Частота полипов цервикального канала среди женщин репродуктивного возраста составляет в среднем 22,8% [1]. Как правило, это доброкачественные разрастания эпителия цервикального канала. По морфологической структуре полипы классифицируются как фиброзные, железистые, железисто-фиброзные, аденоматозные, децидуальные. Причинами возникновения полипов цервикального канала могут быть повторные механические повреждения, например при внутриматочных вмешательствах, во время родов, при хронических рецидивирующих инфекционных заболеваниях шейки матки, хирургическом лечении интраэпителиальных поражений шейки матки различной степени, как результат установки внутриматочных средств, а также беременность, менопауза и др. Как правило, полипы становятся случайной находкой при плановом обследовании. Полипы цервикального канала не имеют специфической клинической симптоматики. Контактные кровянистые выделения, влияющие на качество их жизни, отмечают только 2–5% пациенток [1, 2]. Традиционно методом верификации полипа цервикального канала считается кольпоскопия. Однако если обычно визуализация самого полипа не вызывает затруднений для специалиста, выполняющего кольпоскопическое исследование, то ножка полипа может быть не видна. По различным данным, в 7,8–50% случаев полипы цервикального канала являются показанием к малоинвазивным хирургическим вмешательствам [3]. Исключением являются децидуальные полипы, формирующиеся во время беременности и требующие хирургического удаления по отдельным показаниям [4].
Рецидивы полипов цервикального канала, требующие повторных внутриматочных вмешательств, дополнительных затрат на лечение со стороны системы здравоохранения и самой пациентки, являются значимой проблемой. Частота рецидивов полипов составляет не менее 15%. Причинами таких рецидивов считаются прежде всего особенности удаления полипа [5].
Удаление полипов цервикального канала, расположенных ближе к наружному зеву, с помощью биопсийных щипцов иногда предлагается одномоментно при выполнении кольпоскопии. Этот метод считается быстрым и удобным [5, 6]. Длительное время наиболее часто применяемым способом снижения числа рецидивов полипов цервикального канала оставалось раздельное диагностическое выскабливание полости матки и цервикального канала [7, 8].
Недостатками обоих описанных методов являются сложность визуализации ножки полипа при кольпоскопии и невозможность его полного удаления при выскабливании цервикального канала. Это является наиболее частой причиной частичного удаления образования и возникновения рецидивов в последующем.
Возможности обнаружения и хирургического лечения внутриматочной патологии, в том числе полипов цервикального канала, с открытием гистероскопии существенно возросли. Удаление полипов цервикального канала при гистероскопии позволяет с высокой точностью визуализировать как сам полип, так и локализацию его ножки, удаление образования при гистерорезектоскопии с использованием электрической энергии позволяет, в том числе, снизить частоту рецидивов. Гистероскопия, наряду с вышеперечисленными задачами, позволяет исключить другую внутриматочную патологию, например, синехии полости матки, а также, что немаловажно, полипы и гиперплазию эндометрия [9]. Однако у данных методов существуют и недостатки. К ним следует отнести необходимость обеспечения анестезиологического пособия (внутривенных методов обезболивания), а значит, и проведение расширенного клинико-лабораторного обследования перед выполнением процедуры, при неизбежном расширении цервикального канала – его высокую травматизацию, термическое повреждение эндоцервикса, эндометрия и миометрия, а также возможные интра- и послеоперационные осложнения, в том числе анестезиологические, и, конечно, необходимость госпитализации.
В современных условиях полипэктомия возможна с применением не только электрической энергии, но и лазерного излучения. Например, существует метод лазерохирургического удаления полипов цервикального канала и полости матки во время гистероскопии при помощи Nd-YAG-лазерного световода с длиной волны 1,06 мкм, который вводится в биопсийный канал гистероскопа. Для этого метода характерна небольшая продолжительность (10,7±4 минут), сокращение времени пребывания больной в стационаре (1,4±0,4 дня). Согласно данным литературы, во время процедуры 84% пациенток нуждаются во внутривенных методах обезболивания [1]. Необходимость госпитализации, применения общей анестезии в большинстве случаев, травматизация цервикального канала при его расширении, инвазивность, трудоемкость и экономические затраты, связанные с применением лазерной технологии, являются недостатками описанного метода.
Стремление свести к минимуму объем манипуляции, а также экономические затраты и периоперационные осложнения привело к открытию S. Bettocchi офисного гистероскопа и техники выполнения диагностической офисной гистероскопии, особенностью которой является отсутствие необходимости использования влагалищных зеркал и пулевых щипцов, расширения цервикального канала и, следовательно, применения методов обезболивания. Удаление полипов цервикального канала возможно и методом оперативной офисной гистероскопии по S. Bettocchi [10, 11]. При оценке экономической эффективности по сравнению с гистерорезектоскопией офисная гистероскопия демонстрирует ряд преимуществ. Так, в исследовании А.А. Дубинина производственная стоимость оперативной офисной гистероскопии по S. Bettocchi оказалась достоверно (в 2,5 раза) ниже соответствующего показателя для традиционной гистерорезектоскопии, что обусловлено снижением затрат на применение внутривенного обезболивания [12]. Несмотря на кажущуюся простоту, выполнение офисной гистероскопии по методике S. Bettocchi требует дополнительного оснащения: термокоагулятора, операционного тубуса для гистероскопа, набора электродов для коагуляции и резекции. Кроме того, для удаления полипов цервикального канала и эндометрия при помощи оперативной офисной гистероскопии требуются специальное обучение и подготовка персонала, так как метод технически отличается от традиционной гистероскопии. Указанное оборудование и специалисты, владеющие навыками выполнения оперативного вмешательства в достаточном объеме без применения анестезии, как правило, отсутствуют в дневных стационарах, амбулаториях и в большинстве гинекологических отделений. В связи с этим в перечисленных структурных подразделениях офисная гистероскопия используется только в диагностических целях и не позволяет проводить полноценное удаление полипов цервикального канала.
Использование основных преимуществ офисной гистероскопии и стремление снизить частоту рецидивов способствовали разработке нами нового способа удаления полипов цервикального канала. Важными преимуществами предлагаемой методики являются снижение травматизации цервикального канала, устранение рецидивов, уменьшение степени инвазивности, трудоемкости и экономических затрат, а также возможность удаления полипов цервикального канала в условиях базового оснащения дневных стационаров, амбулаторных и гинекологических отделений.
Целью исследования явилась оценка эффективности двухэтапного метода удаления полипов цервикального канала, расположенных в средней и нижней его трети, с помощью офисной гистероскопии и последующей лазерной деструкции ложа ножки удаленного полипа. Цель и условия проведения исследования были одобрены локальным Этическим комитетом ФГБНУ «НИИ АГиР им. Д.О. Отта» (протокол заседания № 86 от 10 октября 2017 г.). Все пациентки, включенные в исследование, подписали информированное добровольное согласие на участие в исследовании и на публикацию своих данных.
Материалы и методы
Исследование проводилось в условиях дневного стационара гинекологического отделения II ФГБНУ «НИИ АГиР им. Д.О. Отта». Метод удаления полипов цервикального канала заключался в применении офисной гистероскопии как высокоинформативного метода обнаружения и удаления образования, а также прицельной лазерной деструкции ложа ножки удаленного полипа. Осмотр пациенток и направление на хирургическое лечение осуществлялись на амбулаторном этапе. При выполнении самой манипуляции, на первом этапе с целью уточнения локализации полипа, осмотра цервикального канала и полости матки проводилась офисная гистероскопия по методике S. Bettocchi с использованием оптики KarlStorz HOPKINS II диаметром 2,9 мм и диагностического тубуса диаметром 4,3 мм (KarlStorz). Полипы цервикального канала удаляли с помощью полужесткого инструмента, введенного в биопсийный канал диагностического тубуса (тупоконечных и остроконечных ножниц, биопсийных щипцов 5 Шр). Второй этап после завершения гистероскопии заключался в лазерной деструкции ложа ножки удаленного полипа методом вапоризации, которая проводилась с помощью полупроводникового диодного лазера мощностью 9 Вт, длиной волны лазерного излучения 940 нм («Алод-01», «Алком Медика», Санкт-Петербург). Направленное воздействие лазерной энергии под контролем луча-пилота (красный свет) обеспечивало прицельность деструкции зоны ложа ножки полипа без повреждения окружающих тканей. Кроме того, использование лазерной вапоризации позволило снизить частоту рецидивов полипов. Длительность второго этапа операции составляла от 2 до 4 минут. В послеоперационном периоде с целью профилактики осложнений и улучшения процессов регенерации после лазерохирургического воздействия все пациентки получали местное антимикробное, противовоспалительное лечение, а также терапию, направленную на ускорение эпителизации с помощью интравагинальных суппозиториев «Депантол» (Stada, «Нижфарм»). Это комбинированный препарат для местного применения, оказывающий регенерирующее, антисептическое, метаболическое, а также противовоспалительное действие, практически сравнимое с действием глюкокортикостероидов [13]. В состав препарата входят хлоргексидин (16 мг) – антисептик с широким спектром антимикробной активности, который обусловливает бактерицидный эффект в отношении широкого круга возбудителей: простейших, грамположительных и грамотрицательных бактерий, вирусов, и декспантенол (100 мг) – метаболический компонент, стимулирующий репаративные процессы слизистой оболочки. На сегодняшний день фактически отсутствуют сообщения о наличии резистентности к хлоргексидину. При этом применение большинства антибиотиков сопряжено с наличием микробной резистентности. Схема применения: по 1 суппозиторию 2 раза в день в течение 7–10 дней (при необходимости курс лечения может быть продлен до 20 дней).
Продолжительность пребывания пациентки в дневном стационаре составляла около 3 ч, включая наблюдение после вмешательства. Дополнительным преимуществом манипуляции является возможность ее выполнения в амбулаторных условиях, при этом перед манипуляцией необходимо проведение клинико-лабораторного обследования в минимальном объеме.
Ранняя стадия фазы пролиферации (6–10-й день менструального цикла) является оптимальным временем для выполнения процедуры, что обеспечивает не только лучшую визуализацию при проведении гистероскопии, но и достаточное время для полноценной репарации после лазерной вапоризации. С помощью предложенной методики возможно удаление полипов цервикального канала, расположенных в средней и нижней его трети. Удаление полипа, расположенного в области внутреннего зева, возможно с применением ножниц, введенных в биопсийный канал во время офисной гистероскопии, при этом лазерная вапоризация ложа ножки полипа технически невозможна.
Результаты
Гистероскопия и удаление полипов цервикального канала описанным способом были выполнены 72 женщинам в возрасте от 21 года до 44 лет (средний возраст – 32,9±1,4 года). При этом у 28 (38,9%) женщин, поступивших для выполнения гистероскопии и полипэктомии, имелись рецидивы полипов. Удаление полипов цервикального канала в анамнезе у данной группы пациенток проводилось различными способами. У подавляющего большинства пациенток (85%) рецидивы наблюдались через 3–16 месяцев после выполнения полипэктомии во время кольпоскопии и/или выскабливаний цервикального канала, а у 15% – после удаления полипов цервикального канала методом гистерорезектоскопии. Возможность удаления полипов в полном объеме способом, предложенным в данной работе, только при локализации образований в области средней и нижней трети цервикального канала (ближе к области наружного зева), несомненно, ограничивает его применение. Однако и в этом случае метод имеет преимущества перед удалением полипов цервикального канала, расположенных ближе к наружному зеву при кольпоскопии с помощью биопсийных щипцов [5, 6], так как, помимо механического удаления, включает лазерную деструкцию ножки полипа, что позволяет существенно уменьшить частоту рецидивов в будущем.
Как уже было отмечено, всем женщинам манипуляция выполнялась без применения методов обезболивания. Важно заметить, что как во время гистероскопии и удаления полипов цервикального канала, так и при последующей лазерной вапоризации ложа ножки удаленного полипа пациентки не отмечали выраженных болевых ощущений. Размеры удаленных полипов цервикального канала варьировались от 0,5×0,5 до 1,0×2,5 см. У 15 (20,8%) женщин полипы цервикального канала сочетались с полипами эндометрия, которые при обнаружении удалялись во время гистероскопии с помощью ножниц, введенных в биопсийный канал инструмента. Общая продолжительность манипуляции зависела от размеров полипа и его ножки, локализации образования, но обычно не превышала 10 минут. Во всех случаях полипы цервикального канала были подтверждены результатами гистологического исследования и по своей морфологической структуре соответствовали фиброзным (в 65%) и железисто-фиброзным (в 35%). Длительность последующего наблюдения за пациентками составила 12 месяцев и включала, кроме традиционного осмотра в зеркалах, также и кольпоскопическое исследование через 1, 6 и 12 месяцев после выполнения манипуляции. За время наблюдения рецидивов полипов цервикального канала не было зарегистрировано. По результатам проведенного исследования получен патент на изобретение РФ № 2737504 «Способ удаления полипов цервикального канала» (дата государственной регистрации в Государственном реестре изобретений РФ 01.12.2020) [14].
Заключение
Предложенный нами двухэтапный метод удаления полипов цервикального канала позволяет снизить травматизацию цервикального канала, что особенно важно у пациенток репродуктивного возраста, а также уменьшить частоту рецидивов, избежать внутривенного обезболивания, уменьшить инвазивность, трудоемкость и экономические затраты. Ограничения в применении предлагаемого метода связаны с локализацией ножки полипа цервикального канала, и в представленном варианте возможно удаление образований, исходящих из средней и нижней трети цервикального канала (ближе к области наружного зева). Однако при соблюдении описанных условий данный способ расширяет имеющийся на сегодняшний день арсенал методов хирургического лечения патологии и в целом имеет преимущества, хорошо переносится пациентками и может использоваться в амбулаторных условиях, дневных стационарах и гинекологических отделениях.
