Инфекции, передаваемые половым путем (ИППП), представляют серьезную угрозу общественному здоровью в связи с возможными осложнениями и с вероятностью увеличения риска передачи ВИЧ [24]. Поданным ВОЗ, каждый год в мире регистрируется 340 млн новых случаев ИППП, включая около 5 млн случаев инфицирования ВИЧ [39]. На протяжении последних двух десятилетий в Российской Федерации и в других странах Восточной Европы происходят глубокие изменения, оказывающие непосредственное влияние на развитие системы здравоохранения. Наибольшую актуальность приобретает развитие системы стандартизации деятельности всех отраслей медицины.
Что касается ИППП, то в первую очередь необходимо проведение модернизации системы их диагностики. Как показывает практика, в нашей стране часто используются или нерегламентированные на территории Российской Федерации методы, или неинформативные тесты, такие как серологические тесты для диагностики хламидийной или трихомонадной инфекции.
По инициативе ведущих специалистов в области репродуктивного здоровья в 2006 г. была создана международная ассоциация «Восточно-Европейское сообщество по сексуальному и репродуктивному здоровью» (EE SRH). Эта ассоциация объединила представителей из 14 стран. Задачей EE SRH является предоставление международному врачебному сообществу информации о результатах совместных научных исследований. Первостепенной и актуальной задачей сообщества является создание протоколов лабораторной диагностики репродуктивно значимых инфекций для стран Восточной Европы, в том числе для Российской Федерации.
Целью данного исследования является предоставление полной информации об особенностях микробиологической диагностики репродуктивно значимых инфекций на современном этапе в России.
Материал и методы исследования
В работе использованы данные, полученные в результате осуществления в Санкт-Петербурге и Ленинградской области Российско-Шведского проекта (1998–2008 гг.), а также результаты исследования Восточно-Европейского сообщества по сексуальному и репродуктивному здоровью [23], разрабатывающего протоколы лабораторной диагностики репродуктивно значимых инфекций [19, 22].
В исследование также включены данные опроса врачей, проходивших обучение методам прямой «прикроватной« (Bed Side) микроскопии на базе учебного центра ГУ НИИ акушерства и гинекологии им. Д.О. Отта РАМН.
Результаты исследования и обсуждение
Преаналитический этап диагностики репродуктивно значимых инфекций
Получение клинического материала. Преаналитический этап диагностики включает в себя получение клинического материала, его хранение и транспортировку. Этот этап оказывает значительное влияние на результат лабораторной диагностики [27]. Диагностика ИППП во многих случаях основывается на проведении микроскопического исследования окрашенных препаратов [20, 26, 37]. Качество образцов, полученных врачами, проходившими обучение по «прикроватной« диагностике, было различным [1, 2]. Так, из500 образцов, полученных из уретры у мужчин, лишь в350 содержались эпителиальные клетки слизистой оболочки. Большинство образцов было получено с использованием ложечки Фолькманна, в 65% случаев было отмечено, что образец нанесен на стекло чрезмерно толстым слоем. В 2/3 случаев при исследовании образцов, полученных из уретры у женщин, на стекле вообще не было найдено клинического материала [2, 21 28]. Удивительно, что врачи, которые сами брали материал из уретры, не увидели его на предметных стеклах. Можно предположить, что при отсутствии эпителиальных клеток на предметном стекле лаборатория давала отрицательный ответ.
Известно, что диагноз цервицита у женщин устанавливается по двум критериям. К ним относится наличие выделений из цервикального канала шейки матки при осмотре в зеркалах и обнаружение более 10 полиморфно-ядерных лейкоцитов в одном поле зрения при микроскопическом исследовании с использованием светового микроскопа (×1000). Для установления диагноза цервицита недостаточно только наличия выделений из цервикального канала или только увеличения количества лейкоцитов в материале из цервикального канала [12]. Тем не менее, 25% врачей, участвовавших в опросе, ответили, что они устанавливали диагноз цервицита по наличию только одного из этих критериев. Более того, в 30% случаев диагноз цервицита был установлен пациенткам на основании неправильно взятых образцов, т.е. вместо цервикальных проводили оценку влагалищных образцов.
Транспортировка клинического материала. Для культуральной диагностики гонококковой инфекции в диагностическую лабораторию часто направляют пациента, а не клинический материал, что может являться одним из факторов, приводящих к «снижению« числа случаев выявления гонореи [13]. Известно, что транспортировка образцов для диагностики сифилиса отработана достаточно хорошо, тогда как при обследовании на гонококковую и хламидийную инфекции она не организована.
Диагностика инфекции, вызываемой Trichomonas vaginalis, в первую очередь основана на микроскопическом исследовании окрашенных проб [20], которое проводится сотрудниками лабораторий. В результате низкого качества красителей и/или оборудования (устаревшие микроскопы) делается заключение о наличии так называемых атипичных трихомонад (небольших по размеру, без жгутиков) [2]. Обнаружение «атипичных» форм трихомонад часто сопровождается назначением «особого лечения». Этот феномен не известен в странах Западной Европы.
Стандартом диагностики трихомоноза, принятым во всем мире, является микроскопическое исследование нативных препаратов, приготовленных по методу «раздавленной« или «висячей« капли [11, 14, 25]. Так как подвижность трихомонад со временем уменьшается, микроскопическое исследование для выявления T. vaginalis должно быть проведено в наиболее короткий срок после получения клинического материала. Идеально, если микроскопическое исследование влажного (нативного) препарата проведено в кабинете врача, а не в лаборатории, так как это позволяет избежать неблагоприятного влияния температурных колебаний, возможных во время транспортировки [8, 9, 12, 38].
Очень небольшое количество лабораторий проводит культуральную диагностику гонококковой инфекции. При попытке расширить ее даже при использовании специальных транспортных сред гонококки часто погибают.
Микроскопическое исследование в кабинете врача. Обучение методам микроскопии на приеме врача показало, что врач сам может влиять на качество своей работы в области диагностики репродуктивно значимых инфекций. Кроме того, пациенты положительно оценили наличие микроскопа в кабинете врача. Однако, в соответствии с существующими правовыми нормами, врачи-клиницисты не могут установить окончательный диагноз до получения результатов исследования на ИППП из лаборатории. Следовательно, в настоящее время все клинические образцы отправляют в лабораторию для подтверждения диагноза, установленного врачом на приеме. Тем не менее, врачи, которые используют микроскопический метод, более тщательно следят за работой лаборатории, особенно в тех случаях, когда результаты лабораторного исследования не совпадают с их собственными данными. Кроме того, лабораторные работники отметили улучшение качества получения материала. В данной ситуации формируется тесный контакт между врачами-клиницистами и лабораторными работниками.
Врач уже на первом приеме может оценить наличие или отсутствие воспаления, обнаружить подвижную трихомонаду, ключевую клетку или мицелий дрожжеподобных грибов. Однако микроскопическое исследование в кабинете врача не подменяет собой лабораторную диагностику инфекционных заболеваний.
Аналитический этап диагностики репродуктивно значимых инфекций
Регистрация клинического материала в лаборатории. Каждая лаборатория, получающая образцы материала из клинических учреждений, регистрирует их до начала проведения лабораторных тестов. При проведении исследования мы выяснили, что многие лаборатории не имеют единой системы сбора данных, а также стандартных протоколов для оформления результатов исследований. Более того, бланки лабораторных заключений не отвечают потребностям врачей.
Расходные материалы и питательные среды. В большинстве лабораторий используются толстые, очень старые, поцарапанные стекла, которые обрабатывались и вновь использовались много раз. Все это делает работу очень сложной и снижает достоверность результатов исследования. Качество обработки стекол может повлиять на качество окраски препаратов (т.е. на прикрепление микроорганизма к стеклу и на изменение pH, что может привести в результате к неправильному окрашиванию препарата).
Использование стеклянных пробирок для культуральной диагностики гонококковой инфекции приводит к неравномерному распределению питательной среды, в результате чего образуется неравномерный по толщине слой среды в разных отделах пробирки. Это в свою очередь создает неоптимальные условия для роста микроорганизма [16, 35].
Для получения культуры микроорганизма часто необходимо использовать специально адаптированную питательную среду. Гонококки очень чувствительны к составу питательной среды. Для выделения гонококков необходимо использовать специальные добавки антибиотиков, подавляющие рост других бактерий [16, 35]. Тестирование питательных сред отечественного производства показало, что они лишь с некоторыми оговорками могут быть использованы для выделения гонококка [16, 35]. Тем не менее, не все лаборатории осознали важность использования добавок с антибиотиками при выделении гонококков. Все еще остается проблемой пересев гонококков для получения чистой культуры и проведения окончательной идентификации микроорганизма.
Тест-системы и лабораторный контроль качества. В мире каждый новый диагностический набор перед появлением на рынке должен проходить определенное тестирование для сравнения с принятым «золотым стандартом». Это правило тем не менее не применяется к большинству тест-систем, произведенных в России, а также в странах Восточной Европы. Мы наблюдали различные показатели тестов [31, 36] как при использовании наборов разных производителей, так и в случае применения различных наборов одного и того же производителя [17, 32, 33]. Отсутствие системы контроля качества не дает возможности даже самым интересным исследованиям быть признанными на международном уровне. Более того, при обследовании пациентов в разных лабораториях возможно получение абсолютно разных результатов, что может привести к назначению неправильного лечения.
Нами проведено несколько исследований для оценки тестов, основанных на методах амплификации нуклеиновых кислот, произведенных российскими компаниями [32—34]. Это была первая попытка оценить качество отечественных диагностических наборов, используя международные методы оценки. Было показано, что российские тест-системы производства ДНК-технологии и НИИ эпидемиологии для выявления C. trachomatis, N. gonorrhoeae, M. genitalium методом полимеразной цепной реакции — ПЦР (как с электрофоретической детекцией, так и в режиме реального времени) имеют хорошие параметры чувствительности и специфичности по сравнению с референс-тестами западного производства.
Контроль качества в большинстве клинико-микробиологических лабораторий не соответствует международным стандартам. Практически все лаборатории участвуют в федеральной системе внешней оценки контроля качества (ФСВОК). Но, несмотря на то, что в Российской Федерации принят международный стандарт ISO/FDIS 15189: «Медицинские лаборатории. Особые требования к качеству и компетентности» (ISO 15189:2003) [24], до сих пор не разработан механизм аккредитации лабораторий в соответствии с этим стандартом [18]. Впервые в нашей стране в содружестве с коллегами из Республики Беларусь издано руководство по качеству, включающее системы менеджмента качества медицинской лаборатории [10], в котором подробно описаны все процедуры управления системой контроля качества в лабораториях, в том числе и осуществляющих диагностику репродуктивно значимых инфекций.
Стандарты лабораторной диагностики репродуктивно значимых инфекций. В настоящее время в нашей стране отсутствуют стандарты диагностики репродуктивно значимых инфекций. Во время проведения данного исследования и оценки лабораторной службы были выявлены пробелы в диагностике этих заболеваний [20]. Аналогичные проблемы существуют и в других странах Восточной Европы [23]. При участии национальных и международных экспертов были предприняты попытки согласования национальных стандартов лабораторной диагностики ИППП и других заболеваний репродуктивных органов со стандартами, одобренными международными организациями, такими как Европейская ассоциация поИППП (IUSTI), ВОЗ и Центр по контролю и профилактике заболеваний США (CDC). Со стороны Российской Федерации в разработке протоколов участвовали эксперты из Научно-исследовательского института акушерства и гинекологии им. Д.О. Отта РАМН, Санкт-Петербургского государственного медицинского университета им. акад. И.П. Павлова, Центрального научно-исследовательского кожно-венерологического института (Москва).
Протоколы по диагностике инфекций органов репродуктивной системы разрабатывали по определенному алгоритму. Его суть сводится к написанию протоколов по диагностике ИППП на русском языке, переводу на английский язык, чтению и правке протоколов как минимум тремя международными экспертами (по каждой инфекции), переводу исправленных протоколов с английского языка на русский язык, обсуждению протоколов на двух языках с участием представителей всех стран и международных экспертов, достижению консенсуса всех специалистов из всех стран, представлению протоколов главным специалистам или министерствам каждой страны.
Созданы следующие протоколы лабораторной диагностики сифилиса [6, 15], гонореи [4, 5, 19, 29, 30], хламидиоза [7, 22], трихомоноза, мукоплазмоза, инфекции, вызванной Herpes simplex virus.
Ниже приведены основные положения, касающиеся диагностики инфекционно-воспалительных заболеваний органов мочеполовой системы.
Протокол лабораторной диагностики бактериального вагиноза
· Основным методом диагностики бактериального вагиноза является микроскопическое исследование нативного (влажного) препарата.
· Возможно микроскопическое исследование препаратов, окрашенных метиленовым синим или по Граму.
· Диагностическими критериями бактериального вагиноза являются:
а) полная или частичная замена лактобацилл смешанной кокковой и/или изогнутой палочковидной микрофлорой;
б) наличие ключевых клеток в препарате для микроскопического исследования.
· Не рекомендуется использовать культуральную диагностику, методы амплификации нуклеиновых кис-лот, а также методы определения антигена ввиду их низкой чувствительности и специфичности.
Протокол лабораторной диагностики инфекции, вызванной Trichomonas vaginalis [21]
· При наличии клинических проявлений заболевания рекомендуется провести микроскопическое исследование влажного (нативного) препарата на наличие трихомонад. Достаточным основанием для подтверждения диагноза трихомоноза является обнаружение живых простейших, совершающих характерные движения.
· При подозрении на трихомоноз и отрицательных результатах микроскопического исследования должно быть проведено культуральное исследование (питательные среды Diamond’s или готовые коммерческие системы типа InPounch или Vagicult).
· При скрининговых исследованиях или при исследовании большого количества образцов оптимальным является применение методов амплификации нуклеиновых кислот, в частности ПЦР. В отсутствие международных коммерческих тестов in-house тесты для ПЦР должны быть валидированы с использованием доступных общепринятых международных стандартов.
Протокол лабораторной диагностики инфекции, вызванной Neisseria gonorrhoeae [4, 5, 19, 29, 30]
· Микроскопический метод с окраской препаратов по Граму может быть использован только при обследовании мужчин с наличием выделений из уретры.
· Культуральный метод является методом выбора при соблюдении условий транспортировки клинического материала, использовании качественных питательных сред, строгом соблюдении условий лабораторного исследования, а также в популяции с повышенным риском заболевания.
· В популяции низкого риска для скрининга и для исследования образцов, полученных неинвазивным путем (исследование мочи у мужчин и вагинальных выделений у женщин), больше подходят методы амплификации нуклеиновых кислот, в частности ПЦР.
· При обследовании пациентов без клинических симптомов заболевания результаты, полученные с помощью ПЦР, обязательно должны подтверждаться ба-к териологическим (культуральным) методом.
Протокол лабораторной диагностики инфекции, вызванной Chlamydia trachomatis [7, 22]
Для рутинной диагностики урогенитальной хламидийной инфекции в Российской Федерации:
· Рекомендуется использование утвержденных и валидированных методов амплификации нуклеиновых кислот, в частности ПЦР или NASBA.
· Не рекомендуется использование культурального метода, методов обнаружения антигенов (прямой иммунофлюоресценции — ПИФ и иммуноферментного анализа — ИФА), экспресс-тестов у постели больного, методов определения антител (серологические методы).
Протокол лабораторной диагностики инфекции, вызванной Mycoplasma genitalium
· В связи с тем, что традиционные бактериологические методы диагностики, такие, как культуральный и серологический, не пригодны для рутинной диагностики инфекций, вызываемых M. genitalium, идентификация этого микроорганизма полностью основывается на методах амплификации нуклеиновых кислот, в частности ПЦР или NASBA.
· До сих пор не получено однозначного ответа на вопрос об оптимальном типе клинического материала для тестирования на M. genitalium. Тем не менее для выявления M. genitalium у мужчин оптимальным клиническим материалом является первая порция свободно выпущенной мочи. У женщин для выявления M. genitalium целесообразно использовать одновременно два и более клинических материала, например отделяемое влагалища и уретры, отделяемое влагалища и первую порцию свободно выпущенной мочи.
· До настоящего времени не предложено ни одного коммерческого теста для выявления M. genitalium, поэтому полноценная валидация in-house тестов, предназначенных для методов амплификации нуклеиновых кислот, перед внедрением в рутинную лабораторную практику представляется вопросом первостепенной важности.
Протокол лабораторной диагностики инфекций, вызванных Herpes simplex virus (HSV)
· Для диагностики генитальной герпетической инфекции у пациентов с клиническими про
явлениями заболевания следует использовать методы амплификации нуклеиновых кислот, разрешенные к применению на территории Российской Федерации.
· Кроме того, у пациентов с клиническими проявлениями инфекции, если нет возможности использовать методы амплификации нуклеиновых кислот, можно использовать определение антигена методами ПИФ или ИФА или выделение вируса в культуре клеток при условии обеспечения высокого качества данных исследований. При этом необходимо помнить о важности определения типа HSV.
· Необходимо иметь возможность определять антитела к обоим типам вируса отдельно для оптимального ведения пациентов без симптомов инфекции, а также беременных женщин с риском инфицирования незадолго до родов.
· Рекомендуется валидировать все используемые тесты по отношению к одобренному «золотому стандарту».
С целью внедрения протоколов лабораторной диагностики ряда репродуктивно значимых инфекций в практическую работу врачей нами изданы методические рекомендации, которые утверждены комитетами по здравоохранению Санкт-Петербурга и Ленинградской области [3, 5—7, 9].
Исходя из опыта, полученного вовремя осуществления Российско-Шведского проекта, с целью повышения качества диагностики и ведения пациентов с репродуктивно значимыми инфекциями представляется необходимым выполнение ряда рекомендаций.
К ним относятся:
1. Постепенное внедрение в клинико-микробиологических лабораториях, в том числе занимающихся диагностикой репродуктивно значимых инфекций, международного стандарта ISO 15189. Это в свою очередь потребует от лабораторий оптимизации и стандартизации процедур по диагностике этих заболеваний.
2. Решение вопроса об обязательной валидации новых выпускаемых и уже имеющихся тест-систем для диагностики инфекций репродуктивных органов в сравнении с международными референс-тестами.
3. Для повышения качества преаналитического этапа диагностики при последипломном образовании врачей необходимо обучение микроскопическому исследованию урогенитальных проб. Это позволит врачам улучшить качество получения клинического материала и тем самым повысит качество лабораторных исследований.
4. Принятие протоколов лабораторной диагностики репродуктивно значимых инфекций на национальном и региональном уровнях.
5. Установление четких отношений между лабораторией и лечащим врачом, что положительно повлияет на качество работы как практического врача, так и лаборатории.
