VI Всероссийский конгресс «Анестезия и реанимация в акушерстве и неонатологии» состоялся 26—29 ноября 2013 года в ФГБУ Научный центр акушерства, гинекологии и перинатологии им. академика В.И. Кулакова Минздрава России, Москва, соответственно плану мероприятий Минздрава России. Конгресс в очередной раз показал огромную заинтересованность специалистов, работающих в родовспомогательных учреждениях, собрав более 770 делегатов со всех регионов нашей страны, ближнего и дальнего зарубежья и иностранных государств.
В этом году темами Конгресса в области акушерства были регионарная анестезия при неврологических заболеваниях, анестезия при родоразрешении беременных с патологией клапанов сердца и легочной гипертензией, экстракорпоральные методы и инфузионно-трансфузионное обеспечение критических состояний в акушерстве, синдром гиперстимуляции яичников, а также респираторная терапия в акушерстве. Отдельные заседания были посвящены профилактике венозных тромбоэмболических осложнений в акушерстве-гинекологии, массивной кровопотере, геморрагическому шоку и преэклампсии и эклампсии.
Помимо лекций и докладов ежедневно проводился виртуальный профессорский обход, в рамках которого докладывались интересные случаи анестезии у пациенток с выраженной сопутствующей и сочетанной патологией. Впервые в рамках Конгресса в течение двух дней был проведен конкурс молодых ученых, в котором приняли участие молодые врачи из разных регионов страны.
Также впервые в рамках Конгресса в специально созданном Учебно-тренинговом центре был проведен семинар, посвященный инновационным технологиям в медицине, в рамках которого прозвучали доклады о новых возможностях проведения тренингов для анестезиологов-реаниматологов, акушеров-гинекологов, неонатологов, позволяющих обучить практикующего врача навыкам оказания неотложной помощи в экстренных ситуациях, проведения сердечно-легочной реанимации, респираторной терапии, пункции и катетеризации центральных вен, а также выполнения регионарной анестезии.
Первый день Конгресса был посвящен эпидуральной анестезии и анальгезии в акушерстве. Вначале в рамках виртуального профессорского обхода был описан случай применения низкодозированной спинально-эпидуральной анестезии у пожилой пациентки с выраженной кардиальной патологией (С.В. Письменский, Москва). Секцию открыл профессор О.Р. Баев с сообщением, в котором приводилась статистика выполнения регионарных методов анестезии при родоразрешении в Центре и влияние ее на течение родов. В дальнейшем свой взгляд на эту проблему осветили врачи анестезиологи-реаниматологи Г.В. Филиппович (Москва) и А.Ф. Ткачуковский (Киев), рассказавшие о положительных эффектах регионарной анестезии и о проблемах, связанных с лечением постпункционной головной боли соответственно. В своем докладе Г.В. Филиппович убедительно показал, что зачастую многие жалобы рожениц в раннем послеродовом периоде вовсе не связаны с применением регионарных методов обезболивания, а являются закономерными последствиями родов. Тема продолжилась дискуссией pro&contra: общая или регионарная анестезия при родоразрешении беременных со стенотической патологией клапанов сердца и легочной гипертензией. В своем сообщении врач А. Иоскович (Иерусалим, Израиль) рассказал о случаях успешной регионарной анестезии у беременных с выраженным аортальным стенозом, что в очередной раз подтверждает, что регионарная анестезия все шире используется у пациенток этой категории.
Вторая часть дня была полностью посвящена проблеме профилактики венозных тромбоэмболических осложнений (ВТЭО) в акушерстве-гинекологии. Свои позиции высказали флебологи (С.Г. Леонтьев), анестезиологи-реаниматологи (А.В. Пырегов), терапевты (Н.К. Рунихина) и акушеры-гинекологи (Н.В. Долгушина). Представлен результат совместной работы – проект клинических рекомендаций по профилактике венозных тромбоэмболических осложнений в акушерстве-гинекологии. Профессор С.И. Ситкин (Тверь) представил успешный случай тромболизиса в акушерстве при ТЭЛА.
Неонатальная секция первого дня Конгресса открылась поздравлениями юбиляров. Был отмечен выдающийся вклад А.Г. Антонова, В.А. Любименко, В.А. Романенко в организацию современной системы медицинской помощи новорожденным с очень низкой и экстремально низкой массой тела при рождении, в развитие неонатальной анестезиологии и реанимации, в создание системы подготовки медицинских кадров по неонатологии и детской анестезиологии-реаниматологии.
А.Р. Киртбая (Москва) открыла тематическую часть Конгресса «Интенсивная терапия сердечно-легочной недостаточности и профилактика инвалидизирующих осложнений у новорожденных и недоношенных детей» докладом на тему «Тяжелая асфиксия при рождении. Общая и краниоцеребральная гипотермия». Показано отличие отечественного определения тяжелой асфиксии при рождении от общепринятого международного. Отмечена частота развития у этих детей гипоксически-ишемической энцефалопатии (ГИЭ) и ее исходы. В России определение ГИЭ трансформировано в церебральную ишемию (ЦИ). Дано понятие «терапевтического окна», во время которого есть возможность избежать тяжелых неврологических осложнений, связанных с развитием некротических процессов в головном мозге в результате апоптоза. Особое внимание уделено терапевтической гипотермии у новорожденных с тяжелой асфиксией при рождении, критериям ее применения.
А.А. Буровым (Москва) представлены последние данные о персистирующей легочной гипертензии новорожденных (ПЛГН). Показана достаточно высокая частота данного заболевания у новорожденных с различной патологией, возникающей в раннем неонатальном периоде. Высокая летальность и отсутствие единого протокола терапии создают значительную проблему в РФ. Особое внимание отведено классификациям ПЛГН, в том числе Панамской классификации легочной гипертензии 2011 г., принятой педиатрической рабочей группой, где из 10 категорий выделены четыре, непосредственно связанные с новорожденными. Основным методом диагностики ПЛГН по-прежнему остается эхокардиография. В тактике лечения все большая роль отводится применению экстракорпоральной мембранной оксигенации, применению вазодилататоров. Обсуждается вопрос о применении клеточной терапии, последняя находится в стадии эксперимента.
Выступление А.В. Мостового (Санкт-Петербург) было посвящено новым стратегиям терапии недоношенных детей с ОНМТ и ЭНМТ при рождении, пользе отсроченного пережатия пуповины даже у недоношенных детей, «продленного раздувания» легких при рождении, отрицательным последствиям ИВЛ «маской». Вызывают особый интерес новые методики заместительной сурфактантной терапии новорожденным с ЭНМТ на фоне СРАР, такие как Hobart и Take Care. Появились сообщения о преимуществе антенатального введения дексаметазона в сравнении с бетаметазоном, в первом случае отмечен меньший риск развития ВЖК. Показана эффективность использования парацетамола у новорожденных менее 32 недель гестации для терапии ОАП. Появились сведения об эффективном применении сурфактанта при идиопатических легочных кровотечениях. Отмечено, что неинвазивная стратегия респираторной терапии находит все большее применение в России по сравнению с механической ИВЛ, но это не снижает частоту БЛД и летальность.
Доклад О.В. Ионова (Москва) «Европейский консенсус по ведению детей с РДСН. Что нового в 2013? Предложения по изменению российского протокола интенсивной терапии РДСН» дополнил выступление предыдущего оратора. Указываются причины возникновения осложнений (пневмоторакса и ОАП) в группах новорожденных на дыхательной терапии с помощью СРАР после заместительной терапии сурфактантом и отсутствие преимуществ СРАР по сравнению с механической ИВЛ. Действительно, основным показанием для проведения сурфактантной терапии в исследованиях Verder, COIN, SUPPORT, VON была потребность в кислороде более 50%, тогда как исследования О.А. Борисевич продемонстрировали неэффективность СРАР или неинвазивной ИВЛ и показывают в первую очередь тахипноэ и нарастание клинических признаков дыхательных расстройств, оцениваемые по шкалам Сильверман/Доунс. Высказана необходимость скорейшего пересмотра существующего в России протокола по ведению детей с РДС.
На пленарном заседании, посвященном торжественному открытию Конгресса, директор Центра, академик РАН, профессор Г.Т. Сухих выступил с приветственным словом к участникам конгресса, аудитории было рассказано о достижениях Центра, о важности фундаментальных исследований в области анестезиологии, реаниматологии и неонатологии и о возможности их практического применения в практике врачей.
Главный специалист неонатолог Минздрава России профессор Д.О. Иванов в своем выступлении провел анализ причин младенческой смертности в регионах Российской Федерации. По словам Д.О. Иванова, несмотря на принятие в 2011 г. новых медицинских критериев регистрации факта рождения при массе тела новорожденного от 500 г, не произошло увеличения младенческой смертности, оказалось, что в целом педиатрическая служба была готова к выхаживанию маловесных детей. Этому способствовало образование 23 перинатальных центров, работа обучающих симуляционных центров, развитие фетальной хирургии и оснащение современным оборудованием неонатальных отделений. Однако остаются проблемы, решение которых может снизить младенческую смертность: недооценка транспортировки новорожденных, недостаточная квалификация персонала при проведении скрининговых исследований в перинатальном периоде, отсутствие общих протоколов исследования, дефекты маршрутизации, дефицит обученного персонала для оказания мгновенной первичной медицинской помощи, дефекты санэпиднадзора и полипрагмазия.
В выступлении профессора Д.Н. Дегтярева (Москва) также были затронуты проблемы младенческой смертности в России с учетом нового принципа регистрации младенческой смертности начиная с массы тела 500 г (22 недели гестации). Были затронуты вопросы правил организации деятельности отделений новорожденных, отделений реанимации и интенсивной терапии и патологии новорожденных и недоношенных детей, рекомендации по новым штатным нормативам для этих отделений. Затронут вопрос о стандартах оснащения отделений для новорожденных. Показана роль медицинских некоммерческих организаций в разработке программ повышения квалификации медицинских работников, аттестации сотрудников, стандартов медицинской помощи, разработке и утверждении клинических рекомендаций (протоколов лечения). Даны определения стандартам, протоколам, протоколам ведения больных, клиническим рекомендациям.
Вечерняя часть первого дня конгресса была посвящена особенностям энтерального вскармливания недоношенных новорожденных. Первый доклад Е.В. Грошевой (Москва) был посвящен грудному вскармливанию недоношенных детей и использованию фортификатора. Подчеркнуто, что использование фортификаторов (обогатителей грудного молока белками, жирами, углеводами, витаминами и минералами) у недоношенных детей с массой тела менее 1800 г вызвана прежде всего повышенной потребностью в белке. Существует ограниченные литературные сведения о том, что при кормлении обогащенным грудным молоком после выписки из стационара достоверно увеличивается набор веса, прирост окружности головы и длины тела к 12 месяцам скоррегированного возраста, по сравнению с кормлением грудным молоком без обогащения. При рассмотрении вопроса о фортификации, наряду с обеспечением догоняющего роста, приоритетом должна быть и безопасность.
Использованию метода воздухозамещающей плетизмографии для определения состава тела и оценки темпов роста у недоношенных детей было посвящено выступление профессора И.И. Рюминой (Москва). Известно, что цель нутритивной терапии глубоконедоношенных новорожденных является достижение внутриутробных темпов роста плода соответствующего гестационного возраста. Основным критерием адекватности вскармливания детей является динамика массы тела, однако прибавка массы может быть обусловлена как пропорциональным увеличением всех органов и тканей ребенка, так и нежелательными диспропорциями. Динамика основных антропометрических показателей точно не отражает изменений в составе тела новорожденного. Дети с одинаковой массой тела, но разным содержанием жира получают одинаковое по объему и энергообеспечению питание. Изучение состава тела in vivo является одним из быстро развивающихся направлений биологии вообще и медицинской науки, появление таких методов, как денситометрия и плетизмография имеют большое значение для клинической неонатологии. Учитывая особенности состава тела новорожденных, проводится коррекция питания, опираясь на процент содержание жира в организме детей, родившихся с задержкой внутриутробного развития. Если показатель жировой массы не соответствует фетальной, повышается калорийность питания с адекватным назначением белка (с учетом веса тела) с последующим контролем содержания жира раз в неделю. Определение состава тела позволяет оценить сбалансированность состава питательных субстратов и их биодоступность, что имеет большее значение для нормального развития новорожденного, чем просто абсолютный и относительный дефицит отдельных нутриентов.
Второй день Конгресса открыл профессор В.А. Гурьянов (Москва) с академической лекцией об обратной стороне доказательной медицины, в которой рассказал, что создание международных и национальных согласованных рекомендаций по ведению больных с наиболее значимыми патологическими состояниями как в рамках отдельных специальностей, так и на междисциплинарном уровне – неотъемлемая часть стратегии современной медицины, однако надо помнить, что доказательства не принимают решений – решения принимают люди, следовательно, необходимо эти доказательства объединить с клиническим опытом и состоянием пациента.
В своем докладе д.м.н. А.Ю. Лубнин (Москва) описал несколько случаев нейрохирургического вмешательства у беременных с нейрохирургической патологией, в том числе и об успешно проведенной уникальной операции по удалению гигантской опухоли головного мозга до родоразрешения. В рамках виртуального профессорского обхода врач А.Ю. Овечкин (Москва) доложил о нескольких случаях регионарной анестезии у пациенток с выраженным ожирением. В дальнейшем обсуждались неотложные неврологические состояния в акушерстве: врач Е.В. Цаллагова (Москва) предоставила интересное сообщение о специализированном центре по ведению беременности у женщин с эпилепсией и опыте работы ФГБУ НЦАГиП им. В.И. Кулакова. Группа авторов (В.О. Генералов, Ю.В. Казакова, Т.Р. Садыков, Москва) предоставили сообщение об акушерских особенностях ведения беременности и родов у женщин с различными формами и вариантами течения эпилепсии и особенностях подготовки к беременности женщин с этой патологией. Важным был доклад А.Б. Орехова (Москва) «Тератогенные эффекты противосудорожных препаратов, мифы и реальность». Коллектив авторов Р.Р. Арустамян, Л.В. Адамян, В.Н. Кузьмин, Е.С. Ляшко, О.В. Конышева (Москва) представил сообщение о венозных церебральных дисциркуляциях у женщин – внутричерепных кровоизлияниях в акушерской практике, частота которых как причина летальности растет.
Во второй половине дня заседание было посвещено экстракорпоральным методам и инфузионному обеспечению критических состояний в акушерстве. Были представлены следующие сообщения: «Инфузионная терапия критических состояний» – Е.Ю. Халикова (Москва), «Экстракорпоральные методы лечения тяжелого сепсиса» – С.И. Рей (Москва), «Тромбоцитопения и беременность» – М.А. Виноградова (Москва). Группа авторов из Курска (М.Г. Газазян, Д.Н. Аджиева, В.М. Саруханов, Н.В. Пикалова) представила опыт использования аутогемодонорства, а также доклад об альтернативном ведении периоперационного периода при оперативном родоразрешении. В своем докладе В.А. Баринов (Ростов-на-Дону) описал применение мембранного плазмафереза при лечении угрозы прерывания беременности в сочетании с генетически детерменированными тромбофилиями, где показал, что положительный клинический эффект мембранного плазмафереза связан с элиминацией факторов, приводящих к заболеванию и манифестации клинических проявлений генетически детерминированной патологии.
Оставшаяся часть дня была посвящена традиционной актуальной тематике: преэклампсии, эклампсии, HELLP-синдрому, однако проблематика была представлена через призму видения врачей разных специальностей. В своем докладе профессор З.С. Ходжаева (Москва) представила взгляд акушера-гинеколога, профессор Н.К. Рунихина (Москва) осветила тему с позиции терапевта, а д.м.н. А.В. Пырегов (Москва) – со стороны анестезиолога-реаниматолога. В заключении врач А. Иоскович (Иерусалим, Израиль) рассказал об опыте ведения пациенток с такой патологией в Израиле. Секция завершилась сообщением В.Н. Кузьмина (Москва) «Гепатозы беременных и HELLP-синдром как варианты тяжести преэклампсии», особое внимание было уделено аспектам диагностики и интенсивной терапии. В своем докладе «Патогенетические подходы к антигипертензивной терапии» И.В. Братищев (Москва) рассказал об исследовании параметров центральной гемодинамики неинвазивным методом биоимпедансной спектрометрии, помогающем объективизировать выбор антигипертензивной и симптоматической терапии, предотвратить прогрессирование тяжести преэклампсии у большинства беременных и избежать развития осложнений при тяжелых ее формах и своевременно ставить вопрос о досрочном родоразрешении беременных с последующим благоприятным исходом для матери и плода. Утреннее заседание неонатологов было посвящено обсуждению проектов протоколов РОО «Ассоциации неонатологов» по парентеральному питанию и неонатальному шоку. Проект протокола по использованию парентерального питания у новорожденных детей представил М.Е. Пруткин (Россия). В протоколе отражены основные моменты: показания для проведения парентерального питания, необходимый объем жидкости, расчет потребности в углеводах, белках, жирах и микроэлементах в зависимости от уровня гликемии, азотистого баланса, уровня триглицеридов, гипербилирубинемии. Даны основы мониторинга при проведении парентерального питания, показаны основные осложнения. Указаны условия проведения парентерального питания через центральные и периферические вены, рекомендации по приготовлению растворов для парентерального питания. Описаны условия прекращения парентерального питания. Докладчик отметил, что остаются дискуссионные вопросы, связанные с контролем белковой нагрузки, сроках и дозах жиров при проведении парентерального питания, оптимальный старт углеводной нагрузки для детей с ЭНМТ, осмолярность раствора и методы ее расчета, нет определенности в сроках прекращения парентерального питания.
Проект клинического протокола по неонатальному шоку доложила Д.С. Крючко (Россия). В протоколе представлены основные виды шока у новорожденных, его клинические проявления, особенности клиники шока у новорожденных с ОНМТ и ЭНМТ, показано, что артериальная гипотония не всегда является признаком шока у этих детей, если не сопровождается резким ухудшением состояния, нарушением микроциркуляции, нарушением сердечного ритма. Далее представлен протокол шока, начиная с первичных мероприятий с особенностями кардиотонической и волюмэспандерной и гормональной терапии в зависимости от вида шока и особенностей эхокардиографии. Определена последовательность отмены инотропной терапии. Остаются нерешенными некоторые проблемы.
Далее президент «Лиги пациентов» А.В. Саверский (Москва) представил в своем выступлении «Некоторые проблемы акушерства и педиатрии» юридические аспекты акушерства и неонатологии. До сих пор не определено право выбора беременными женщинами акушерского стационара, нет официального рейтинга родовспомогательных отделений. Отмечается нарушение конвенции о правах ребенка, где в первом пункте признается право ребенка на пользование наиболее совершенными услугами системы здравоохранения и средствами лечения болезней и восстановления здоровья. Не определена законность применения лекарственных средств (ЛС), не имеющих сведений об эффективности и безопасности у новорожденных. Выход из создавшейся ситуации до сих пор не найден.
Профессор И.И. Рюмина (Москва) продолжила разговор о безопасности лекарственных препаратов в неонатальной практике. По данным Ассоциации организаций по клиническим исследованиям 2011 г., более 50% лекарств назначается в педиатрии нерационально, то есть более половины детей лечатся неправильно. Согласно оценкам экспертов, нежелательные лекарственные реакции занимают 4–6-е место среди причин смертности в развитых странах, а затраты исчисляются миллиардами долларов. У детей, особенно новорожденных, из категорий ЛС с неизвестными побочными действиями и опасностью их неэффективности выделяются зарегистрированные ЛС, не предназначенные для детей (off label use), и незарегистрированные ЛС (unlicensed use). Назначение «unlicensed» или «off label» препаратов остается общемировой медицинской проблемой.
Выступление профессора Е.Л. Тумановой (Москва) было посвящено особенностям формулировки патологоанатомического диагноза в неонатологии. Затронуты вопросы структуры и правильной формулировки диагноза, сопоставления клинического и патологоанатомического диагнозов. Определены основные ошибки, приводящие к расхождению диагнозов, и их причины. Ошибки выявляются как у клиницистов, так и у патологоанатомов. Недооценка врачами значения в оформлении диагноза может нанести вред больному, а также привести к неблагоприятным юридическим последствиям.
На вечернем заседании продолжилась тема парентерального (ПП) и энтерального питания (ЭП) новорожденных. М.В. Нароган (Москва) отмечено, что до 50% аминокислот, поступающих к плоду, служат источником энергии. В связи с этим скорость образования мочевины у плода относительно высокая. Показана опасность синдрома «возобновленного питания», особенно для новорожденных с экстремально низкой массой тела, детей с задержкой внутриутробного развития. Подчеркнута важность дотации аминокислот, осторожность при назначении высоких доз белка, а также необходимость контроля не только азота мочевины как маркера обмена белка и креатинина как маркера функции почек, но и преальбумина, альбумина и общего содержания белка в крови. Доказано, что метаболический ацидоз не является показанием для отмены аминокислот при парентеральном питании (ПП) новорожденных. Тем не менее, в случаях уремии в сочетании с гипераммониемией (последняя вызывает нейротоксический эффект) высокие дозы аминокислот обычно снижаются. Определены критерии отмены парентерального питания. ПП у новорожденных с ЭНМТ отменяется в тех случаях, когда объем ЭП составляет 120–140 мл/кг/сутки, отмена возможна при достижении 75% объема ЭП (при условии прогнозируемого введения полного ЭП в течение 1–2 дней).
Третий день конгресса был посвящен анестезиологическим проблемам в акушерстве. Он начался с клинической лекции О.В. Рогачевского (Москва) об активированном VII факторе свертывания в акушерстве и продолжился лекцией Е.В. Стрельниковой (Москва) «Аутореинфузия эритроцитов в акушерстве». Следующая часть заседания была посвящена неотъемлемой проблеме анестезиологии-реаниматологии – мониторингу. Профессор И.А. Саввина (Санкт-Петербург) представила доклад «Церебральная оксиметрия как составная часть нейромониторинга. Суть метода, показания, области применения». Daino Fabio (Италия) выступил с сообщением «Почему так важно использовать церебральный оксиметр Invos в ОРИТ?». Вторая часть докладов была посвящена не менее актуальной проблеме – синдрому гиперстимуляции яичников. Профессор И.Е. Корнеева (Москва) отразила взгляд акушера-гинеколога, д.м.н. А.В. Пырегов (Москва) – взгляд анестезиолога-реаниматолога, в рамках дискуссии обсуждались клинические рекомендации по данной тематике.
Послеобеденная часть конгресса была посвящена парентеральному и энтеральному питанию в акушерстве-гинекологии. Профессор С.В. Свиридов (Москва) выступил с сообщением о парентеральном и энтеральном питании при эклампсии и роли фармаконутриентов в ОРИТ. Врач А.В. Штанько рассказал о важности применения дополнительного питания у пациентов в критическом состоянии и о важности именно раннего его назначения, в первые часы. Профессор А.Е. Шестопалов (Москва) доложил о парентеральном и энтеральном питании при нефропатии.
В рамках секции кровотечения в акушерстве обсуждались федеральные и международные рекомендации. Д.м.н. Р.Г. Шмаков (Москва) открыл секцию с лекции о кровотечениях в акушерстве. А.В. Пырегов (Москва) прочел лекцию «Кровотечения в акушерстве, взгляд анестезиолога-реаниматолога», А. Иоскович (Иерусалим, Израиль) рассказал о протоколах интенсивной терапии в Израиле, группа авторов Ю.Э. Доброхотова, Э.М. Джобава, С.Ж. Данелян, С.А. Залесская (Москва) предоставили сообщение о послеродовых кровотечениях «Обоснование оптимальной гемостатической фармакотерапии». И.В. Братищев (Москва) представил интересное сообщение об инновационных технологиях в терапии массивных акушерских кровотечений на основании опыта выездного центра реанимации ГКБ им. С.П. Боткина. Тактика лечения больных с массивной кровопотерей включает мероприятия, направленные на устранение дефицита объема циркулирующей крови, коррекцию гомеостаза, ликвидацию нарушений гемокоагуляции и микроциркуляции, что позволяет сократить период нестабильной гемодинамики/шока, продолжительность ИВЛ и уменьшить количество больных с манифестацией ПОН. Внедренный на бригаде cell-saver для интраоперационной аутогемотрансфузии является портативным, малогабаритным, его возможно транспортировать к пациенту.
Третий день конгресса неонатальной сессии был посвящен проблемам инфекции и антибактериальной терапии. Микробиологическому мониторингу и профилактике инфекций, связанных с оказанием медицинской помощи (ИСМП), было посвящено выступление профессора ФБУН Центральный НИИ эпидемиологии Роспотребнадзора А.В. Тутельян. Микробиологический мониторинг необходим для этиологической расшифровки ИСМП, оценки антибиотикорезистентности и принятия решения по дальнейшему лечению. Кроме того, мониторинг позволяет оценить уровень колонизации пациентов, контаминацию объектов внешней среды, степень вирулентности, антибиотикорезистентности и устойчивости к дезинфицирующим растворам. Микробиологический мониторинг позволяет определить госпитальные штаммы и прогнозировать эпидемиологическую ситуацию по ИСМП. Основанием для контроля служит стабильная тенденция к снижению видового и внутривидового разнообразия микроорганизмов в госпитальных условиях, причем наибольшую значимость имеют культуры, выделенные от пациентов. Представлены критерии определения госпитального штамма возбудителя ИСМП, основными являются карбапенем-резистентные энтеробактерии, полирезистентные ацинетобактерии и метициллин-резистентный золотистый стафилококк (MRSA). Особое внимание уделено эколого-эпидемиологическим особенностям в учреждениях материнства и детства из-за высокого риска возникновения ИСМП. Многоэтапность оказания медицинской помощи, особенно характерная для этих учреждений, создает расширенные возможности для циркуляции микроорганизмов-возбудителей инфекций и формирует пути заноса инфекции на различных этапах, создает трудности для дифференциальной диагностики внутриутробной инфекции (ВУИ) и ИСМП. Очень часто ИСМП новорожденных переводятся в ВУИ, которые не учитываются в официальной статистике. Показана роль национальной ассоциации специалистов по контролю инфекций, связанных с оказанием медицинской помощи (НАСКИ). НАСКИ занимается разработкой и внедрением мониторинга устойчивости бактерий к дезинфектантам (МУБД) с различными параметрами в роддоме, перинатальном центре, женской консультации, что позволяет своевременно выявить условно-патогенные штаммы, определяющие уровень гнойно-септической заболеваемости среди родильниц и новорожденных и прогнозировать у них развитие ГСИ в ранний послеродовой период.
Взгляд клинического фармаколога на антибиотикорезистентность клинически значимой микрофлоры в отделениях реанимации и интенсивной терапии новорожденных (ОРИТН) был представлен С.Д. Митрохиным (Москва). Нерациональное использование антибиотиков привело к глобальному экологическому проигрышу и колоссальному росту устойчивости микробов. Новая политика применения антибиотиков (ППА) – это стратегия сдерживания роста резистентности бактерий к антибиотикам. Основные задачи: ограничение закупок сходных антибиотиков, ограничение использования препаратов с недоказанной эффективностью, ограничение назначения антибиотиков без обоснованных показаний, уменьшение неадекватного применения антибиотиков. Наиболее важна разработка стандартов эмпирических схем антимикробной терапии инфекции в зависимости от типа пациентов и характера инфекции (внутриутробная, госпитальная). Очень важно недопущение рутинного применения препаратов «off label», так как выявлен побочный экологический эффект использования антимикробных препаратов, антибиотики осуществляют селекцию штаммов микроорганизмов с множественной устойчивостью к лекарственным препаратам (MDR-штаммов) не только и не столько в популяции возбудителя данной инфекции, но и популяциях микроорганизмов, которые таковыми не являются. Соблюдение принципов применения ППА отражается на выраженности «параллельного ущерба» лишь частично! Антибиотики, вызывающие селекцию MDR-штаммов («неблагонадежные» с позиции «параллельного ущерба»): цефалоспорины III поколения, фторхинолоны, карбапенемы, гликопептиды. В основе повседневного практического использования антимикробных препаратов должна лежать Mixing-концепция: препарат или комбинация препаратов подбирается под конкретную ситуацию с позиции концепции «параллельного ущерба», замена «неблагонадежных» антибиотиков на «благонадежные» с позиции концепции «параллельного ущерба», внедрение в практику работы микробиологической лаборатории прямых методов определения МIC – минимальной ингибирующей концентрации антибиотика, позволяющей давать объективную оценку эффективности его действия, внедрение в практику отбора новых соединений антибиотиков на стадии доклинических исследований методов определения MPC (mutant prevention concentration) – минимальной концентрации, препятствующей формированию MDR-штаммов. Станет ли Mixing-концепция новой стратегией антибиотикотерапии в XXI веке – это большой вопрос.
Мерран Томсон (Великобритания) представила в своем выступлении подходы к профилактике ИСМП в неонатологии. Представлены возбудители инфекции, факторы из медицинской практики, повышающие риск ИСМП, важнейшие компоненты профилактики и контроля инфекций (ПКИ) и контроля применения антибиотиков. К возбудителям ИСМП относятся: коагулазоотрицательный стафилококк, метициллинчувствительный золотистый стафилококк (MSSA), метициллинрезистентный золотистый стафилококк (MRSA), грамотрицательные – энтеробактерии, кишечная палочка, клебсиелла и др. (у 50% детей с ОНМТ кишечник колонизируется к 2-й неделе жизни), грибы. К факторам, повышающим риск ИСМП, относятся: недостаточная гигиена рук, нехватка персонала и его частая сменяемость, недостаточное расстояние между койками, нехватка раковин, перекатывание коек (перенос детей из помещения в помещение), применение антибиотиков, отсутствие единых подходов, наличие центральных венозных катетеров, инвазивные процедуры, искусственное вскармливание, отсутствие надлежащей организации. Интересно утверждение, что электронные краны являются рассадником синегнойной палочки. Важнейшие компоненты ПКИ в неонатологии – гигиена рук, асептическая бесконтактная техника (ANTT) и контроль применения антибиотиков. Из-за неэффективной ПКИ и возникают ИСМП не только в Великобритании, но и во всем мире. Кроме контроля применения антибиотиков у новорожденных, Мерран Томсон особое внимание уделила обучению, внедрению асептической бесконтактной техники и аудиту.
Проблеме диагностики и системе аудита инфекционно-воспалительных заболеваний (ИВЗ) у новорожденных посвящено выступление В.В. Зубкова и И.И. Рюминой (Москва). Отмечена гипердиагностика ИВЗ у новорожденных и как следствие лечение антибиотиками, достаточно распространенная ошибка в неонатологии. Часто контаминация микробов и/или ухудшение состояния являются поводом для назначения антибиотиков. Для повышения качества оказания помощи новорожденным детям полученные результаты, разработана и внедрена в клиническую практику система аудита ИВЗ. Перед проведением аудита определяется проблема и временной период, после чего проводится сбор необходимых данных: паспортные данные, основные показатели, маршрутизация пациентов, данные микробиологического мониторинга, оценка использования критериев диагностики, оценка эффективности терапии. На основании анализа полученных результатов разрабатываются предложения по изменению ситуации, тактика внедрения обозначенных изменений в клиническую практику с определением временного периода, индикаторы эффективности. Применение аудита позволило снизить ИВЗ за счет использования уточненных критериев при постановке диагноза и определенных мер в плане совершенствования санитарно-противоэпидемического режима. К сожалению, использование препаратов «off label» продолжает оставаться проблемой.
И.В. Никитина и О.В. Ионов (Москва) представили алгоритм диагностики ИВЗ и назначения антибактериальной терапии в отделении реанимации и интенсивной терапии новорожденных (ОРИТН). Внедрение алгоритма позволило в течение 2 лет полностью отказаться от применения в ОРИТН антибиотиков “off label” и сократить применение антибиотиков глубокого резерва (имипенемы), резко снизило выявляемость грам-флоры в ОРИТН.
Francesco Cardona (Австрия) представил современные респираторные технологии у детей с ЭНМТ и ОНМТ от неинвазивного введения сурфактанта до высокочастотной ИВЛ. Проведен разбор клинических случаев поражения ЦНС у доношенных и недоношенных новорожденных. Обсуждая особенности диагностики и лечения неонатальных судорог, Lena Hellstrom Westas (Швеция) и неврологи А.С. Буркова и Л.В. Ушакова (Москва) провели интерактивную работу с залом.
Представлены клинические случаи гипераммониемии (Johannes Haberle, Швейцария), гепатоцеребральной формы синдрома истощения митохондриальной ДНК у новорожденных (А.Л. Карпова и соавт., Россия). Показан симптомокомплекс, позволяющий заподозрить метаболические нарушения у новорожденных (А.В. Дегтярева и соавт., Москва), трудности дифференциальной диагностики в неонатальном периоде (Е.Е. Баранова, С.И. Козлова, В.В. Никитин и соавт., Москва). Большое внимание уделено интерпретации коагулограммы в раннем неонатальном периоде (Л.Б. Алиева, Москва) и тромботическим нарушениям у новорожденных детей с гененетически обусловленными тромбофилиями (И.В. Орловская, Москва). В настоящее время обследование на наследственные тромбофилические мутации стало реальностью, они проводятся при нарушении в системе гемостаза, которые проявляются различными тромботическими и геморрагическими осложнениями, что позволяет своевременно провести лечение новорожденных детей, что значительно снижает смертность новорожденных от этой патологии.
Последний день Конгресса начался с обсуждения роли транексамовой кислоты в акушерстве как одного из компонентов анальгезии (В.А. Гурьянов, Москва). Оставшаяся часть дня была посвящена проблеме респираторной терапии в акушерстве. В своем сообщении д.м.н. А.В. Власенко (Москва) рассказал о базовых принципах дифференциальной диагностики и лечения ОРДС. Особый интерес вызвал доклад Д.Н. Проценко (Москва), в котором докладчик рассказал о тяжелом течении вирусных пневмоний, привел данные мировой и российской статистики летальности от вируса гриппа H1N1 в 2009 г., показатели летальности в Москве в целом совпадали с мировыми данными – около 14%, однако были достаточно высокими, несмотря на применение всего арсенала доступных средств лечения, основной проблемой и определяющим фактором столь драматического течения данной патологии являлась поздняя диагностика и госпитализация больного. В свою очередь, в своем докладе М.В. Швечкова (Тюмень) рассказала об опыте интенсивной терапии беременных и родильниц с тяжелой формой гриппа А(H1N1).
В неонатологии последний день конгресса был посвящен особенностям анестезии и интенсивной терапии при различной хирургической патологии у новорожденных. Мерран Томсон (Великобритания) представила последние данные о некротизирующем энтероколите (НЭК) у новорожденных, включающие алгоритм вскармливания новорожденных в зависимости от стадии НЭК. Е.И. Дорофеева, Ю.Л. Подуровская и А.А. Буров (Москва) представили проект протокола диагностики и консервативного лечения новорожденных с НЭК, ключевые моменты диагностики и терапии в целом совпадали с международными данными. Дискуссия возникла лишь о стартовом энтеральном питании глубоконедоношенных детей с НЭК. Отечественные клиницисты предлагают начинать ЭП с введением молочных смесей на основе глубокого гидролиза сывороточного белка в повышенных разведениях, тогда как международный опыт свидетельствует о возможности ЭП неразведенными смесями и не обязательно гидролизатами. Наибольшее предпочтение должно отдаваться вскармливанию новорожденных с НЭК нативным грудным молоком. В.С. Шумихин (Москва) поделился опытом ведения новорожденных с НЭК в условиях многопрофильной больницы (ДКБ № 13 им. Н.Ф. Филатова), включая хирургическую терапию при III стадии заболевания. Далее в выступлении И.И. Афукова (Москва) рассмотрена проблема диагностики и лечения атрезии пищевода у недоношенных детей. Отмечена трудность диагностики, особенности тактики лечения и ведения в роддоме, особенности транспортировки в хирургический стационар. Дано представление об образовательной программе S.T.A.B.L.E., впервые представленной в 1996 г. в США и Канаде. Сейчас эта программа работает более чем в 45 странах. Затронуты важные проблемы седации, обезболивания новорожденных в послеоперационном периоде, особенности вскармливания, различные осложнения. Важный вывод: выживаемость в группах маловесных и недоношенных детей с атрезией пищевода без сопутствующих пороков развития практически не отличается от таковой у доношенных детей.
А.А. Буров (Москва) представил проблему лечения врожденной ложной диафрагмальной грыжи (ВДГ) в условиях отделения хирургии, реанимации и интенсивной терапии новорожденных в структуре перинатального центра. Новая технология экстракорпоральной мембранной оксигенации при тяжелой дыхательной недостаточности у новорожденных с ВДГ начала применяться с 2013 г. Хотя ЭКМО имеет ограничения по использованию в группе недоношенных детей, но оно, возможно, дает и положительные результаты.
М.Е Пруткин (Екатеринбург), говоря об особенностях терапии новорожденных с хирургической патологией, представил опыт работы областного перинатального центра Екатеринбурга, в структуре которого, помимо отделения реанимации и интенсивной терапии новорожденных, имеются две операционные для новорожденных. Единые правила, применяемые для всех новорожденных (обеспечение тепловой цепочки, адекватного питания, строгого инфекционного контроля, рациональной АБ терапии, общие принципы ухода, общие правила терапии недоношенного ребенка в до-, интра- и послеоперационном периоде), являются залогом успеха. С.Ю. Сичкарь, И.И. Афуков (Москва) поделились опытом применения эпидуральной анальгезии (ЭП) у новорожденных с хирургической патологией в ДКБ № 13 им. Н.Ф. Филатова. Применение ЭП для интраоперационной анальгезии и продленной анальгезии в послеоперационном периоде привело к существенному сокращению количества использования опиатов. При ЭП отмечается отсутствие выраженной депрессии дыхания, более быстрое восстановление спонтанного дыхания, минимальное влияние на гемодинамику, улучшение моторики желудочно-кишечного тракта.
В рамках конгресса проведены Съезд общественной организации содействия развитию неонатологии «Ассоциация неонатологов», заседание комитета Федерации анестезиологов и реаниматологов России по анестезиологии-реаниматологии в акушерстве, были обсуждены предложения по доработке и утверждению проектов клинических рекомендаций и протоколов и многие другие вопросы.
Торжественное закрытие Конгресса состоялось уже при меньшем скоплении народа (многие разъезжались после напряженной четырехдневной работы), но не менее интересно. Профессор В.А. Руднов (Екатеринбург) в своей фундаментальной лекции очертил основные моменты глобальной проблемы не только акушерско-гинекологической практики, но и всей современной медицины – проблемы сепсиса. Далее были подведены итоги конкурса молодых ученых, и прошли бурные дебаты по принятию резолюции Конгресса.
Следующий Всероссийский конгресс «Анестезия и реанимация в акушерстве и неонатологии» планируется провести 25–28 ноября 2014 года. Место проведения: Москва, ул. Академика Опарина, д. 4, ФГБУ Научный центр акушерства, гинекологии и перинатологии им. академика В.И. Кулакова. На Конгресс приглашаются врачи анестезиологи-реаниматологи, акушеры-гинекологи, неонатологи, трансфузиологи, заведующие отделениями и руководители учреждений родовспоможения, перинатальных центров, организаторы здравоохранения и др. Участникам Конгресса будут предложены лекции, содержащие новую актуальную информацию, круглые столы, клинические разборы и тренинги.
Возможно придать Конгрессу международный статус. Подробная информация на сайте ФГБУ Научный центр акушерства, гинекологии и перинатологии им. академика В.И. Кулакова – ncagip.ru. Официальный e-mail конгресса: aran@ncagip.ru.
