Medical care for extremely premature infants with perinatal CNS lesions

Malyshkina A.I., Samsonova T.V., Chasha T.V., Kharlamova N.V., Vasilyeva T.P., Fillipov S.E., Pesikin O.N.

V.N. Gorodkov Ivanovo Research Institute of Maternity and Childhood, Ministry of Health of the Russian Federation, Ivanovo
Objective. To elaborate organizational and functional models for medical care for extremely premature infants with perinatal CNS lesions.
Subject and methods. The efficiency of a proposed therapeutic and rehabilitation care model for extremely premature children was investigated in long-term experiments.
Results. The habilitation model for extremely premature infants with perinatal CNS lesions must involve regional and interregional organizational structures, their interaction algorithm, a set of procedures for the prediction and early diagnosis of abnormalities, and step-by-step measures for the maximal recovery of impaired functions and the prevention of disability.
Conclusion. The found sociomedical efficiency of the interregional organizational and functional model for the habilitation of extremely premature children with perinatal CNS lesions allows it to be recommended for introduction into practice.

Keywords

organizational and functional model
extremely premature infants
perinatal CNS lesions
therapeutic and habilitative care

В настоящее время эффективная интенсивная терапия и успешное выхаживание детей с очень низкой и экстремально низкой массой тела (ОНМТ и ЭНМТ) при рождении являются одной из наиболее сложных и актуальных медицинских задач [1, 2]. Сегодня крайне важно не только добиться улучшения выживаемости недоношенных детей, но и снизить инвалидизацию и улучшить качество их жизни [3, 4]. В ФГБУ Ивановский научно-исследовательский институт материнства и детства им. В.Н. Городкова Минздрава России действует система оказания медицинской помощи детям, родившимся с ЭНМТ и ОНМТ, с перинатальными поражениями централной нервной системы (ЦНС).

Необходимость создания организационно-функциональной модели оказания медицинской помощи глубоконедоношенным детям с перинатальными поражениями ЦНС определена принятием в стране ряда нормативных актов, что обусловило повышение числа детей, нуждающихся в проведении аби- литации. Комплекс документов включает: Приказ Министерства здравоохранения от 04.12.1992 г. «О переходе на рекомендованные Всемирной организацией здравоохранения критерии живорождения и мертворождения»; новые статистические формы (Форма №32 – 2010 г.); Приказ Министерства здравоохранения № 1687 от 27.12.2011 г. «О медицинских критериях рождения, форме документа о рождении и порядке ее выдачи» (переход на международные критерии ВОЗ по регистрации новорожденных).

Предложенная организационно-функциональная модель лечебно-абилитационной помощи глубоконедоношенным детям до 3 лет с перинатальными поражениями ЦНС включает 3 блока:

1-й блок – организационное обеспечение абилитации за счет формирования комплекса организационных структур; 2-й блок – функциональное обеспечение за счет внедрения системы взаимосвязи и обмена информацией; 3-й блок – технологическое обеспечение абилитации за счет внедрения технологий непрерывного прогноза, оценки, диагностики, лечения, абилитации.

1-й блок «Организационное обеспечение абилитации глубоконедоношенных детей с перинатальными поражениями ЦНС».

Организационное обеспечение представлено сово- купностью организационных структур, которые обес- печивают: 1) выполнение реабилитационных меро- приятий; 2) выполнение экспертного контроля каче- ства; 3) выполнение управляющих функций.

В условиях регионализации медицинской помощи в выполнении реабилитационных мероприятий на первом уровне участвуют учреждения родовспоможения и детства (женские консультации, детские поликлиники) территории, на втором уровне абилитация осуществляется в центрах восстановительного лечения, детских неврологических отделениях городских и областных больниц, на третьем уровне – в медицинских учреждениях межтерриториального уровня, что обеспечивает организационная структура, представленная на рис. 1.

Организационная модель медицинской помощи глубоконедоношенным детям

На третьем уровне в условиях профильных федеральных клиник (федеральных перинатальных цент- рах) создается психоневрологическое отделение восстановительного лечения детей с перинатальными поражениями ЦНС. Его основная задача – максимальное восстановление нарушенных психоневрологических функций с применением дифференцированных программ восстановительной терапии на самых ранних этапах лечения с использованием современных медицинских технологий. Основными принципами, позволяющими добиться наилучшего эффекта в восстановлении функций поврежденного мозга, являются: ранняя диагностика психоневроло- гических нарушений, комплексный индивидуальный подход в абилитации больных детей с использованием современных медицинских технологий, этапность и преемственность восстановительного лечения, обучение реабилитационным приемам и активное вовлечение в лечебный процесс родственников пациента, проведение психокоррекционной работы.

Отделение должно быть оснащено современным высокоинформативным диагностическим оборудованием для проведения нейрофизиологических и ультразвуковых методов исследования: электроэнцефалографии, электронейромиографии, исследования слуховых и зрительных вызванных потенциалов, отоакустической эмиссии, электрокардиографии, вариабельности ритма сердца; эхо-энцефалоскопии, нейросонографии, ультразвуковой допплерографии, УЗИ внутренних органов.

Одновременно в комплекс организационных структур для оказания медицинской помощи детям с ОНМТ и ЭНМТ в условиях третьего уровня абилитации включены другие организационные структуры Федерального перинатального центра, что отражает рис. 2. Для сопровождения этого контингента детей необходима организация кабинета катамнеза, являющегося центральным звеном в обеспечении взаимодействия всех этих структур.

Рисунок 2. Организация медицинской помощи детям с ОНМТ и ЭНМТ при рождении в ФГБУ ИвНИИ МиД им. В. Н. Городкова Минздрава России.

2-й блок «Функциональное обеспечение абилитации глубоконедоношенных детей с перинатальными пора жениями ЦНС».

Функциональное обеспечение представляет совокупность документооборота, обмена информацией в условиях межтерриториального и внутритерриториального взаимодействия организационных структур, участвующих в абилитации детей с перинатальными поражениями ЦНС, а также выполнение определенных диагностических, лечебных мероприятий по этапам абилитации. Основные принципы оказания лечебно-реабилитационной помощи включают: раннее начало, этапность, комплексность, преемственность, индивидуальность.

Технология лечебно-абилитационной помощи осуществляется поэтапно. Начало абилитационных мероприятий приходится на антенатальный этап, который включает:

проведение мониторинга беременных и женщин, завершивших беременность, на базе женской консультации и родильных отделений;

выделение групп риска перинатальной патологии;

выбор места родоразрешения в стационаре соответствующего уровня;

ведение беременных согласно плану;

антенатальный трансфер.

2-й этап – абилитация в отделениях родильного дома, которые включают отделение детской реани- мации, физиологическое и обсервационное детские отделения родильного дома.

3-й этап – осуществляется в отделении патологии новорожденных и недоношенных детей, где продол- жается интенсивная терапия и выхаживание глубоконедоношенных детей до возраста 2–3 мес.

На этих этапах реализуются следующие цели:

обеспечение оптимальных условий выхаживания (температурный режим, влажность, максимальная защита от всех внешних раздражителей), минимальная агрессивность лечения;

проведение адекватной легочной вентиляции;

поддержание стабильного уровня системной и церебральной гемодинамики;

постоянный мониторинг и коррекция биохимических отклонений;

профилактика и лечение судорог.

Выполнение этих задач улучшает прогноз исходов перинатальной патологии у детей.

4-й этап – абилитация на территориальном уровне оказания помощи глубоконедоношенным детям с последствиями перинатальных поражений ЦНС в центрах восстановительного лечения, детских неврологических отделениях городских и областных больниц.

5-й этап – абилитация на межтерриториальном уровне при наличии показаний и отсутствии возможности осуществления полного объема необходимой абилитационной помощи на территориальном уровне в условиях психоневрологического отделения восстановительного лечения детей с перинатальными поражениями ЦНС.

3-й блок «Технологическое обеспечение абилитации глубоконедоношенных детей с перинатальными пора- жениями ЦНС».

Технологическое обеспечение абилитации глубоконедоношенных детей с перинатальными поражениями ЦНС – это совокупность диагностических, прогностических, лечебных мер и критериев оценки их эффективности.

К диагностическим методам исследования относятся:

Функциональные: электроэнцефалография, в том числе мониторирование церебральных функций новорожденных с помощью амплитудно-интегрированной электроэнцефалографии; электронейромиография; вызванные слуховые и зрительные потенциалы; отоакустическая эмиссия; исследование вариабельности ритма сердца.

Ультразвуковые: эхоэнцефалоскопия; нейросонография; ультразвуковая допплерография; эхо- кардиография; УЗИ внутренних органов.

Кроме того, для выявления структурных повреждений мозга применяются магнитно-резонансная и компьютерная томография.

К прогностическим методам относятся: способ прогнозирования формирования детского церебрального паралича у детей с ЭНМТ и ОНМТ при рождении (положительное решение о выдаче патента на изобретение по заявке № 2011139009/14(058280) от 26.09.2011), способ прогнозирования течения нарушения моторного развития у детей с перинатальными поражениями ЦНС (патент на изобретение № 2393763 от 10.07.2010).

Способ прогнозирования формирования детского церебрального паралича у детей с ЭНМТ и ОНМТ при рождении основан на выполнении электроэнцефалографического исследования головного мозга с определением характеристик сигма-ритма: количества сигма-веретен за 1 мин и их длительности, в скорректированном возрасте одного месяца жизни. При количестве сигма-веретен, равном 2 или менее, и длительности 1 сек или менее прогнозируют фор- мирование детского церебрального паралича. Способ с высокой точностью позволяет прогнозировать формирование детского церебрального паралича у детей с ЭНМТ и ОНМТ при рождении, что дает возможность своевременно проводить коррекцию лечебных мероприятий.

Способ прогнозирования течения нарушения моторного развития у детей с перинатальными поражениями ЦНС осуществляется путем проведения электронейромиографического исследования срединного и большеберцового нервов с определением амплитуды F-волны и соотношения большего значения амплитуды к меньшему в возрасте 5–7 мес жизни. При соотношении амплитуд выше 1,5 прогнозируют благоприятное течение нарушения моторного развития с компенсацией неврологических нарушений к концу первого года жизни, а при соотношении амплитуд ниже 1,5 прогнозируют неблагоприятное течение с отсутствием компенсации. Использование способа позволяет прогнозировать отсутствие компенсации имеющихся у ребенка двигательных нарушений, что дает возможность своевременно корректировать проводимые лечебные мероприятия по предупреждению неблагоприятных исходов у детей к концу первого года жизни.

К методам антенатальной и интранатальной профилактики относятся:

широкое использование новых немедикаментозных методов в комплексном лечении беременных (термопульсация, озонотерапия, транскраниальная электростимуляция);

использование эфферентных методов лечения (плазмаферез, ультрафиолетовое облучение крови, внутривенное лазерное облучение крови);

методика «тепловой» цепочки в родильном зале;

внедрение протокола ведения женщин с преждевременным излитием околоплодных вод при недоношенной беременности;

извлечение плода в целом плодном пузыре при недоношенной беременности в ходе оперативного родоразрешения.

В состав лечебного комплекса входят современные технологии респираторной терапии, включая применение сурфактанта, технология закрытия гемодинамически значимого артериального протока, иные лечебные мероприятия, выполняемые в соответствии с методическими письмами Минздрава Российской Федерации, протоколами Российской ассоциации специалистов перинатальной медицины (РАСПМ), с соблюдением принципов развивающего ухода.

В отделении реанимации и интенсивной терапии новорожденных ФГБУ Ивановский НИИ МиД им. В.Н. Городкова используются современные технологии респираторной терапии: неинвазивная вентиляция легких по методике nasal CPAP и Bi Phasik, традиционная пресс-контролируемая вентиляция с использованием высокочувствительных потоковых триггерных систем (режимы Asist Control, SIMV, SIMV+PSV, PSV) и мониторированием дыхательных объемов, высокочастотная осцилляторная вентиляция. С целью купирования синдрома персистирующей легочной гипертензии применяется ингаляция оксида азота. С заместительной целью у детей с тяжелым дефицитом сурфактанта широко применяется препарат куросурф (с профилактической и лечебной целью).

Внедрено применение препарата ибупрофена педеа для медикаментозного закрытия гемодинамически значимого артериального протока у глубоконедоношенных новорожденных. Широко применяются системы постоянного мониторинга респираторной (Pet CO2, Sat O2) и сердечно-сосудистой (частота сердечных сокращений, электрокардиограмма, неинвазивное артериальное давление) функций. Внедрены все протоколы РАСПМ, реализуется подход «developmental care» – развивающего ухода для выхаживания новорожденных с ЭНМТ. Используется метод мягкого массажа и моделирования невесомости у новорожденных с перинатальными поражениями ЦНС.

В лечебно-абилитационный комплекс входят методы медикаментозной и немедикаментозной коррекции.

В психоневрологическом отделении восстановительного лечения детей с перинатальными поражениями ЦНС ФГБУ Ивановский НИИ МиД им. В.Н. Городкова внедрены абилитационные технологии:

амплипульстерапия при нарушениях мышечного тонуса артикуляционного аппарата;

кинезотерапевтическая методика проприоцептивной стимуляции (Войта-терапия);

массаж и лечебная гимнастика при дисфагиях, нарушениях развития речи, гиперсаливации;

метод динамической проприоцептивной коррекции с помощью комбинезона «Адели»;

метод стимуляции и коррекции психомоторного развития детей с использованием сенсорной комнаты;

метод коррекции познавательной деятельности, эмоционального и речевого развития с помощью тренажерного комплекса «Опти-Музыка»;

CI-терапия двигательных нарушений у детей с гемипаретической формой детского церебрального паралича.

Успешно используются немедикаментозные методы восстановительного лечения: массаж; кинезотерапия; ортопедическая коррекция (ортопедические пособия, гипсование); логопедическая коррекция; психологическая коррекция; рефлексотерапия; физиотерапевтические воздействия (электрофорез, синусоидальные модулированные токи, лазеротерапия, магнитотерапия, метод моделирования невесомости, теплолечение, водолечение, термопульсация). В ряде случаев успешно используются методы медикаментозного лечения. Методика медикаментозного лечения нарушения моторного развития у детей первого года жизни включает использование нейропептидных препаратов в комплексной терапии у детей в восстановительном периоде перинатального поражения головного мозга. Она способствует купированию проявлений нарушения моторного развития, повышению продукции отдельных нейропеп тидов и нейротрофических факторов, положительной динамике показателей церебрального кровотока и вегетативной регуляции.

Лечебно-абилитационную помощь глубоконедоношенным детям раннего возраста оказывают неврологи, педиатры, ортопед, офтальмолог, нейрофизиолог, физиотерапевт, детский психиатр, психолог, сурдолог, логопед-дефектолог, врач-кинезотерапевт, массажисты, инструкторы лечебной физкультутры.

Оценка эффективности лечебно-абилитационной помощи проводится на основе анализа динамики клинических и параклинических показателей, а также специально разработанных клинико-инструментальных подходов. К ним относится способ оценки эффективности лечения доношенных детей с перинатальными поражениями головного мозга в раннем восстановительном периоде (патент на изобретение № 2279849 от 20.07.2006). Способ основан на оценке показателей церебральной гемодинамики в артериальном и венозном руслах головного мозга с помощью ультразвуковой допплерографии, отличающийся тем, что у ребенка в возрасте 1 и 3 мес жизни определяют индекс резистентности в передней мозговой артерии и среднюю скорость кровотока в вене Галена, и при снижении индекса резистентности до 0,74 и ниже и повышении средней скорости кровотока до 11,2 см/с и ниже в 3 мес жизни лечение оценивается как эффективное, а при отсутствии снижения индекса резистентности до 0,74 и ниже и/или повышении средней скорости кровотока выше 11,2 см/сек лечение оценивается как неэффективное.

Огромное значение в достижении хороших результатов имеет целенаправленная переподготовка врачебных и медицинских кадров, проводимая в симуляционно-тренинговом центре института. За

2011–2012 гг. прошли обучение 191 акушер-гинеколог и 144 неонатолога и анестезиолога-реаниматолога из 38 регионов страны. Среди них врачи из Центрального Федерального округа; Приморского, Красноярского, Хабаровского, Камчатского краев, республик Башкортостан, Дагестан, Мордовии; Ханты-мансийского автономного округа – Югра, Ямало-ненецкого автономного округа; Тюменской, Магаданской областей.

С каждым годом в перинатальном центре повышается доля иногородних пациентов: в 2011 г. она достигла 22% в акушерской клинике и 52% в отделении восстановительного лечения детей с перинатальными поражениями ЦНС.

Эффективность созданной в институте системы оказания медицинской помощи глубоконедоношенным детям выражается в значительном улучшении выживаемости (рис. 3 см. на вклейке), снижении инвалидизации и повышении качества их жизни.

Таким образом, прогнозирование и профилактика неврологических расстройств на антенатальном этапе развития ребенка, их ранняя диагностика и коррекция, начиная с неонатального периода, этапность и комплексный индивидуальный подход в абилитации с использованием современных медицинских технологий, длительный мониторинг здоровья детей с перинатальными поражениями ЦНС, родившихся с ЭНМТ и ОНМТ, позволяют существенно повысить эффективность лечебно-абилитационных мероприятий, а в ряде случаев предотвратить формирование детской неврологической инвалидности.

References

1. Bajbarina E.N., Rjumina I.I., Antonov A.G., Mur Dzh., Lenjushkina A.A. Sovremennyj vzgljad na uslovija vyhazhivanija novorozhdennyh. Profilaktika gipotermii, optimizacija vozdejstvija zvukov, sveta, taktil'nyh oshhushhenij: Posobie dlja vrachej. M.: Jeniki; 2010. 56s.
2. Atlasov V.O., Ivanov D.O., Goda I.B. Prezhdevremennye rody i nedonoshennyj rebenok v 22-27 nedel' gestacii: Prakticheskoe rukovodstvo dlja vrachej. SPb.: FOLIANT; 2012. 256s.
3. Pal'chik A.B., Fedorova L.A., Ponjatishin A.E. Nevrologija nedonoshennyh detej. M.: MEDpress-inform; 2010. 352s.
4. Zaugstad O.D. Nedonoshennyj rebenok. Esli rebenok rodilsja ran'she sroka. M.: GJeOTAR-Media; 2012. 192s.

About the Authors

Malishkina Anna Ivanovna, MD, Director of federal state budget institution “Ivanovo Research Institute of Maternity and Childhood by V.N. Gorodkov” the Ministry of Health of the Russian Federation,
153045, Ivanovo, Pobeda str., 20;
(4932) 33-62-63. E-mail: anna_im@mail.ru

Samsonova Tatyana Vyacheslavovna, MD, heading research of department of Neonatology and Clinical Neuroscience childhood of federal state budget institution “Ivanovo Research Institute of Maternity and Childhood by V.N. Gorodkov” the Ministry of Health of the Russian Federation.
153045, Ivanovo, Pobeda str., 20.
(4932) 33-70-57. tv_samsonova@mail.ru

Chascha Tatyana Valentinovna, MD, professor, head of department of Neonatology and Clinical Neuroscience childhood of federal state budget institution “Ivanovo Research Institute of Maternity and Childhood by V.N. Gorodkov” the Ministry of Health of the Russian Federation.
153045, Ivanovo, Pobeda str., 20.
(4932) 33-71-53. tchascha@yandex.ru

Kharlamova Natalya Valeryevna, MD, major research of department of Neonatology and Clinical Neuroscience childhood of federal state budget institution “Ivanovo Research Institute of Maternity and Childhood by V.N. Gorodkov” the Ministry of Health of the Russian Federation.
153045, Ivanovo, Pobeda str., 20.
(4932) 33-71-53. nataliakhar13@yandex.ru

Vasilyeva Tatyana Pavlovna, MD, professor, main research of department of children's Health and medical and social research of federal state budget institution “Ivanovo Research Institute of Maternity and Childhood by V.N. Gorodkov” the Ministry of Health of the Russian Federation.
153045, Ivanovo, Pobeda str., 20.
(4932) 33-62-95. vasileva_tp@mail.ru

Filippov Stanislav Eduardovich, head of department of neonatal intensive care of federal state budget institution “Ivanovo Research Institute of Maternity and Childhood by V.N. Gorodkov” the Ministry of Health of the Russian Federation. 153045, Ivanovo, Pobeda str., 20.
(4932) 33-62-77. filippovstanislav1969@mail.ru

Pesikin Oleg Nikolaevich, PhD (medicine), deputy director of federal state budget institution “Ivanovo Research Institute of Maternity and Childhood by V.N. Gorodkov” the Ministry of Health of the Russian Federation.
153045, Ivanovo, Pobeda str., 20.
(4932) 33-70-13. op.67@mail.ru
By continuing to use our site, you consent to the processing of cookies that ensure the proper functioning of the site.