение срока беременности в соответствии с клиническими рекомендациями «Нормальная беременность». При влагалищном исследовании следует оценить степень зрелости шейки матки по шкале Бишоп (табл. 2). С целью оценки состояния плода кардиотокографическое исследование должно быть проведено перед каждым этапом преиндукции/индукции родов. По показаниям кардиотокографию проводят повторно (длительный этап преиндукции влагалищной вставкой с динопростоном, начало родов) или непрерывно (инфузия окситоцина) (табл. 3).
Незрелая шейка матки – отсутствие клинических признаков готовности шейки матки к родам («зрелости»), оцениваемых по ее состоянию (5 баллов и менее по шкале Бишоп).
Недостаточно зрелая шейка матки – клинические признаки недостаточной готовности шейки матки к родам (6–7 баллов по шкале Бишоп).
Зрелая шейка матки – клинические признаки готовности шейки матки к родам (8 баллов и более по шкале Бишоп).
Рекомендовано для повышения эффективности мероприятий по преиндукции/индукции родов при выборе метода учитывать механизм его действия, интервал времени достижения эффекта, противопоказания к использованию и возможность комбинации с другими методами (Приложение 1, 2).
Перед преиндукцией/индукцией родов необходимо учитывать следующие факторы (табл. 4).
Приложение 1. Справочные материалы, включая соответствие показаний к применению и противопоказаний, способов применения и доз лекарственных препаратов, инструкции по применению лекарственного препарата
МИФЕПРИСТОН
Схема подготовки: перорально в дозе 200 мг (1 таблетка) один раз в сутки в течение 2 дней с интервалом 24 ч. Оценка эффективности через 48–72 ч.
Противопоказания:
- гиперчувствительность;
- надпочечниковая недостаточность;
- длительное лечение глюкокортикоидами;
- острая или хроническая почечная и/или печеночная недостаточность;
- порфирия;
- наличие рубца на матке;
- воспалительные заболевания женских половых органов;
- наличие тяжелой экстрагенитальной патологии;
- нарушение гемостаза (в том числе предшествующее лечение антикоагулянтами);
- анемия;
- курение женщиной старше 35 лет (без предварительной консультации терапевта);
- преэклампсия тяжелой степени;
- эклампсия;
- недоношенная или переношенная беременность;
- миома матки больших размеров.
ДИНОПРОСТОН (гель)
Схема подготовки. Содержимое шприца (3 г геля соответствует 0,5 или 1 мг динопростона) с помощью прилагающего катетера вводят в цервикальный канал (ниже уровня внутреннего зева). После процедуры 10–15 минут лежать на спине, чтобы избежать вытекания геля.
Если желаемый эффект достигнут – рекомендуемый интервал до назначения внутривенно окситоцина составляет 6–12 ч.
Если ответ на начальную дозу не достигнут – возможно повторное назначение через 6 ч от предыдущего введения.
Максимальная рекомендуемая доза за 24-часовой период – 1,5–3 мг (три дозы за 24 ч с интервалом 6, 6, 6–12 ч).
Противопоказания:
- гиперчувствительность;
- 6 или более доношенных беременностей в анамнезе;
- КС в анамнезе;
- большие хирургические вмешательства на матке (в анамнезе);
- трудные и/или травматичные роды (в анамнезе);
- предшествующий дистресс плода;
- несоответствие размеров таза матери и головки плода;
- кровянистые выделения из половых путей неуточненного характера;
- инфекции нижних отделов половых путей;
- аномальное положение плода;
- вскрывшийся плодный пузырь.
СИСТЕМА ВАГИНАЛЬНАЯ ТЕРАПЕВТИЧЕСКАЯ (СВТ), ЦЕРВИДИЛ (действующее вещество: динопростон 10 мг)
Схема подготовки. Оторвите фольгу вдоль верха саше. Не используйте ножницы или острые инструменты, чтобы разрезать фольгу, так как это может повредить препарат. Используйте систему извлечения, чтобы аккуратно вытащить препарат из саше. Держите СВТ между указательным и средним пальцами и введите ее во влагалище. При необходимости можно использовать небольшое количество водорастворимой смазки. СВТ располагают поперечно глубоко в задний свод влагалища Часть ленты после введения остается вне влагалища, чтобы облегчить извлечение препарата при необходимости. После процедуры пациентка должна лежать или сидеть в течение 20–30 минут для набухания СВТ. СВТ можно быстро и легко извлечь, осторожно потянув за ленту. После извлечения убедитесь, что весь препарат (капсула из пластика, помещенная в систему извлечения) был извлечен из влагалища. СВТ можно оставить введенной максимум на 24 ч.
Удалить, если:
- начались роды или отмечен гипертонус матки (схватка продолжительностью более 90–120 с);
- отмечено нарушение состояния плода;
- достигнуто «созревание» шейки матки или по прошествии 24 ч с момента установки;
- признаки выраженного системного эффекта у матери (гипотензия, выраженная тахикардия).
Противопоказания:
- гиперчувствительность к динопростону;
- родовая деятельность;
- после применения окситоцина или любого другого стимулятора родовой деятельности;
- предлежание плаценты;
- невыясненное вагинальное кровотечение во время беременности;
- неправильное положение плода;
- высокая вероятность возникновения несоответствия между размерами таза матери и головкой плода;
- рубцовая деформация/реконструктивно-пластическая операция на шейке матки в анамнезе;
- ухудшение состояния плода;
- наличие рубца на матке;
- острые воспалительные заболевания женских половых органов.
С осторожностью:
- при бронхиальной астме;
- глаукоме;
- разрыве плодных оболочек;
- стремительных родах в анамнезе;
- заболеваниях легких, печени или почек;
- многоплодии;
- трех и более родах в анамнезе;
- приеме нестероидных противовоспалительных препаратов;
- возрасте старше 35 лет.
ОКСИТОЦИН
(приготовление раствора: для в/венного введения перфузором – 1 мл (5 МЕ) в 49 мл 0,9% раствора NaCl)
Схемы введения
1. Низкодозированная инфузия – стартовая доза 3 мЕд/мин – 1,8 мл/ч («шаг» – 1,8 мл/ч).
2. Высокодозированная инфузия – стартовая доза 6 мЕд/мин – 3,6 мл/ч («шаг» – 3,6 мл/ч).
Увеличивать скорость введения окситоцина каждые 20–30 минут на 1 «шаг» до достижения 4–5 схваток за 10 минут под контролем состояния матери и плода, далее зафиксировать данную минимально эффективную дозу.
33 мЕд/мин (19,8 мл/ч) – предельно опасный уровень.
При отсутствии эффекта от введения окситоцина (отсутствие родовой деятельности и динамики раскрытия шейки матки в течение 3–5 ч или невозможность достичь активной фазы родов в течение 5–15 ч) – решить вопрос о родоразрешении путем операции КС.
ГИГРОСКОПИЧЕСКИЕ РАСШИРИТЕЛИ ЦЕРВИКАЛЬНОГО КАНАЛА ДИЛАПАН-S, ДИЛАТОР
Схема подготовки: интрацервикально установить 3–5 расширителей в соответствии с инструкцией производителя.
Удалить, если:
- начались роды;
- по прошествии 12 ч с момента установки.
После удаления по необходимости возможно назначение простагландинов и/или проведение амниотомии.
Противопоказания:
- наличие клинических признаков инфекции половых путей;
- повышенная чувствительность к компонентам изделия.
КАТЕТЕР ЦЕРВИКАЛЬНЫЙ ДИЛАТАЦИОННЫЙ
Схема подготовки: в асептических условиях интрацервикально устанавливают цервикальный дилатационный катетер, после чего манжета(-ы) наполняются стерильным физиологическим раствором.
Удалить, если:
- начались роды;
- произошел разрыв плодных оболочек;
- по прошествии 12 ч с момента установки.
После удаления по необходимости возможно амниотомия.
Противопоказания:
- применение простагландинов до или после баллонного катетера;
- предлежание плаценты или сосудов пуповины;
- врастание плаценты;
- поперечное положение плода;
- выпадение петель пуповины;
- КС в анамнезе;
- большие хирургические вмешательства на матке (в анамнезе);
- аномалии строения таза;
- герпетическая инфекция в стадии обострения;
- инвазивный рак шейки матки;
- нарушения сердечной деятельности плода;
- тазовое предлежание плода;
- заболевания сердца у матери;
- многоплодная беременность;
- многоводие;
- предлежащая часть плода над входом малого таза;
- тяжелая гипертензия;
- преждевременный разрыв плодных оболочек;
- иные противопоказания к индукции родов.
АМНИОТОМИЯ
Технология: в асептических условиях браншей пулевых щипцов (или амниотомом) под контролем пальца вне схватки, эксцентрично вскрыть плодные оболочки и дать возможность изливаться водам в течение 10–15 мин.
Противопоказания:
- головка плода над входом в малый таз;
- предлежание петель пуповины.
