Согласно данным Всемирной организации здравоохранения [1], ежегодно в мире насчитывается 5–18% преждевременных родов. По данным российских исследователей, частота данного осложнения высока и составляет 15–20% [2, 3]. Преждевременные роды являются серьезной проблемой общественного здоровья во всем мире в силу высокой частоты осложнений и перинатальных потерь: в структуре перинатальной заболеваемости и смертности недоношенные новорожденные составляют 85%, а в структуре неонатальной смертности – более 55% [4]. Недоношенность также представляет важную социальную проблему в связи с большими материальными затратами, связанными с выхаживанием новорожденных, а также значительной долей среди этих детей инвалидов и детей с хронической патологией. При этом следует учитывать, что в последние годы увеличилось число женщин, входящих в группу риска по развитию преждевременных родов, к которым относятся пациентки с рубцом на матке, экстрагенитальной патологией, с беременностью в результате вспомогательных репродуктивных технологий [5].
Одной из задач, реализуемых в рамках Государственной программы «Развитие здравоохранения», является совершенствование службы родовспоможения при оказании перинатальной помощи при преждевременных родах за счет формирования трехуровневой системы акушерской и неонатологической помощи [6]. В настоящее время, несмотря на оптимизацию нормативного и ресурсного обеспечения службы родовспоможения, не удалось достичь существенного улучшения качества медицинской помощи при досрочном завершении беременности, что в сочетании с переходом на новые критерии живорождения привело к ухудшению ситуации с неонатальной и младенческой смертностью [7]. Высокая стоимость медицинской помощи детям с экстремально низкой массой тела при рождении (ЭНМТ), большая вероятность неблагоприятных исходов обусловливают необходимость особого внимания руководителей службы материнства и детства к организации региональной перинатальной помощи при очень ранних преждевременных родах. Ввиду неоднородности социально-экономического развития регионов не только на окружном, но и на уровне субъектов, необходимо проведение сравнительного анализа регионализации перинатальной помощи при преждевременных родах, особенно очень ранних, с целью принятия компенсационных управленческо-организационных решений.
Таким образом, целью исследования стала оценка эффективности регионализации перинатальной помощи при преждевременных родах в 22–27 недель беременности в Центральном федеральном округе Российской Федерации (ЦФО РФ).
Материал и методы исследования
Проведен статистический анализ отчетных форм ФСН №32 «Сведения о медицинской помощи беременным, роженицам и родильницам» по 16 субъектам ЦФО РФ (за исключением Москвы и Московской области) за 2012 год. Для статистической обработки результатов исследования в качестве программного обеспечения использовали пакет программ Microsoft (США) для персонального компьютера. Производен расчет и ранжирование экстенсивных и интенсивных показателей, расчет квартилей.
Результаты исследования
В большинстве (11) субъектов ЦФО РФ выстроена трехуровневая система перинатальной помощи. Однако в пяти из шестнадцати субъектов ЦФО РФ (во Владимирской, Калужской, Костромской Орловской, Тамбовской областях) отсутствуют учреждения родовспоможения третьего уровня. В 2012 г. в округе произошли 215 981 роды, из их числа в учреждениях родовспоможения I уровня – 11,4%, в акушерских стационарах II уровня – 63,4%, III уровня – 25,3% (в РФ – 14,6, 62,5 и 22,9% соответственно) [8]. В 5,2% случаев роды произошли преждевременно (в целом по России – 6,2%), из их числа в учреждениях родовспоможения I уровня – 6,6%, в родильных отделениях второго уровня – 48,5%, третьего – 44,9% (в РФ – 9,4%, 52,3% и 38,3% соответственно). Доля преждевременных родов в сроке 22–27 недель беременности от общего числа родов в целом по ЦФО РФ составила в 2012 г. 0,45% (по РФ – 0,52%). Была высокой в Калужской (0,66%), Смоленской (0,64%), Ярославской (0,57%), Липецкой (0,55%) областях, средней – в Тверской (0,52%), Брянской (0,51%), Курской (0,49%), Воронежской (0,46%), Владимирской (0,46%), Орловской (0,43%), Рязанской (0,38%), Тульской областях (0,38%); низкой – в Ивановской (0,26%), Костромской (0,27%), Тамбовской (0,29%), Брянской (0,32%) областях.
Большинство (54,4%) родов в ЦФО РФ в сроке 22–27 недель произошли в учреждениях родовспоможения III уровня, 39,0% всех родов в данном сроке имели место в учреждениях II уровня и 6,6% – в родильных отделениях I уровня (в целом по РФ – 42,8, 50,3 и 6,9% соответственно). Удельный вес очень ранних преждевременных родов в учреждениях родовспоможения I уровня был высоким в Смоленской (14,3%), Калужской (14,1%), Костромской (13,6%), Рязанской (12,8%) областях, низким – в Липецкой (1,3%), Ивановской (3,2%), Белгородской и Тамбовской областях (по 3,4% соответственно). В Ярославской области все очень ранние преждевременные роды произошли в учреждениях II-III функционального уровня (табл. 1).
Одним из индикаторов эффективности маршрутизации беременных с угрожающими преждевременными родами могла бы служить доля родов в сроке 22–27 недель от числа всех родов в данном сроке в учреждениях III уровня, составившая в среднем по округу 54,4% и имевшая в 2012 г. максимальное значение в Ярославской, Липецкой, Белгородской областях (88,6, 88,0 и 81,0% соответственно) и минимальное – в Воронежской и Смоленской областях (50,4 и 55,6% соответственно). Однако в связи с отсутствием в ряде территорий учреждений родовспоможения III уровня в этих регионах приходится оценивать удельный вес родов в 22–27 недель в родильных отделениях II уровня, который был наиболее высоким в Тамбовской и Владимирской областях (96,6 и 95,9% соответственно).
Частота рождения детей с ЭНМТ в РФ значительно колеблется: от 0,1–0,3% до 0,9–1,2% [9–11], в значительной степени вследствие их «статистической значимости» определяется не биологическими, а «административными» факторами [12]. В 2012 г. в учреждениях родовспоможения ЦФО РФ родилось живыми 728 детей с массой тела 500–999 г – 0,34% всех живорожденных (в целом по РФ также 0,34%). В 8 субъектах (Владимирская, Липецкая, Орловская, Тульская, Белгородская, Курская, Рязанская, Тверская области) доля живорожденных с ЭНМТ составила в 2012 г. 0,29–0,40%. В ряде областей ЦФО РФ отмечен высокий удельный вес детей с ЭНМТ среди живорожденных: 0,55% в Ярославской области, 0,46% в Калужской области, 0,45% в Смоленской области и 0,42% в Ивановской области. Частота рождения детей с ЭНМТ имела минимальные значения в Брянской (0,24%), Воронежской и Тамбовской областях (по 0,27% соответственно). В Костромской области низкая частота рождения детей с ЭНМТ (0,1%) является результатом межрегионального взаимодействия: ввиду отсутствия в области учреждения родовспоможения III уровня беременные женщины, роженицы с угрожающими очень ранними преждевременными родами транспортируются в ФГБУ Ивановский НИИ материнства и детства им. В.Н. Городкова Минздрава России. Всего в 2012 г. у жительниц Костромской области родилось живыми и мертвыми 38 детей с ЭНМТ, из них 14 – в клинике Федерального НИИ (в том числе 12 живорожденных и 2 мертворожденных), 24 – в учреждениях родовспоможения Костромской области (в том числе 8 живорожденных и 16 мертворожденных).
Большинство живорожденных с ЭНМТ родились в учреждениях родовспоможения II–III уровня (95,3%), однако 4,7% (34 ребенка) родились в родильных отделениях I уровня, не располагающих необходимыми условиями и возможностями для интенсивной терапии новорожденных. В том числе, 1 новорожденный — в Тамбовской области, по 2 ребенка в Белгородской, Брянской, Владимирской, Костромской, Курской областях и по 3 ребенка в Воронежской, Рязанской, Смоленской, Тверской, Тульской областях, 8 – в Калужской области. В Ивановской, Липецкой, Орловской, Ярославской областях случаев рождения детей с ЭНМТ в учреждениях I уровня не было.
Среди территорий, располагающих учреждениями родовспоможения III уровня, наиболее высока доля детей с ЭНМТ, родившихся в соответствующих родильных отделениях, в Ярославской, Рязанской областях (95,2 и 90,5% соответственно), наиболее низка – в Брянской области (50,0%). Среди территорий, не имеющих учреждений родовспоможения III уровня, в учреждениях II уровня родились в Орловской области 100% детей с ЭНМТ, в Тамбовской области – 96,3%, во Владимирской области – 95,7%, в Калужской – 82,2% и в Костромской – 75,0%.
В развитых странах мира соотношение живорожденных к мертворожденным с ЭНМТ регистрируется в пределах 1:1–1:2, в РФ, по итогам 2012 г., – 1:0,6 [2, 12]. По мнению Т.В. Коваленко с соавт. [13], «преобладание мертворожденных среди детей с ЭНМТ свидетельствует о дефектах в организации перинатальной помощи, а в ряде случаев о несоблюдении критериев живорождения», по мнению других авторов [12] – об увеличении частоты искусственного прерываний беременности в сроке до 27 недель. Доля мертворожденных среди всех детей, родившихся с ЭНМТ, составила в ЦФО РФ в 2012 г.. 34,2%, и была высокой в Костромской (68,0%), Брянской (54,7%), Липецкой (47,4%), Воронежской областях (43,0%), низкой – в Белгородской (12,5%), Тамбовской (15,6%), Ивановской (20,3%) и Тверской областях (21,5%); имела средние значения в Курской (40,8%), Владимирской (39,7%), Смоленской (37,5%), Орловской (37,2%), в Ярославской (31,1%), Калужской (29,7%), Тульской (26,2%) и Рязанской (22,2%) областях.
Смертность детей с ЭНМТ оказывает существенное влияние на показатели медико-демографической ситуации в регионе. При достижении стопроцентной выживаемости детей с ЭНМТ показатель младенческой смертности может быть снижен на 35,4% [13]. Поэтому важно оценивать частоту выживаемости детей с ЭНМТ начиная с акушерского стационара. В 2012 г. в учреждениях родовспоможения ЦФО РФ выживаемость детей с ЭНМТ составила 59,6% (434 ребенка) в том числе 41,2% в акушерских отделениях учреждений I уровня, 59,1% – II уровня и 61,2% – III уровня (в целом по РФ – 57,3, 56,7 и 66,5% соответственно) (табл. 2). Наиболее высокой была выживаемость новорожденных с ЭНМТ в акушерских отделениях учреждений родовспоможения I уровня в Белгородской, Владимирской областях (100,0%). Случаев смертности новорожденных детей с ЭНМТ в учреждениях I уровня в Брянской, Курской, Тамбовской областях не было. Среди субъектов ЦФО РФ, имеющих учреждения родовспоможения III уровня, наиболее низкой была выживаемость детей с ЭНМТ в данных учреждениях в Рязанской области (26,3%), наиболее высокой (100%) – в Тверской области. Среди территорий, не имеющих учреждений родовспоможения III уровня, в учреждениях II уровня выживаемость детей с ЭНМТ составила 88,5% в Тамбовской области, 71,1% во Владимирской области, 66,7% в Костромской области, 37,0% в Орловской области и 24,3% в Калужской области.
В целом по субъекту ЦФО РФ выживаемость детей с ЭНМТ была наиболее высокой в Тверской (90,3%), Тамбовской (88,9%), Ивановской (70,6%) областях, наиболее низкой – в Калужской (24,4%), Рязанской (28,6%) областях.
Перинатальная смертность новорожденных с массой тела 500–999 г составила в 2012 г. в среднем по ЦФО РФ 535,7 на 1000 новорожденных (в РФ – 550,7‰). Перинатальная смертность новорожденных с ЭНМТ была наиболее низкой в Тамбовской (272,3‰), Тверской (291,1‰), Белгородской (343,75‰), Ивановской (359,4‰) областях, высокой – в Брянской (706,7‰), Орловской (744,2‰), Костромской (800,0‰), Калужской областях (812,5‰), в остальных территориях имела значение в диапазоне 475–653,9‰.
Ввиду высокой значимости очень ранних преждевременных родов в формировании показателей эффективности перинатальной помощи предлагается при проведении сравнительной оценки эффективности регионализации перинатальной помощи при преждевременных родах использовать следующие критерии:
- доля родов в 22–27 недель в учреждениях I уровня (позволяет оценить эффективность прогнозирования недонашивания беременности, маршрутизацию и антенатальную транспортировку беременных при очень ранних преждевременных родах);
- удельный вес живорожденных среди детей с ЭНМТ в территории (позволяет наряду с качеством перинатальной помощи оценить степень участия «административного ресурса» в формировании показателей смертности детей с ЭНМТ в территории);
- выживаемость новорожденных с ЭНМТ в территории (позволяет оценить организацию неонатальной помощи, в том числе неонатальной транспортировки).
После расчета предлагаемых показателей необходимо провести ранжирование полученных значений и расчет квартилей. Для критерия «доля родов в 22–27 недель…» значениям ниже Q1 присваивается 1 балл (оптимальное значение), между Q1–Q3 – 2 балла (субоптимальное/пограничное значение), и выше Q3 – 3 балла (неоптимальное значение); для критериев «удельный вес живорожденных…» и «выживаемость новорожденных…» значениям ниже Q1 присваивается 3 балла (неоптимальное значение), между Q1–Q3 – 2 балла (субоптимальное/пограничное значение), выше Q3 – 1 балл (оптимальное значение). После суммирования балльных оценок рассчитывается сумма баллов, в зависимости от полученного результата, возможно проведение оценки эффективности регионализации перинатальной помощи при преждевременных родах:
- высокая эффективность – 3–4 балла;
- средняя эффективность – 5–6 баллов;
- низкая эффективность – 7–8 баллов.
С использованием предлагаемой методики проведена оценка эффективности регионализации перинатальной помощи при преждевременных родах в ЦФО РФ в 2012 г. Согласно результатам оценки, все 16 территорий ЦФО можно разделить на 3 группы:
Высокая эффективность регионализации перинатальной помощи (низкая/средняя доля родов в 22–27 недель на I уровне, высокий удельный вес живорожденных среди детей с ЭНМТ в территории, высокий уровень выживаемости детей с ЭНМТ в территории): Белгородская, Ивановская, Тамбовская, Тверская области.
Средняя эффективность регионализации перинатальной помощи (низкие/средние значения доли родов в 22–27 недель на I уровне, средние значения удельного веса живорожденных среди детей с ЭНМТ в территории, средний уровень выживаемости детей с ЭНМТ в территории): Владимирская, Ярославская, Тульская, Липецкая области.
Низкая эффективность регионализации перинатальной помощи (средние/высокие значения доли родов в 22–27 недель на I уровне, низкий/средний удельный вес живорожденных среди детей с ЭНМТ в территории, низкий уровень выживаемости детей с ЭНМТ в территории): Воронежская, Курская, Рязанская, Смоленская, Орловская, Брянская, Калужская, Костромская области.
Заключение
Предлагаемые методические подходы к оценке эффективности регионализации перинатальной помощи при преждевременных родах в территории можно использовать для проведении сравнительного анализа на окружном и субъектовом уровнях. При этом для разработки управленческих решений в территориях с недостаточной эффективностью перинатальной помощи необходимо также провести аудит качества перинатальной помощи и ее ресурсного обеспечения, в том числе кадрового и организационно-технологического.
