25 июня 2014 г. в Геленджике состоялся Президиум Российского общества акушеров-гинекологов (РОАГ). В обсуждении приняли участие члены Президиума Правления РОАГ: В.Н. Серов, Г.Т. Сухих, Л.В. Адамян, Н.В. Башмакова, А.Д. Макацария, В.Е. Радзинский, Л.А. Ашрафян, И.И. Баранов, Ю.Э. Доброхотова, Н.В. Зубенко, В.А. Линде, А.И. Малышкина, Л.И. Мальцева, О.Г. Пекарев, В.Н. Прилепская, И.А. Салов, В.П. Сметник, Н.К. Тетруашвили, Е.В. Уварова.
Обсуждали результаты многоцентрового изучения содержания магния у беременных и гинекологических больных и роль дефицита магния в патогенезе патологических состояний в акушерстве и гинекологии. Ниже приводится резолюция Президиума РОАГ.
Дефицит магния и его последствия становятся актуальной проблемой современного общества. Несмотря на то что магний широко распространен в природе, в общей популяции нередко встречается его дефицит. Это связано с такими факторами, как нерациональное питание, частые и хронические стрессы, неправильный образ жизни, вредные привычки, высокая заболеваемость, прием эстрогенсодержащих гормональных препаратов. Популяционное исследование в Германии с участием около 16 000 человек указало на субоптимальный уровень потребления магния у 33,7% населения, соответствующие цифры для K и Ca составили 29 и 23% [1]. В России 30% россиян получают в день менее 70% от суточной потребности железа и магния, при этом дефицит магния у женщин встречается значительно чаще, чем у мужчин [2]. Первый крупномасштабный скрининг магниевого дефицита в России (исследование MgScreen) продемонстрировал высокую распространенность дефицита магния – низкий уровень магния (<0,8 ммоль/л в плазме крови) был обнаружен у 956 из 2000 пациентов [3].
У беременных потребность в магнии возрастает в 2–3 раза, что связано с ростом и развитием плода, увеличением общей массы крови, высоким уровнем эстрогенов, а также с увеличением массы матки и появлением и ростом плаценты (матка и плацента относятся к органам с максимальной концентрацией магния) [4]. В связи с этим дефицит магния у беременных встречается гораздо чаще, чем в популяции в целом. Это подтвердило масштабное исследование по изучению распространенности дефицита магния у беременных женщин, наблюдающихся в условиях амбулаторной практики MAGIC1, проводившееся в 2012 г. под эгидой Российского общества акушеров-гинекологов). Исследование показало, что распространенность дефицита магния у беременных по общей оценке уровня магния в плазме крови и данным анкетирования составила 81,2% [5].
Похожие данные были получены и в других странах. Так, в Казахстане и Украине распространенность дефицита магния в популяции беременных находится в пределах 76–95%.
В недавних исследованиях убедительно доказано, что нормы содержания магния в крови необходимо пересмотреть и в качестве нижней допустимой границы уровней магния в плазме крови целесообразно использовать значения в диапазоне 0,80–0,85 ммоль/л, так как значения уровней магния в плазме ниже 0,80 ммоль/л ассоциированы со статистически значимым повышением риска многочисленных патологий. И наоборот, значения Mg ПК>0,8 ммоль/л соответствовали достоверному снижению нагрузки пациента коморбидными состояниями пациента [3]. Это тем более актуально для беременных, для которых нормы содержания магния должны быть выше, чем для других категорий населения.
Многочисленные исследования показали, что дефицит магния у беременных связан с такими патологическими состояниями, как привычное невынашивание, угроза прерывания беременности, преждевременные роды, преэклампсия, тромботические осложнения, плацентарная недостаточность, дисплазия соединительной ткани, судороги мышц [6–9]. В связи с этим своевременная диагностика и коррекция дефицита магния имеет особое значение в профилактике акушерских осложнений, что важно выполнять на этапе подготовки к беременности, в качестве прегравидарной подготовки.
Существуют простые и доступные методы диагностики дефицита магния, в первую очередь, это симптомы дефицита магния, на которых основываются стандартизированные опросники по выявлению дефицита магния [10, 11], а также исследование уровня магния в биологических субстратах, в частности в плазме крови и эритроцитах. Необходимо подчеркнуть, что снижение уровня магния в крови констатирует тяжелую магниевую недостаточность, так как поддержание этого уровня возможно определенное время за счет выхода из магния депо [3]. Поэтому особенно важно обращать внимание на симптомы дефицита магния и вовремя проводить коррекцию, не доводя беременную до гипомагнезиемии.
Если в акушерстве проблема дефицита магния обсуждается и активно исследуется, то с участием гинекологических больных, исследований меньше несмотря не важность данной проблемы, Вместе с тем, уже накоплены данные о снижении уровня магния при предменструальном синдроме (ПМС), климактерическом синдроме, приеме комбинированных оральных контрацептивов (КОК) и заместительной гормональной терапии (ЗГТ) [6, 12–14]. В связи с тем, что уровень эстрогенов связан с уровнем магния в организме, в группу интереса по изучению магниевой недостаточности должны быть отнесены все женщины с гормонально зависимыми состояниями. В 2013 г. под эгидой Российского Общества акушеров-гинекологов инициировано наблюдательное исследование по изучению дефицита магния у женщин с гормонально зависимыми состояниями. Необходимо также провести систематический обзор публикаций по данной проблеме, особенно интересно изучение взаимосвязи дефицита магния с приемом заместительной гормонотерапии.
Необходимость коррекции дефицита магния органическими солями магния с целью предотвращения развития акушерско-гинекологической патологии доказана и не вызывает сомнений. Коррекция дефицита магния должна проводиться незамедлительно, но обосновано, соблюдая принцип «необходимой и достаточной терапии». Для этого врач должен диагностировать дефицит магния (диагноз Е61.2 по МКБ-10). В противном случае без четкого понимания необходимости назначения препаратов магния нутрициальная поддержка препаратами магния приносится в жертву идее полипрагмазии. Данная идея с пропагандой запрета нутрициальной поддержки и декларированием «никчемности» препаратов магния может дорого стоить популяции в целом, ведь своевременное применение органических солей магния, например, до наступления беременности или до разворачивания клинической картины климактерического синдрома может способствовать предупреждению многих расстройств, обусловленных дефицитом магния. Одновременно применение органических солей магния позволяет избежать полипрагмазии, обусловленной применением комплекса лекарственных препаратов с целью контроля развившихся симптомов и патологических состояний в акушерско-гинекологической практике. Ошибочное применение термина полипрагмазия (то есть одновременное использование более 4 лекарственных средств) к нутрициальной поддержке магнием, йодом, витаминами, омега-3-полиненасыщенными жирными кислотами и другими микронутриентами может не только приводить к возрастанию пороков развития, но и стоить жизни матери и плода [15]. А при отсутствии профилактики грозных акушерских осложнений невозможно добиться снижения показателей материнской заболеваемости и смертности.
Препараты магния должны отвечать определенным критериям, что особенно важно в акушерской практике, когда от качества препарата зависит не только здоровье матери, но и плода. Это следующие критерии:
- Поколение соли магния (препаратами выбора являются органические соли магния – магния цитрат, магния пидолат и магния лактат, имеющие высокую усвояемость);
- Точность дозировки элементного магния (Mg++) – при назначении препарата магния практикующий специалист должен понимать, сколько в итоге магния получит пациент (50 или 100 мг);
- Наличие в препарате магниевых протекторов (веществ, способствующих лучшей усвояемости магния и его удержанию в клетке) – оптимальным магниевым протектором является пиридоксин (витамин В6);
- Удобная форма применения, возможность выбора формы применения (таблетки или питьевой раствор) для улучшения комплаентности;
- Оригинальное качество, производство с соблюдением правил надлежащей производственной практики (GMP – Good Manufacture Practice);
- Наличие клинических исследований, подтверждающих эффективность и безопасность применения препарата в акушерстве и гинекологии.
Принимая во внимание вышесказанное, Президиум РОАГ рекомендует:
- В связи с распространенностью дефицита магния у женщин, особенно у беременных, а также учитывая серьезность последствий магниевого дефицита, необходимо оценивать магниевый статус любым доступным способом у пациенток (стандартизированные опросники, биохимический анализ содержания магния в сыворотке крови, другие методы), обращающихся за акушерско-гинекологической помощью, и при постановке беременных на учет. Рекомендовать в качестве референсных значений нормального содержания магния в сыворотке крови использовать значения в диапазоне 0,80–0,85 ммоль/л.
- Поскольку своевременное восполнение дефицита магния способствует предупреждению развития акушерско-гинекологической патологии, своевременно и обоснованно проводить лечение дефицита магния комбинациями цитрата, пидолата, лактата магния с пиридоксином, отвечающими современным требованиям, указанным в данных рекомендациях. В программу прегравидарной подготовки включать коррекцию нутриентной недостаточности, особенно магниевой. Считать ошибочным мнение о нецелесообразности нутрициальной поддержки беременных женщин с использованием комбинации органических солей магния и пиридоксина.
- Необходимо проводить среди практикующих врачей образовательные и научно-просветительские программы о важности проблемы дефицита магния в различные периоды жизни женщины, его последствиях, способах диагностики и лечения магниевого дефицита с целью предотвращения развития акушерско-гинекологической патологии и улучшения качества жизни женщин.
- Принимать меры по информированию пациентов о симптомах магниевого дефицита, необходимости своевременного выявления и лечения дефицита магния. Поддерживать социальные программы по данному вопросу.
- Продолжить исследования по мониторингу распространенности дефицита магния у женщин, изучению взаимосвязи дефицита магния с развитием акушерско-гинекологической патологии, а также систематизировать имеющиеся научные данные.
Данные меры осуществлять при поддержке Российского Общества акушеров-гинекологов, других общественных и профессиональных организаций.
