По данным UNAIDS (Объединенная программа ООН по ВИЧ/СПИД), во всем мире к концу 2010 г. с ВИЧ-инфекцией живут около 34 млн человек. Зарегистрировано 2,7 млн новых случаев ВИЧ-инфекции и около 1,8 млн человек умерли от болезней, обусловленных СПИДом. В Восточной Европе и Центральной Азии 90% региональной эпидемии приходится на Российскую Федерацию (РФ) и Украину. Употребление инъекционных наркотиков является основной причиной заражения ВИЧ в этих странах, хотя уже значительная доля случаев ВИЧ регистрируется среди половых партнеров лиц, употребляющих инъекционные наркотики. Анализ распространения ВИЧ-инфекции в XXI веке показал, что после замедления роста уровня заражения ВИЧ в Восточной Европе и Центральной Азии в начале 2000-х гг. с 2008 г. этот показатель опять начал расти быстрыми темпами [1]. В РФ, по данным, сообщенным на 1 ноября 2011 г., число ВИЧ-инфицированных составило 636 979 человек, в том числе 5 632 детей в возрасте до 15 лет. За 10 мес 2011 г. было зарегистрировано 48 363 новых случаев ВИЧ-инфекции. Ожидается, что за 2011 г. будет зарегистрировано более 62 тыс. новых случаев ВИЧ-инфекции: в 2010 г. было сообщено о 58 426 (41,3 на 100 тыс. населения), в 2009 г. – о 58 410 (41,2 на 100 тыс. населения), в 2008 г. – о 54 647 новых случаев (38,5 на 100 тыс. населения). Неблагоприятной тенденцией эпидемии ВИЧ-инфекции в РФ является преимущественное распространение этой инфекции среди населения активного репродуктивного возраста. За весь период наблюдения у 66,0% лиц эта инфекция была диагностирована в возрасте до 30 лет. Гендерными особенностями структуры ВИЧ-инфицированных является бóльший удельный вес мужчин в возрасте 30–34 лет (2,2%) по сравнению с женщинами этой возрастной группы (1%).
Эпидемиологическая ситуация по ВИЧ-инфекции в Челябинской области характеризуется как напряженная. По состоянию на 25 ноября 2011 г. было выявлено 25 913 (682,7 на 100 тыс. населения) человек, живущих с ВИЧ, среди них 195 детей до 14 лет, зарегистрировано 1842 новых случая инфицирования. По уровню пораженности населения Челябинская область занимает 10-е место в РФ [2, 3].
С 1996 г. совершенствование схем антиретровирусной терапии привело к тому, что стала увеличиваться продолжительность и улучшаться качество жизни людей, живущих с ВИЧ/СПИДом. На сегодняшний день ВИЧ-инфекцию можно считать хронической, однако поддающейся лечению болезнью. Такой пересмотр взглядов на это заболевание подарил многим ВИЧ-инфицированным женщинам и мужчинам надежду жить полноценной жизнью, включая возможность планирования семьи. Пары, в которых один из партнеров ВИЧ-инфицирован, называются ВИЧ-дискордантными.
В настоящее время существуют методики, которые позволяют свести к минимуму риск заражения неинфицированного партнера и рождения инфицированного ребенка в таких парах. Однако в структуре проблем, возникающих у ВИЧ-дискордантных пар, наибольшие сложности возникают при получении медицинской помощи в клиниках вспомогательных репродуктивных технологий (ВРТ).
Во многих европейских странах: Италии, Германии, Испании, Бельгии, Франции, Греции, Дании, Швеции, Великобритании уже преодолены этические и юридические разногласия по данному вопросу [4–6]. В данной статье представлен опыт работы с вышеуказанным контингентом пациентов на базе МАУЗ Центр планирования семьи и репродукции Челябинска.
Материал и методы исследования
На протяжении 4,5 лет (с июля 2007 г.) в Центр планирования семьи и репродукции Челябинска обратились 35 ВИЧ-дискордантных пар (в 26 парах инфицирован мужчина, в 9 парах – женщина).
Перед началом обследования семейная пара направлялась к врачу-психотерапевту Центра, где проводили оценку уровня социальной адаптации (дезадаптации), психологическую подготовку женщины к процедуре искусственного оплодотворения и семейную психотерапию. Дискордантная пара, где была инфицирована только женщина, подписывала стандартную форму согласия на процедуру экстракорпорального оплодотворения (ЭКО) или внутриматочной инсеминации (ВМИ). Дискордантная пара, где был инфицирован только мужчина, подписывала разработанное нами «информированное добровольное согласие на процедуру ВМИ или ЭКО спермой ВИЧ-инфицированного мужа».
После подписания информированного согласия и заявления-обязательства супруги проходили в Центре комплексное обследование на предмет сохранности репродуктивных функций и наличия инфекционных заболеваний. Инфицированный партнер также предоставлял выписку из ВИЧ-центра, где были указаны: диагноз и дата его постановки, уровень вирусной нагрузки, показатели иммунограммы (CD4-лимфоциты), заключение психиатра, обследование на сифилис, обследование на антиген вируса гепатита В, обследование на антитела к вирусу гепатита С.
ВИЧ-инфицированному супругу перед вступлением в программу рекомендовалось применение препаратов ВААРТ (высокоактивной антиретровирусной терапии) для снижения уровня вирусной нагрузки до минимальных значений (желательно, чтобы уровень CD4-лимфоцитов был >550 клеток/мкл).
После консультации всех необходимых специалистов и заполнения заявлений проводилась обработка эякулята. Полученная взвесь живых сперматозоидов делилась на 2 порции. Первая порция тестировалась на наличие ВИЧ-инфекции, вторая подвергалась криоконсервации. При получении отрицательного результата из референс-лаборатории (антитела к ВИЧ методом иммуноферментного анализа не обнаружены, вирусная нагрузка к РНК ВИЧ не выявлена) проводилась либо внутриматочная инсеминация, либо ЭКО/ИКСИ (интрацитоплазматическая инъекция сперматозоида). Для работы с ВИЧ-инфицированным материалом было выделено отдельное помещение с сосудами Дьюара, СО2-инкубаторами, микроскопом и ламинарным шкафом.
Результаты исследования и обсуждение
Дискордантные пары, где инфицирован только мужчина
Было проведено 17 циклов ВМИ и 10 циклов ЭКО/ИКСИ. После ВМИ у 1 из 8 пациенток наступила беременность, закончившаяся родами. При проведении ЭКО/ИКСИ у 8 из 9 пациенток наступили беременности, одна беременность закончилась родами, 7 пациенток продолжают вынашивать беременность.
Пациентка, родившая ребенка после ВМИ, была обследована спустя 6 мес после родов. ВИЧ-статус женщины и ее ребенка был отрицательным. ВИЧ-статус пациентки после процедуры ЭКО и ее родившегося ребенка был также отрицательным. Семь пациенток, которые вынашивают беременность в настоящее время, имеют отрицательный ВИЧ-статус.
У 5 из 6 пациенток, у которых процедура ЭКО оказалась неудачной, ВИЧ-статус был отрицательным, с одной из пациенток связаться не удалось.
У двух пациентов при обработке эякулята не удалось выделить взвесь «очищенных» сперматозоидов из-за его низких показателей. Трем пациентам приходилось повторять процедуру обработки эякулята из-за обнаружения в выделенной взвеси вируса ВИЧ. Одному из них «очистить» сперму не удалось. Причина была в высокой вирусной нагрузке, более 200 тыс. копий. Принимать препараты антиретровирусной терапии пациент категорически отказался.
Дискордантные пары, где инфицирована только женщина
Было проведено 4 ВМИ и 3 цикла ЭКО/ИКСИ. После ВМИ у 1 из 3 пациенток наступила беременность, закончившаяся родами, выяснить ВИЧ-статус ее ребенка после родов не удалось. При проведении ЭКО/ИКСИ у 1 из 3 пациенток наступила беременность, закончившаяся родами, ВИЧ-статус ее ребенка был отрицательным.
Для сравнительного анализа эффективности ВМИ и ЭКО/ИКСИ в парах, где был инфицирован только мужчина, использовался непараметрический критерий Фишера сравнения процентных долей. После проведения ВМИ беременность наступила у 12,5% пациенток, после ЭКО/ИКСИ – у 88,9%. На уровне значимости р<0,01 доказано, что эффективность процедуры ЭКО/ИКСИ достоверно выше, чем ВМИ.
Низкая эффективность процедуры ВМИ связана с тем, что после процедуры «очистки» и криоконсервации в выделенной взвеси определялась низкая концентрация и процент подвижных сперматозоидов.
Сравнительный анализ эффективности ВМИ и ЭКО/ИКСИ в парах, где инфицирована только женщина, не проводился из-за малого количества пациенток.
Заключение
Парам, в которых мужчина имеет положительный ВИЧ-статус, а женщина имеет ВИЧ-отрицательный статус, категорически не рекомендуется пытаться зачать детей естественным путем во избежание заражения супруги и рождения ребенка с ВИЧ. Многочисленные данные, полученные из европейских стран, и опыт работы с такими парами на базе Челябинского Центра планирования семьи и репродукции показали, что применение метода отделения сперматозоидов от спермоплазмы, содержащей вирус, с последующей ВМИ или процедурой ЭКО/ИКСИ не сопровождается риском инфицирования женщины. Наиболее эффективной методикой работы с размороженными сперматозоидами является ЭКО/ИКСИ.
В парах, где женщина имеет ВИЧ-положительный статус, а мужчина – ВИЧ-отрицательный, проблема безопасного зачатия ребенка может быть решена при помощи самостоятельного введения спермы партнера в половые пути, либо методов искусственного оплодотворения, в зависимости от состояния репродуктивного здоровья пары.
В заключение нужно заметить, что для врачей, занятых в репродуктологии, работа с дискордантными парами в свете высокого уровня заболеваемости ВИЧ-инфекцией становится необходимой. Следует обеспечить доступ таких пар к репродуктивной помощи, включая «очистку» спермы; по возможности, такую процедуру нужно включить в работу государственных клиник ЭКО.
