Предменструальный синдром (ПМС) (код по МКБ-10: N 94.3), также синдром предменструального напряжения, предменструальная болезнь, циклический синдром, – сложный циклический симптомокомплекс, возникающий в предменструальные дни (за 2–12 дней до менструации) и характеризующийся различными соматическими, нейропсихическими, вегетососудистыми и обменно-эндокринными нарушениями, как правило, отрицательно сказывающимися на привычном образе и качестве жизни женщин. Распространенность ПМС достигает 3–30%, а доля предменструальных дисфорических расстройств (ПМДР) (т. е. тяжелой формы ПМС) составляет 5–8%. В настоящее время точные этиологические звенья патогенеза развития ПМС остаются неизвестными. Уровни половых стероидов при ПМС могут оставаться в пределах референсных значений, а их физиологические колебания в течение цикла способствуют развитию неадекватной реакции различных функциональных систем организма. Отсутствие ПМС до полового созревания, в период беременности и в менопаузе подтверждает вовлеченность механизма циклической яичниковой активности.
Диагностические критерии
Решающее значение в лечении ПМС имеет верификация правильного диагноза, которая не должна основываться только на ретроспективном сборе анамнеза и жалоб пациентки. Необходимо в течение 2–3 циклов с помощью специализированных анкет-опросников детализировать все имеющиеся жалобы у пациентки. Национальная ассоциация по исследованию предменструального синдрома (National Association for Premenstrual Syndrome) разработала анкету-опросник по оценке ПМС, которая представлена на веб-сайте NAPS (www.pms.org.uk). На сегодняшний день идентифицировано более 150 симптомов ПМС.
В зависимости от степени тяжести выделяют несколько вариантов ПМС. Для определения степени тяжести каждый симптом должен оцениваться пациенткой от 0 до 3 баллов: 4–21 балл соответствует легкой степени; 22–51 балл – средней степени и 52 балла и более – тяжелой степени.
- Легкая степень (симптомы не нарушают течение личной/социальной и профессиональной жизни).
- Умеренная степень (симптомы нарушают течение личной/социальной и профессиональной жизни на оптимальном уровне).
- Тяжелая степень (отказ от социальной и профессиональной деятельности).
- Предменструальное усиление (неполное облегчение психологических и соматических симптомов ПМС после окончания менструации при наличии сопутствующей патологии).
- ПМДР (критерий, предложенный Американской ассоциацией психиатров).
В 1998 г. в руководстве по диагностике и статистике психических расстройств, которое было разработано и опубликовано Американской ассоциацией психиатров, ПМДР представлено в качестве отдельной нозологической единицы. ПМДР включает 11 симптомов (10 психоэмоциональных и 1 поведенческий симптом).
В 2008 г. эксперты Международного общества по предменструальным расстройствам представили унифицированный вариант классификации и диагностики данного состояния, включающий основные и дополнительные симптомы. Кроме того, в зависимости от преобладания тех или иных симптомов выделяют следующие клинические формы ПМС:
- психовегетативная (раздражительность, депрессия, плаксивость, обидчивость, агрессивность, сонливость, забывчивость и т. д.);
- отечная (отечность, пастозность различных частей тела при положительном диурезе);
- цефалгическая (головная боль, приступы мигрени);
- кризовая (панические атаки, сопровождающиеся повышением артериального давления, ощущением сдавления за грудиной, похолоданием и онемением конечностей и т. д.);
- атипичная (гипертермия, офтальмоплегия, гиперсомния, циклическая аллергия и т. д.).
Уровень компенсации определяется в зависимости от прогрессирования симптомов ПМС: компенсация – симптомы ПМС с возрастом не прогрессируют и прекращаются с наступлением менопаузы; субкомпенсация – усугубление тяжести симптомов ПМС с возрастом и прекращение их с наступлением менопаузы; декомпенсация – продолжение симптомов ПМС даже в течение нескольких дней после менструации и постепенное сокращение «светлых» промежутков.
Современные подходы к терапии предменструального синдрома
В январе 2018 г. на сайте «Британского медицинского журнала» Национальной ассоциацией по ПМС (NAPS–National Association for Premenstrual Syndrome) была опубликована предварительная версия рекомендаций, посвященная основным дифференцированным подходам к коррекции ПМС (www.groupe.bmj. com). В документе продемонстрирован широкий взгляд экспертов на заболевание с акцентом на недавние попытки глобального консенсуса установить его основные дефиниции (табл. 1, рис. 1, 2).
При наблюдении пациенток с ПМС необходимо придерживаться индивидуального терапевтического подхода для каждой пациентки и, конечно же, не пренебрегать необходимостью коррекции образа ее жизни. Женщины, в зависимости от специфичности симптомокомплекса ПМС, нуждаются в многопрофильном подходе к решению данной проблемы. И конечно, каждый специалист должен контролировать эффективность назначенной терапии по анкетам-опросникам или дневникам симптомов.
Натуральный прогестерон при лечении ПМС не имеет значительной разницы в сравнении с плацебо. Однако его анксиолитическое и мягкое диуретическое действия могут благоприятно сказаться на течении ПМС. Синтетические прогестагены в ряде случаев имеют ПМС-подобные побочные эффекты, что ограничивает их использование в лечении ПМС. Имеющиеся исследования по использованию медроксипрогестерона ацетата, этоногестрела и дезогестрела продемонстрировали неплохие результаты, но требуется продолжить накопление клинического опыта. Таким образом, имеющиеся данные по использованию натурального прогестерона и синтетических прогестагенов достаточно противоречивы.
