Окончательное заключение о диагнозе и причине смерти умершего больного основано на результатах патологоанатомического вскрытия (аутопсии). Кроме того, именно на основании результатов патологоанатомического вскрытия проводится сопоставление заключительного клинического и патологоанатомического диагнозов, а также определение дефектов оказания медицинской помощи [1].
На основании проведенных сопоставлений клинических данных и результатов вскрытий 2479 пациентов Zarbo R.J. et al. [2] в 40% случаев установили получение в результате аутопсии существенной информации о поражениях и заболеваниях дополнительно к той, что было известно до смерти. В результате анализа результатов 997 вскрытий Kajiwara J.K. et al. [3] отметили получение дополнительной информации, которая могла бы изменить тактику ведения больных, в 10–13% наблюдений.
Однако во всех зарубежных странах наблюдается тенденция к прогрессирующему уменьшению количества патологоанатомических вскрытий из‑за отказов родственников, главным образом по религиозным мотивам, а также из‑за инвазивного характера процедуры и увеличения временного промежутка до захоронения или кремации [4]. Так, по данным литературы [5, 6], доля вскрытий тел умерших больных, составлявшая 70% и более в 1960 гг., снизилась до 30% и менее. В случаях перинатальной смерти в США и странах Европы только около 60% умерших пациентов направляют на вскрытие [7, 8]. В Великобритании менее половины родителей, переживших мертворождение, дают согласие на проведение вскрытия, а в случаях неонатальной смерти – только около четверти [9]. В Российской Федерации также увеличивается количество тел умерших больных, выданных по просьбе родственников без вскрытия.
Одновременно с этим, для повышения эффективности вскрытий, в ряде стран отмечается активное внедрение посмертных лучевых исследований для анализа тел умерших. Наиболее активно такие исследования проводятся в рамках судебно‑медицинской экспертизы [10, 11].
Основными предпосылками для выполнения посмертных лучевых исследований считаются:
- развитие и совершенствование классической патологоанатомической службы;
- «потеря» медицинских данных и неполноценная статистика причин смерти населения вследствие отказа родственников от проведения аутопсий;
- территориальная разобщенность ряда медицинских центров и патологоанатомических отделений, вынуждающая проводить транспортировку и хранение тел;
- технические и этические сложности при традиционной аутопсии, связанные с особенностями исследования отдельных областей тела (области лица, шеи, дистальных отделов конечностей);
- необходимость одномоментного неинвазивного анализа всего тела и хранения полученных данных в цифровом формате, которые могут быть проанализированы в любое время с привлечением дополнительных специалистов без необходимости эксгумации тела;
- необходимость массового быстрого исследования тел при техногенных катастрофах и военных действиях с возможностью последующего отсроченного анализа полученных данных;
- снижение риска заражения персонала инфекционными заболеваниями в связи с отсутствием непосредственного контакта с телом умершего больного.
Виды посмертных лучевых исследований:
- магнитно‑резонансная томография (МРТ);
- компьютерная томография (КТ);
- КТ с внутрисосудистым введением контрастного препарата (КТА).
Особенности проведения посмертных лучевых исследований
Положительные моменты
- Возможность пренебречь значительной лучевой нагрузкой, токсическим и аллергическим действием контрастных средств при исследованиях.
- Отсутствие движения тела и органов (сердечных сокращений, дыхательных движений, перистальтики и т.д.) исключает ряд артефактов.
- Возможность придания необходимого положения конечностей и всего тела для лучшей визуализации патологических процессов.
Отрицательные моменты
- Отсутствие процессов кровообращения приводит к особенностям и ограничениям применения контрастных препаратов и проведения ангиографии.
- Развитие неспецифических посмертных (трупных) изменений накладывает отпечаток на лучевую картину.
Варианты размещения и работы КТ- и МРТ-оборудования:
- аппарат расположен непосредственно в здании патологоанатомического бюро (морга);
- аппарат расположен рядом со зданием патологоанатомического бюро (морга) или на небольшом расстоянии от него;
- аппарат расположен в соответствующем лучевом отделении медицинского учреждения.
Условия для проведения и анализа посмертных лучевых исследований:
- наличие современной аппаратуры для проведения исследования и получения качественных томограмм;
- наличие программ постобработки полученных снимков для их оценки в соответствии с поставленными диагностическими целями и задачами;
- наличие высококвалифицированного, специально подготовленного врача‑рентгенолога, владеющего знаниями о лучевой картине посмертных изменений.
Эффективность посмертной лучевой визуализации процессов созревания и патологических изменений зависит от возраста пациента и метода исследования. Для оценки костного скелета, включая ядра окостенения, возможно использование рентгеновских установок, однако у погибших плодов, новорожденных и младенцев применение рентгеноустановки может оказаться малоэффективным. Использование посмертной КТ с 3D‑реконструкцией позволяет проводить полноценную неинвазивную диагностику врожденных аномалий развития отдельных костей и скелета в целом. В то же время КТ‑визуализация внутренних органов и мягкотканных образований у плодов и новорожденных значительно уступает возможностям МРТ.
Важнейшими этапами посмертных лучевых исследований являются техническая цифровая обработка, оценка и описание полученных томограмм. Качество, объективность и эффективность цифровой обработки томограмм определяют рабочая станция рентгенолога и установленные программы постобработки томограмм. Использование компьютерной обработки полученных томограмм, включая моделирование трехмерных изображений отдельных органов и всего тела, значительно повышает диагностическую эффективность рассматриваемых лучевых методов исследования.
Важно, что КТи МРТ‑аппараты и рабочая станция рентгенолога – это единая техническая часть для получения качественных томограмм и их цифровой обработки, однако наличие КТили МРТ‑аппарата той или иной марки производителя не обязывает иметь рабочую станцию рентгенолога той же фирмы.
На сегодняшний день разработано множество программ постобработки томограмм. Существуют так называемые «простые», которые нередко можно получить частным образом из сети интернет на платной или бесплатной основе, и профессиональные лицензированные программы, которые стационарно устанавливаются фирмами‑дилерами для медицинских учреждений. Разница между такими программами состоит в функциональном спектре предоставляемых возможностей для обработки и оценки томограмм.
Особенности использования «простых программ-просмотровщиков»
Положительные:
- просмотр любого материала в формате DICOM;
- свободный доступ и скачивание из интернета;
- бесплатное приобретение и использование;
- установка на индивидуальном персональном компьютере, не связанном с общей системой и КТ/ МРТ‑аппаратом;
- считывание информации с различных источников информации (дисков, флешек и т.д.).
Отрицательные:
- ограниченный набор возможностей постобработки снимков;
- отсутствие возможности создать связь с КТ/МРТ‑аппаратом и общую сеть для рентгенологов в отделении.
Особенности использования «профессиональных программ-просмотровщиков»
Положительные:
- бόльшие возможности постобработки снимков, загрузка специализированных «пакетов» для обработки данных;
- возможность установки на частном ПК и внутренней сети в отделении;
- возможность как индивидуальной загрузки снимков, так и создания общей базы снимков, связанных с КТ/МРТ‑аппаратом и сетью, между врачами‑рентгенологами отделения.
Отрицательные:
- для части программ требуется связь с КТ/МРТ‑аппаратом;
- приобретение только путем покупки и платной установки от фирм‑производителей и дилеров с последующим обслуживанием.
Возможности использования «программ-просмотровщиков»
«Простые», или «бытовые», просмотровщики:
- просмотр файлов в формате DICOM (серии снимков);
- возможность просмотра в нескольких окнах на одном экране связанных серий снимков при КТ с контрастным усилением (присутствует не во всех программах);
- возможность преобразований проекций: из стандартной КТ аксиальной проекции в сагиттальную и фронтальную (присутствует не во всех программах);
- изменение режима просмотра, диапазона окна серого (мозг, кости, брюшная полость и т.д.), инверсия цвета и т.д.;
- 3D‑реконструкции костного скелета, просмотр его в любом положении и проекции, виртуальное вращение;
- запись снимка в JPEG, TIFF и других форматах на носитель;
- расчет КТ‑плотности выбранного участка ткани или области;
- определение длины участка по прямой и по кривой, площади и периметра выделенной области (разный набор в разных просмотровщиках);
- возможность открывать файлы простым переносом мышкой (не во всех программах);
- построение простых трехмерных моделей.
Профессиональные просмотровщики:
- все возможности «простых» просмотровщиков;
- возможность просмотра снимков в нескольких окнах на одном экране (в рамках окна программы) одной области в нескольких проекциях;
- автоматическое построение 3D‑реконструкции анатомических структур организма;
- возможность объемной реконструкции внутренних органов и их элементов или патологических областей;
- возможность автоматического удаления области снимка или реконструкции для улучшения качества и просмотра областей;
- возможность измерения размерных и объемных показателей органов и их частей при исследовании без контрастного препарата и с введением контраста при ручном или автоматизированном выделении области интереса;
- большой спектр индивидуальных возможностей программ и их приложений для ангиографии, коронарографии, перфузионных исследований, КТ‑эндоскопии, в области онкологии и др.
ДИАГНОСТИЧЕСКИЕ ВОЗМОЖНОСТИ посмертного лучевого исследования тела для традиционной аутопсии
- Одномоментное неинвазивное исследование всего тела с оценкой топографии и патологии органов и систем организма.
- Визуализация процессов созревания головного мозга у плода и новорожденного, патологии и повреждений головного и спинного мозга: точная локализация кровоизлияний и гематом, очагов ушибов, отека и дислокации мозга.
- Выявление патологических процессов во внутренних органах и мягких тканях.
- Выявление свободной жидкости в серозных полостях с определением ее точной локализации, объема и характера, выявление забрюшинной гематомы, ее локализации и объема.
- Оценка наличия и расположения в теле и в его полостях медицинских и немедицинских изделий или инородных агентов.
- Выявление при КТ‑исследовании патологии отдельных костей и всей костной системы с возможностью их трехмерной реконструкции и визуализации, а также очагов (ядер) окостенения у плодов и новорожденных.
- Выявление свободного газа в полостях, сосудах и мягких тканях.
ОРГАНИЗАЦИОННЫЕ ПРЕИМУЩЕСТВА посмертного лучевого исследования перед традиционной аутопсией
- КТ и МРТ – оператор‑независимые методы, позволяющие исключить человеческий фактор при получении данных.
- Проведение исследований без нарушения целостности тела.
- Возможность незамедлительного анализа полученных томограмм.
- Долгосрочное хранение данных в цифровом формате, доступность их для дополнительной экспертизы после захоронения трупа или кремации, а также пересмотра независимыми специалистами.
- Возможность обработки изображений органов и тканей и просмотр их в разных плоскостях и срезах, а также моделирования трехмерных изображений отдельных органов и всего тела.
- Детальное, быстрое и неинвазивное исследование технически сложных для традиционного вскрытия областей тела: лицо, основание черепа, позвоночник, спинной мозг, кости таза, дистальные отделы конечностей.
- Отсутствие риска заражения персонала инфекционными заболеваниями.
- Возможность точного и быстрого (при минимальном развитии посмертных изменений) чрескожного (путем разреза, при помощи биопсийной иглы) взятия образцов органов и тканей для дополнительных (гистологических, микробиологических, генетических, молекулярно‑биологических) исследований.
ОГРАНИЧЕНИЯ проведения посмертного лучевого исследования
Отсутствие в Российской Федерации правовой и нормативной базы рутинного использования посмертной лучевой диагностики трупа при патологоанатомическом исследовании.
- В случае организации отдельного помещения для проведения посмертных лучевых исследований затраты на покупку оборудования и его техническое обслуживание, специальное помещение и персонал.
- В случае организации посмертных лучевых исследований на базе патологоанатомических бюро (отделений) необходимость введения в штат специально подготовленных рентгенологов и лаборантов.
- Отсутствие достаточных знаний о лучевых дифференциальных критериях прижизненных процессов и посмертных изменений органов и тканей.
- Невозможность получения ряда характеристик: консистенции, цвета, кровенаполнения, содержимого полых органов, а также отсутствие органолептических данных, получаемых при классической аутопсии.
- Невозможность неинвазивного взятия образцов тканей и органов для микроскопического, микробиологического и токсикологического анализа.
- Технические сложности при исследовании тел с выраженными гнилостными изменениями и массой более 150 кг.
- Ограничение возможностей выполнения классического контрастирования внутренних органов и сосудистой системы и проведения КТ‑ангиографии.
Результаты собственного опыта применения посмертных лучевых исследований при проведении патологоанатомических вскрытий тел плодов, мертворожденных и умерших новорожденных [14–16] указывают на высокую эффективность:
- посмертной КТ для диагностики аномалий костей [17, 18] и сравнительной оценки скоплений газа в телах мертворожденных и умерших новорожденных [19];
- визуализации особенностей мацерации кожных покровов и внутренних органов и определения посмертных МРТ‑критериев давности внутриутробной гибели плода [20, 21];
- проведения МРТ дифференциальной диагностики тел мертворожденных и умерших живорожденных [22];
- МРТ оценки особенностей динамики развития посмертных (трупных) изменений в печени, легких и головном мозге умерших новорожденных [23, 24];
- посмертной МРТ для оценки степени анасарки [25] и неиммунной водянки плода [26];
- посмертной МРТ диагностики врожденной пневмонии [27] и гипоплазии легких [28, 29].
Показано, что для полноценной диагностики врожденных аномалий развития и опухолей целесообразно проведение комплексного посмертного КТи МРТ‑исследования [30–32]. Для визуализации кровеносной системы разработана методика проведения посмертной КТ с контрастным усилением [33, 34], а также комплексного лучевого и морфологического исследования ангиоархитектоники плаценты [35, 36]. Ряд разработанных способов посмертной лучевой диагностики защищен патентами на изобретения [37–45].
Заключение
- Посмертные лучевые методы исследования могут и должны быть использованы для посмертного изучения тел погибших плодов, мертворожденных и умерших больных.
- Для полноценного анализа тел взрослых пациентов достаточно использования КТ, для анализа погибших в перинатальном периоде необходимо комбинированное использование обоих методов визуализации – КТ и МРТ. Более эффективная визуализация мягких тканей и органов возможна при использовании МРТ, КТ более уместна для оценки преимущественно костной патологии, наличия свободного газа в органах и полостях.
- Посмертное лучевое исследование, а также оценку полученных томограмм следует проводить врачу‑рентгенологу, владеющему знаниями о лучевой картине посмертных (трупных) изменений. Определение первоначальной и непосредственной причины смерти возможно только путем совместного (рентгенолога и патологоанатома) анализа полученных данных.
- Лучевые методы следует использовать как этап комплексного патологоанатомического вскрытия для сокращения времени и повышения эффективности посмертной диагностики, в ряде случаев может служить основанием для проведения частичной аутопсии или даже быть ее альтернативой.
