Распространенность доброкачественной патологии шейки матки достаточно высока, она встречается у 10–15% женщин репродуктивного возраста [5]. Проблема становится еще более актуальной, если учесть, что доброкачественные процессы могут являться триггерным фактором онкогенеза [4 ]. Это обусловливает необходимость поиска методов оптимизации лечения доброкачественных заболеваний шейки матки.
Недостаточная эффективность радиоволнового и криохирургического лечения более чем в 30%
случаев связана с неадекватным предшествующим лечением сопутствующей половой инфекции [2].
Наиболее устойчивым патогеном из многообразия видов возбудителей является Chlamidia trachomatis.
Сложность лечения урогенитального хламидиоза связана в первую очередь со способностью Chlamidia trachomatis создавать персистирующие формы, не чувствительные к действию системных антибиотиков, принимаемых парентерально [3, 10]. Согласно данным литературы, выявляемые
резервуары инфекции часто находятся в подслизистой цервикального канала и локализованы в криптах и наботовых кистах [7, 9]. В связи с этим актуальна методика глубокой санации цервикального канала.
Появившийся в последние годы метод глубокой санации эндоцервикса с помощью виброаспирации с последующим местным введением антибактериальных и/или противовирусных препаратов показал хороший результат в комплексном лечении воспалительных заболеваний органов малого таза [9] и предгравидарной подготовке женщин с привычным невынашиванием беременности [6].
Использование препарата местного действия с противовирусным, антибактериальным и иммуномодулирующим эффектами (спрей эпиген интим) позволяет потенцировать эффект глубокой санации и значительно сокращать сроки наступления клинической и микробиологической излеченности.
Целью настоящей работы являлось изучение эффективности лечения доброкачественных заболеваний шейки матки с использованием глубокой санации цервикального канала методом виброас-
пирации (ВАЦ-01-терапия) с последующим массажем в присутствии спрея эпиген интим до начала радиоволновой терапии.
Материал и методы исследования
Под наблюдением находились 120 женщин в возрасте от 21 года до 49 лет (средний возраст 32±5,5 года). Всем пациенткам проведены расширенная кольпоскопия и онкоцитологическое исследование мазков экзо- и эндоцервикса. На основании обследования у 51 (42,5%) пациентки выявлена эктопия, у 15 (12,5%) – дисплазия I и II степени, у 26 (21,6%) – хронический эндоцервицит, у 28 (23,3%) – кондиломы шейки матки (из них у 20 – остроконечные, у 8 – плоские). Кольпоскопические признаки воспаления отмечены у 58,3% пациенток.
При цитологическом исследовании мазки II класса по Папаниколау (с измененной морфологией клеточных элементов) выявлены у 60% пациенток, мазки I класса (с нормальной морфологией клеток) встречались у 21,6% женщин, мазки III класса не выявлены. Гинекологическое обследование проводили по общепринятой методике.
Средний возраст наступления менархе составил 12,8±0,8 года, что соответствует среднестатистическим российским данным. Рожавших женщин было 79,1%. Один или два аборта в анамнезе имелись у 33,3% женщин.
Среди пациенток с остроконечными кондиломами вирус папилломы человека (ВПЧ) обнаружен методом полимеразной цепной реакции (ПЦР) у 19 (95%), с плоскими кондиломами – у 3 (37,5%). При этом ВПЧ высокого онкогенного риска обнаружен у 4 больных, низкого – у 18.
При бактериоскопическом исследовании влагалищных мазков бактериальный вагиноз диагностирован у 11 (9,1%), кольпит различной этиологии – у 88 (73,3%) пациенток. При этом Gardnerella vaginalis выявлена у 12 (10%), Staphylococcus epidermidis – у 22 (18,3%), Staphylococcus saprophyticum – у 15 (12,5%), Trichomonas vaginalis – у 8 (6,6%), Escherichia coli – у 14 (11,6%), Enterococcus faecalis – у 20 (16,6%) пациенток. Mycoplasma hominis и Ureaplasma urealiticum в отделяемом из цервикального канала в количестве 105—106 КОЕ/мл выявлены у 16 (13,3%), Chlamydia trachomatis – у 8 (6,6%) пациенток методом ПЦР и иммуноферментного анализа (ИФА).
Слепым рандомизированным методом пациентки были разделены на 2 группы.
В 1-ю группу, контрольную, включены 55 женщин, которым до и после радиоволнового воздействия шейку матки обрабатывали спреем эпиген интим (10 дней до и 10 дней после, 2–3 раза в день) с одновременным проведением базисной антибактериальной терапии (пульс-терапия сумамедом, циклоферон).
Во 2-ю группу, основную, вошли 65 женщин, которым за 10–12 дней до радиоволнового воздействия один раз в день обработку спреем сочетали с процедурой вибромассажа цервикального канала. При этом первые две процедуры вибромассажа сочетали с виброаспирацией и проводили без спрея (орошение физиологическим раствором) с целью дренирования резервуаров инфекции в подслизистой цервикального канала, выявляемых с помощью ультразвукового исследования [7, 9]. Вибромассаж и виброаспирацию проводили с помощью приставки ВАЦ-01 (виброаспиратор цервикальный) к аппарату «АМУС-01-ИНТРАМАГ» (ООО «ТРИМА», Саратов, регистрационное удостоверение Росздравнадзора
№ФС 022а2004/1073-05). Виброаспирацию осуществляли на первых процедурах в течение 5–6 мин с последующим увеличением времени к концу курса до 10–12 мин. Частоту и амплитуду вибрации выбирали индивидуально, стремясь к максимальной, с учетом отсутствия у пациентки болезненных ощущений. Каждую процедуру начинали с орошения цервикального канала спреем (или физиологическим раствором на первых двух процедурах). Во время вибрации инструмент-вибратор плавно перемещали возвратно-поступательно в пределах 1–2 см вдоль канала [8].
Для проведения процедур использовали сменные вагинально-цервикальные наконечники различного диаметра (от 3 до 6 мм) в зависимости от диаметра цервикального канала (см. рисунок ).
Рисунок. Алгоритм применения виброаспирации и вибромассажа с помощью приставки ВАЦ-01 на стадии подготовки к радиоволновой терапии при доброкачественных заболеваниях шейки матки.
Отверстия на боковой поверхности цервикальных насадок (0,8–1 мм) служат для забора отделяемого секрета, который благодаря вакуум-аспирации поступает в емкость-накопитель. На этапе дренирования (первые две процедуры) содержимое емкости анализировалось на предмет выявления скрытой флоры и определения ее видового состава [8].
При выявлении Chlamydia trachomatis процедуру виброаспирации продолжали с орошением канала 2% раствором перекиси водорода и последующим электрофорезом раствора антибактериального препарата эндоцервикально. При выявлении Trichomonas vaginalis электрофорез проводили с метронидазолом. Перорально назначали тинидазол (2 г).
При выявлении специфической флоры проводилось 4–5 подобных санирующих процедур. Далее курс лечения продолжался с использованием вибромассажа (ВАЦ-01-массаж) в присутствии спрея эпиген интим – 5–6 процедур.
Учитывая иммуномодулирующие свойства спрея и самой ВАЦ-01-терапии [6], мы изучали показатели местного иммунитета. Материалом для исследования служила цервикальная слизь.
У всех женщин определяли фагоцитарную активность нейтрофилов с помощью модели поглощения частиц латекса (ВНИИСК, Санкт-Петербург). Внутриклеточный кислородзави - симый метаболизм исследовали с использованием НСТ-теста (восстановление клетками нитросинего тетразолия). Одновременно определяли способность нейтрофилов отвечать повышением метаболической активности на стимуляцию частицами латекса, рассчитывали функциональный резерв нейтрофилов (ФРН) [9]. Систему цитокинов изучали по содержанию интерлейкинов (ИЛ-1α, ИЛ-1β, ИЛ-8), фактора некроза опухоли α (ФНОα) в цервикальной слизи методом ИФА.
Изучение клеточного иммунитета включало определение общего количества лейкоцитов в единице объема исследуемого материала с подсчетом жизнеспособных клеток и оценкой функционального статуса нейтрофилов цервикального секрета. Полученные результаты сравнивали с соответствующими значениями группы здоровых женщин (n=20), отобранных при профилактических осмотрах, той же возрастной категории, не имевших в анамнезе декомпенсированных системных заболеваний.
Всем 120 пациенткам выполнена радиоволновая деструкция шейки матки на аппарате «ФОТЭК» (Россия) по стандартной методике. Показаниями к радиодеструкции явились осложненная эктопия, кондиломы шейки матки, немые йоднегативные участки в сочетании с участками ацетобелого эпителия, пунктация, мозаика, дисплазия I и II степени, наличие мазков II и III класса.
Эффективность лечения женщин с доброкачественными заболеваниями шейки матки оценивали по срокам эпителизации и ее полноценности, частоте рецидивов.
Контрольное кольпоскопическое исследование после радиоволнового воздействия проводили через 3, 5 и 7 нед. Больные с остроконечными кондиломами находились под наблюдением в течение 12 мес.
В исследование не включали больных, принимавших гормональные, антиоксидантные или иммуномодулирующие препараты менее чем за 3 мес до начала исследования, пациенток с предраковыми состояниями шейки матки.
Статистическую обработку материалов исследования проводили с помощью пакета прикладных программ Statistica 6,0 и Microsoft Excel. Для проверки статистических гипотез использовали непараметрические критерии Вилкоксона для зависимых (парных) выборок и Манна—Уитни для независимых выборок, а также критерий Фишера.
Результаты исследования и обсуждение
В результате первых двух процедур виброаспирации цервикального канала во 2-й группе существенно увеличилось количество выявленных инфицированных женщин и расширился видовой состав микроорганизмов (табл. 1). При этом в наибольшей степени (в 1,66 раза) увеличилось число носителей Chlamydia trachomatis, в 1,45 раза – выявляемость ВПЧ низкого риска, в небольшой степени – число носителей Gardnerella vaginalis, Mycoplasma hominis и ряда других микроорганизмов, не выявленных изначально (Streptococcus spp.,
Escherichia coli).
Таблица 1. Микробиологические показатели у пациенток 2-й группы до и после виброаспирации цервикального канала.
Важно отметить, что вторая процедура виброаспирации реже, чем первая, но давала дополнительный результат как по числу инфицированных (носителей), так и по спектру микроорганизмов. Данный факт свидетельствует о необходимости в ряде случаев проведения третьей санирующей процедуры виброаспирации, предполагающей более полную санацию цервикального канала.
До начала лечения выявлена дисфункция клеточных факторов местной противоинфекционной
защиты, характеризующаяся увеличением количества лейкоцитов в цервикальном секрете, повышением процента жизнеспособных нейтрофилов, усилением лизосомальной активности, снижением ФРН и активности фагоцитоза нейтрофилов. Более выраженная дисфункция цервикальной
защиты (на 20–30%) отмечена у женщин с хламидийной и папилломавирусной инфекцией.
При включении в схему лечения спрея эпиген интим (1-я группа) выявлено уменьшение общего количества лейкоцитов в цервикальном секрете на 28,6%, количества жизнеспособных лейкоцитов
на 31%. Спонтанный и индуцированный НСТ-тест уменьшился на 32,7 и 14,5% соответственно.
Исходно сниженный ФРН (1,34±0,10) после курсового применения спрея повысился до 1,82±0,15.
Положительные сдвиги произошли и в отношении цитокинов, однако изученные показатели
не достигли значений здоровых людей. Использование виброаспирации и дренажа цервикального канала в сочетании со спреем после предварительной глубокой санации цервикального канала позволило добиться уменьшения общего числа лейкоцитов на 44,2%, количества жизнеспособных лейкоцитов на 53,9%. Спонтанный и индуцированный НСТ-тест уменьшился на 40 и 19% соответственно, достигнув значений нормы. Значения ФРН и показатели цитокинового профиля также приблизились к таковым у здоровых женщин (табл. 2).
Таблица 2. Состояние местного иммунитета у женщин с доброкачественными заболеваниями шейки матки до и после лечения.
Учитывая преобладание в цервикальной слизи нейтрофилов, обеспечивающих бактерицидность секрета, можно отметить, что фагоцитарная активность нейтрофилов в основной группе увеличилась на 29,1% (против 16% в контроле), достигнув значений у здоровых. Увеличение продукции ИНФ-γ и снижение содержания ИЛ-8 свидетельствует об интерферониндуцирующем свойстве массирующего вибрационного воздействия в присутствии спрея и уменьшении выраженности местной воспалительной реакции. Это подтверждалось результатами кольпоскопического исследования. После лечения в основной группе число больных с аномальной или неудовлетворительной кольпоскопической картиной
(пунктация, мозаика и ацетобелый эпителий) уменьшилось с 48 до 10 (на 79%), в контрольной группе – с 35 до 18 (на 48,5%).
При контрольном кольпоскопическом исследовании после радиоволновой терапии выявлено, что среди пациенток основной группы репаративный процесс к концу 3-й недели заканчивался у 56 (86,1%), в контрольной – у 20 (36,3%).
К концу 5-й недели завершение процесса эпителизации в основной группе отмечено у 93,8%, в контрольной – у 54,5% пациенток, через 7 нед – соответственно у 96,9 и 63,6%, что свидетельствует об улучшении результата в основной группе по сравнению с контролем в 1,5 раза (<0,05).
У всех женщин обеих групп с незавершенным процессом эпителизации (22 человека) выявлена патогенная флора с преобладанием микстинфекции, ассоциированной, как правило, с Chlamydia
trachomatis или ВПЧ (у 17, или 77,2%).
Наблюдение за женщинами с остроконечными кондиломами (по 10 в каждой группе) в течение
12 мес показало, что рецидивы в основной группе отсутствовали, в контрольной группе имелись
у 2 (20%) пациенток.
Таким образом, результаты данного исследования свидетельствуют, что глубокая санация цервикального канала с последующим вибрационным воздействием в присутствии иммуномодулятора является эффективной, патогенетически обоснованной подготовкой к радиоволновой терапии при лечении женщин с доброкачественными заболеваниями шейки матки.
ВАЦ-01-терапия предоставляет дополнительные возможности для глубокой санации цервикального канала и повышает выявляемость персистирующих микроорганизмов, недоступных для традиционной диагностики, за счет дренажа наботовых кист и крипт эндоцервикса.
Изучение роли нейтрофильных гранулоцитов дает представление о колонизационной резистентности репродуктивного тракта женщин. Есть основания полагать, что улучшение микроциркуляции в области воздействия вибрации стимулирует процессы метаболизма клеток, изменяет дисперсность их цитозоля и проницаемость плазмолеммы [1].
В результате использования «ВАЦ-01»-терапии у женщин с доброкачественными заболеваниями
шейки матки процент излеченных после одной процедуры радиохирургического воздействия
составил 96,9, что в 1,5 раза выше, чем в контрольной группе. При этом рецидивов остроконечных кондилом в течение года не наблюдалось.
Отмечена высокая лояльность пациенток к процедуре вибромассажа и виброаспирации.
Представленная методика выполняется амбулаторно и рассчитана на женские консультации, гинекологические отделения, санаториипрофилактории и специализированные лечебно-профилактические учреждения всех форм собственности. Наличие у базового аппарата «АМУС-01-ИНТРАМАГ» возможности проведения магнитотерапии бегущим магнитным полем по брюшнорестцовой методике предоставляет дополнительные возможности для ускорения процесса эпителизации после радиоволнового лечения. Применение виброаспиратора цервикального ВАЦ-01 расширяет арсенал методов современной неоперативной гинекологии, является перспективным и медико-экономически целесообразным.
