Острая жировая дистрофия печени (ОЖДП) является редким, крайне тяжелым и потенциально смертельным осложнением беременности [1, 2]. Согласно статистическим данным, частота ОЖДП колеблется от 1:7000 до 1:16 000 родов [3–5].
Своевременная диагностика ОЖДП и немедленное родоразрешение имеют решающее значение в предотвращении материнской и перинатальной смертности при этом осложнении беременности [2, 5]. Организация маршрутизации беременных группы высокого риска, применение комплексного интенсивного лечения с использованием высокотехнологичных методов в условиях междисциплинарного сотрудничества способствовали тому, что показатель материнской летальности при ОЖДП в настоящее время имеет выраженную тенденцию к снижению.
Высокая летальность при ОЖДП отмечалась до 1970 г. – 70–80%, а в настоящее время составляет 18–25%. Перинатальная смертность также снизилась с 85 до 23% [1, 6]. Согласно данным, представленным G. Zhou (2013), летальность при ОЖДП составила 7,1% [7], S. Dwivedi и соавт. (2013) – 14,2% [8], A.R. Murali и соавт. (2014) – 24,6% [1]. По данным A.R. Pliego Pérez и соавт. (2006), ряд авторов представили данные о 100% выживании беременных, перенесших ОЖДП. Отмеченный при этом регресс клинических симптомов наряду с нормализацией лабораторных показателей позволил называть эту болезнь «обратимой перипортальной печеночной недостаточностью» [9].
Эфферентные методы лечения ОЖДП имеют важное значение в успешном исходе для больных с этой патологией [10, 11]. Опубликованы данные об эффективности сочетанного применения плазмафереза с непрерывной гемодиафильтрацией при ОЖДП, осложненной полиорганной недостаточностью [10].
По данным Y.F. Chu и соавт. (2012), средняя продолжительность госпитализации больных с ОЖДП составила 17 дней (диапазон 9–38 дней), средняя продолжительность лечения в отделении интенсивной терапии – 10 дней (диапазон 4–23 дня) [10].
Нами представлен собственный случай успешного исхода при лечении больной с ОЖДП, осложненной развитием полиорганной недостаточности и панкреонекрозом.
Беременная Н., 26 лет, проживающая в одном из районов Красноярского края, где и состояла на диспансерном учете по беременности со срока 9–10 недель. Женскую консультацию пациентка посещала регулярно, была обследована полностью, согласно существующему стандарту. Из анамнеза: данная беременность и предстоящие роды – первые. Гинекологический анамнез не был отягощен. Отмечено ожирение первой степени. Хронических соматических заболеваний в анамнезе не отмечено.
С 26 недель отмечалась патологическая прибавка веса у беременной (3,6 кг за 2 недели), появление отеков нижних конечностей, впервые отмечено снижение уровня тромбоцитов. С диагнозом «Беременность 28 недель. Отеки беременной. Ожирение 1-й степени. Тромбоцитопения» поступила в акушерское отделение местной центральной районной больницы. За время первой госпитализации получала следующее лечение: сульфат магния – внутривенно капельно, дротаверин, фуросемид, аспаркам, курантил. После проведенного курса лечения в течение двух недель беременная была выписана из стационара с положительной динамикой. Все клинические анализы при выписке соответствовали норме.
При сроке 30 недель была переведена в группу высокого риска. После выписки из стационара пациентка посетила врача женской консультации при сроке 32 недели беременности, при этом жалоб не предъявляла, состояние было удовлетворительным. В то же время в анализе крови отмечалось снижение уровня тромбоцитов до 160×109/л. Было выдано направление на консультацию в Краевой перинатальный центр.
Спустя одну неделю от предыдущего посещения женской консультации состояние беременной резко ухудшилось, и она обратилась повторно с жалобами на тошноту, рвоту (2-кратно), появление желтушности кожных покровов, мышечные боли в области плеч и шеи, парастезии, повышение температуры тела до 37°С, насморк, чувство першения в горле. Вышеуказанные жалобы появились в течение 3 последних дней. При объективном осмотре отмечена легкая иктеричность кожных покровов и склер, признаки ринита, наличие субфебрильной температуры тела. Показатели артериального давления зарегистрированы в пределах нормы – 120/80 мм рт. ст. В общем анализе мочи – протеинурия на уровне 1 г/л, в биохимическом анализе крови – повышение билирубина до 39 мкмоль/л, АЛТ – до 101 Ед/л. Выставлен диагноз: «Беременность 33–34 недели. Атипическая форма гестоза. Жировой гепатоз. Ожирение 1-й степени. Пищевая токсикоинфекция?». По телефону проведена консультация со специалистами краевого акушерско-реанимационного консультативного центра, рекомендована транспортировка пациентки в Перинатальный центр.
При поступлении больная была осмотрена врачом инфекционистом, в заключении которого отмечено отсутствие данных за острую пищевую токсикоинфекцию и вирусный гепатит. Данные объективного осмотра: состояние тяжелое, отмечается выраженная желтушность кожных покровов и склер, умеренные отеки нижних конечностей, повышение артериального давления до 160/100 мм рт. ст. Живот увеличен за счет беременной матки. Окружность живота – 117 см, высота дна матки – 34 см. Плод в головном предлежании, сердцебиение плода ясное, ритмичное 145 в минуту. При внутреннем акушерском исследовании установлено наличие «незрелой» шейки матки.
По данным кардиотокографии (КТГ) установлен патологический тип КТГ – монотонный базальный ритм на уровне 120 ударов в минуту, наличие децелераций.
Результаты анализов: в развернутом анализе крови: лейкоциты 14,4×109/л, эритроциты 4,5×1012/л, гемоглобин 13,1×10?г/л, гематокрит 38,8%, тромбоциты 184 тыс.; по данным коагулограммы: ПТИ – 39%, МНО – 2,01, фибриноген – 0,8 г/л, АЧТВ – 52,6 сек.; в биохимическом анализе крови: щелочная фосфатаза – 715,9 Ед/л, креатинин – 176,3 мкмоль/л, билирубин общий – 243,2 мкмоль/л, билирубин прямой – 205,7 мкмоль/л, АСТ – 188,5 Ед/л, АЛТ – 244,8 Ед/л, глюкоза крови – 3,26 Ед/л.
На основании вышеизложенных клинико-лабораторных данных был выставлен диагноз: Беременность 34 недели. Атипичная форма преэклампсии. Острый жировой гепатоз. Хроническая плацентарная недостаточность, гипоксия плода. Ожирение 2-й степени.
С учетом диагноза было принято решение о проведении экстренного родоразрешения путем операции кесарева сечения. С целью коррекции выраженной гипокоагуляции после проведения катетеризации центральной вены (v. subclavia dextra) проведена дополнительная предоперационная подготовка: 2 дозы (1200 мг/сут) протромплекса, 5 доз криопреципитата, 800 мл свежезамороженной плазмы, 500 мл 5% раствора глюкозы, 500 мл стерофундина.
Под комбинированным эндотрахеальным наркозом произведена операция кесарева сечения. Извлечен недоношенный плод мужского пола массой 2300 г, ростом 46 см. Околоплодные воды – мекониальные. Новорожденный родился в состоянии тяжелой асфиксии с оценкой по шкале Апгар на 1-й минуте в 1–2 балла, был интубирован и переведен на искусственную вентиляцию легких (ИВЛ). Пациентке выполнено дренирование брюшной полости (оставлен активный дренаж). Во время операции кровоточивость тканей умеренная. Общая кровопотеря – 600 мл.
В течение последующих 15 суток послеоперационного периода у пациентки сохранялась дыхательная недостаточность, продолжалась аппаратная ИВЛ, больная находилась в палате интенсивной терапии отделения анестезиологии и реанимации.
В раннем послеоперационном периоде наблюдалась глубокая недостаточность белково-синтетической функции печени: низкий антитромбиновый потенциал, низкий уровень белков фибринолитической системы, гипофибриногенемия, дефицит факторов протромбинового комплекса. С целью коррекции выраженных нарушений гемостаза неоднократно вводились препараты факторов свертывания крови (протромплекс, новосэвен), криопреципитат. Учитывая выраженные изменения биохимических показателей (рост билирубина, АСТ, АЛТ, азотемических показателей до 15–20 норм), в течение последующих 8 суток было проведено 4 сеанса мембранного плазмообмена с замещением донорской одногруппной плазмой в объеме 1–1,5 объема циркулирующей плазмы (рис. 1).
С целью поддержания функции почек и их защиты, коррекции азотемических показателей неоднократно проводились процедуры продленной вено-венозной экстракорпоральной гемокоррекции (гемодиафильтрация, высокообъемная гемофильтрация) (рис. 2).
С третьих суток послеоперационного периода отмечен рост уровня панкреатичекой амилазы крови до 2496 Ед/л, увеличение лейкоцитоза до 29×109, прокальцитонинового теста >10 нг/мл, уровня эндотоксина – до 0,78. Отмечалась нестабильная гемодинамика, требующая поддержки двумя кардиотониками (норадреналин, дофамин), выраженные явления острого респираторного дистресс-синдрома. Решением консилиума после проведения ультразвукового исследования и компьютерной томографии брюшной полости, осмотра хирурга выставлен диагноз: Третьи сутки послеоперационного периода. Острая жировая дистрофия печени. Стерильный панкреонекроз. Панкреатогенный сепсис. Синдром полиорганной недостаточности (церебральная, дыхательная, сердечная, печеночная, почечная).
В дальнейшем на фоне продолжающейся респираторной поддержки ИВЛ, медицинской седации проводилась эмпирическая антибактериальная терапия карбапенемами, гепатопротекторная терапия (адеметионин), с целью устранения эндотоксинемии неоднократно проводились сеансы LPS-гемосорбции (рис. 3).
На 9-е сутки послеоперационного периода произведена диагностическая лапароскопия. В ходе операции отмечено: в области малого таза выпота нет, сальник подпаян к передней брюшной стенке с множеством желтых стеариновых бляшек, петли кишечника подпаяны к брюшине по левому боковому карману, при отделении петель кишечника визуализируется мутная жидкость в незначительном количестве. Швы на матке без особенностей, не инфильтрированы. Край печени ровный, печень не увеличена, обычного цвета.
На фоне проводимой терапии к 10-м суткам послеоперационного периода наметилась выраженная положительная динамика в состоянии больной: стабилизация гемодинамики с отказом от применения кардиотонической поддержки, осуществлен перевод больной на вспомогательные режимы ИВЛ, восстановлена адекватная функция почек, появилось ясное сознание.
Улучшение клинической симптоматики сопровождалось положительной динамикой лабораторных показателей: снижение показателей азотемии, пигментного обмена, синтетической функции печени, эндотоксинемии до приемлемых значений. Вместе с тем на фоне положительной динамики клинико-лабораторных показателей по данным динамического ультразвукового сканирования органов брюшной полости, магнитно-резонансной томографии отмечено прогрессирование деструктивного процесса в поджелудочной железе и забрюшинной клетчатке. Коллегиальным решением с участием хирургов выбрана активно-выжидательная тактика.
На 15-е сутки послеоперационного периода для дальнейшего лечения хирургической патологии (панкреонекроз) больная в стабильно тяжелом состоянии на ИВЛ была транспортирована в отделение реанимации краевого гнойно-септического центра, где была уточнена формулировка хирургического диагноза: «Субтотальный смешанный панкреонекроз, парапанкреатит, ферментативный перитонит, ретроперитонеонекроз по левостороннему типу, тяжелый сепсис. Синдром полиорганной недостаточности». В полном объеме в соответствии с национальными клиническими рекомендациями по лечению панкреонекроза продолжалась интенсивная терапия. Выполнена пункция жидкостного скопления в забрюшинной клетчатке слева. При бактериологическом исследовании пунктата посев роста не дал, на момент поступления данных за инфицирование некротических очагов в забрюшинной клетчатке не было. Впоследствии пункции проводились неоднократно. По результатам одной из них получено подтверждение инфицирования некротизированной забрюшинной клетчатки. В посеве получен рост E. coli. По данным динамической компьютерной томографии наблюдалось увеличение размеров поджелудочной железы, небольшое количество жидкости в сальниковой сумке, отек парапанкреатической клетчатки и параколической клетчатки слева. С учетом распространенности процесса принято решение о выполнении открытой операции. Была проведена верхнесрединная лапаротомия, ревизия, санация сальниковой сумки, оментобурсостомия, абдоминизация поджелудочной железы, некрсеквестрэктомия, вскрытие, проточное дренирование флегмоны забрюшинного пространства слева, назоинтестинальная интубация. Послеоперационный диагноз – тотальный инфицированный панкреонекроз, парапанкреатит, забрюшинная флегмона по левостороннему типу, тяжелый панкреатогенный сепсис.
Послеоперационный период протекал тяжело. Санация гнойных очагов в поджелудочной железе и забрюшинной клетчатке проводилась с помощью проточно-ирригационного дренирования с активной аспирацией. В системе активного дренирования применялся раствор полигексанида (лавасепт, B-Braun), антибактериальная терапия осуществлялась дорипенемом, неоднократно проводились процедуры экстракорпоральной детоксикации, в том числе с использованием липополисахаридной сорбции. Продолжительность пребывания в реаниматологическом отделении краевого гнойно-септического центра составила 40 суток, после чего пациентка была переведена в хирургическое отделение того же центра. В отделении продолжалась антибактериальная и гепатопротекторная терапия. На фоне проводимого лечения достигнут положительный эффект, пациентка выписана в удовлетворительном состоянии на амбулаторное долечивание по месту жительства.
Заключение
Данный клинический случай наглядно подтверждает тот факт, что ОЖДП является крайне тяжелым и потенциально смертельным осложнением беременности. Течение заболевания осложнилось развитием полиорганной недостаточности и панкреонекрозом, что потребовало длительного стационарного лечения в условиях реанимационного отделения с применением современных высокотехнологичных видов медицинской помощи и совместных усилий врачей акушеров-гинекологов, анестезиологов-реаниматологов, хирургов и гастроэнтерологов.
