Введение. Актуальность проблемы рака шейки матки (РШМ) обусловлена высокими показателями заболеваемости и малоудовлетворительными результатами лечения. По данным ВОЗ, ежегодно в мире РШМ диагностируется более чем у 500 тыс. женщин, при этом 200 тыс. из них умирают в течение первого года после установления диагноза в связи с поздней диагностикой заболевания [1–3].
Высокая частота РШМ в большей степени связана с недостаточной обращаемостью женщин и в меньшей – с трудностями лабораторной диагностики и неудачами лечения. В связи с этим необходимо более широкое внедрение скрининговых программ в группах риска, направленных на раннее выявление фоновых заболеваний шейки матки. Данная программа должна быть оптимизирована с помощью внедрения лабораторной диагностики папилломавирусной инфекции для выявления женщин, инфицированных ВПЧ высокого онкогенного риска, и дифференцированного подхода к лечению доброкачественных поражений шейки матки.
Цель. Оценить возможности проведения вторичной профилактики РШМ в условиях оппортунистического скрининга на ранних этапах диагностики злокачественных новообразований шейки матки.
Материалы и методы. В исследование включено 3627 женщин, самостоятельно обратившихся в клинику «ВитроКлиник» ООО «ВИТРОМЕД» (Москва) в период с 2012 по 2017 годы. Средний возраст пациенток составил 34,0±3,6 года.
Скрининговая программа проводилась в объеме котестирования (сочетания качественного определения ВПЧ 16, 18, 31, 33, 35, 39, 45, 51, 52 типов с помощью полимеразной цепной реакции (ПЦР) и исследования мазков на онкоцитологию методами ПАП-мазка или жидкостной цитологии).
Вирусная нагрузка ВПЧ 16, 18, 31, 33, 35, 39, 45, 51, 52, 56, 58, 59, 68-го типов определялась методом гибридного захвата – ВПЧ Digene-тест.
Иммуноцитохимическим методом в скарификатах выявлялась экспрессия маркера p16INK4a.
Кольпоскопию осуществляли на аппарате SLV 101 Biomedicinos Technos.
С целью окончательной верификации диагноза и определения рациональной тактики ведения пациенток проводилась эксцизионная петлевая широкополосная радиоволновая биопсия шейки матки на аппарате ФОТЕК ЕА141 М.
Статистически полученные данные обрабатывались с помощью программы STATISTICA 10.0.
Результаты. Уровень инфицированности ВПЧ по результатам качественного теста (9 типов ВПЧ высокоонкогенного риска) не превышал 6,3% за весь период наблюдения, что связано с особенностями обследуемой когорты: большинство обращались в Клинику по поводу бесплодного брака и ранее проводили обследование по месту жительства.
Цитологическое исследование в 69,0% произведено методом ПАП-теста, в 31,0% – методом жидкостной цитологии. Результаты цитологического исследования были следующими: нормальная цитологическая картина (NILM) была у 2616 (72,1%), мазки неясного значения (ASC-US) выявлены у 627 (17,3%), плоскоклеточные интраэпителиальные поражения низкой степени тяжести (L-SIL) – у 250 (6,9%), плоскоклеточные интраэпителиальные поражения высокой степени тяжести (H-SIL) – у 134 (3,7%) обследованных женщин. Пациенткам с ASC-US (при позитивном ВПЧ в. р.) или с плоскоклеточными интраэпителиальными поражениями в мазках осуществлялось дальнейшее обследование.
В нашей стране, согласно Приказу МЗ РФ от 01.11.2012 № 572н, обследование женщин с гинекологическими заболеваниями в амбулаторных условиях в обязательном порядке включает кольпоскопию. Однако части пациенток она была проведена ранее в ЛПУ по месту жительства, часть от исследования отказались. Поэтому данное исследование в Клинике произведено лишь 583 женщинам в изучаемой группе. Нормальная кольпоскопическая картина выявлена у 411 (70,5%) пациенток.
Обнаружение тех или иных отклонений при скрининге потребовало у части женщин дальнейшего диагностического поиска.
133 пациенткам с сочетанием ВПЧ в. р. и цитологической картиной H-SIL проведена оценка вирусной нагрузки методом Digene-тест. В 34,6% случаях выявлена значимая вирусная нагрузка ВПЧ.
41 пациентке со значимой вирусной нагрузкой осуществлено исследование онкобелка p16INK4a. В 3 случаях (7,3%) обнаружена его гиперэкспрессия (больные CIN II–III).
Аномальная кольпоскопическая картина, определенная у 172 (29,5%) женщин, служила причиной проведения эксцизионной биопсии шейки матки в 142 случаях. В результате морфологического исследования биопсийного материала у 36 (25,3%) женщин выявлен койлоцитоз, у 34 (23,9%) – CIN I, у 5 (3,5%) – CIN II, у 4 (2,8%) – CIN III, у 2 (1,4%) – carcinoma in situ (CIS) и у 1 (0,7%) – плоскоклеточная карцинома. Кроме того, в 4 (2,8%) случаях биопсии шейки матки обнаружена лейкоплакия и в 6 (4,2%) случаев – цервикальная эктопия. В 73 образцах ткани шейки матки выявлены признаки хронического цервицита: в 50 случаях в виде монопоражения, в 23 случаях – в сочетании с одним из вышеперечисленных изменений.
Заключение. Полученные результаты продемонстрировали необходимость включения скрининговых программ в алгоритм обследования гинекологических пациенток. Из-за отсутствия в РФ обязательного цервикального скрининга, оппортунистический скрининг позволяет выявлять CIN тяжелой степени.
