С 9 по 12 мая 2016 г. в Марракеше (Марокко) прошел 17-й всемирный конгресс Международного союза против инфекций, передающихся половым путем (IUSTI). Темой стало «Влияние на здоровье новых технологий и вакцин, касающихся ИППП/ВИЧ». Некоторые из вопросов, представляющих особый интерес для гинекологов, представлены ниже.
Mycoplasma genitalium
У женщин M. genitalium вызывает цервицит и 10–15% воспалительных заболеваний органов малого таза. Клиника напоминает хламидиоз.
Диагностика. Особенность инфекции состоит в том, что число микробных клеток мало даже при наличии симптомов. Выявляемость инфекции в различных лабораториях отличается более чем в 100 раз, не хватает коммерчески доступных и тщательно проверенных систем диагностики. Единственной системой, получившей знак соответствия стандартам Европейского союза (СЕ), на настоящее время является Hologic Aptima Mycoplasma genitalium assay.
Резистентность. Было выделено 11 штаммов M. genitalium, резистентных к моксифлоксацину и азитромицину; большинство пациентов заразились в Азии. Важной детерминантной резистентности служат мутации гена parC (топоизомераза IV), находящегося в регионе, придающем резистентность к фторхинолонам (QRDR). На настоящий момент единственным методом молекулярной диагностики резистентности к фторхинолонам служит секвенирование parC QRDR. Что касается резистентности к макролидам, то ее быстрое выявление тоже основано на определении мутаций (различные методики секвенирования, использование зондов переноса энергии флуоресцентного резонанса [FRET], анализ продуктов ПЦР). Коммерчески доступными системами для анализа являются SpeeDx и Diagenode. Чувствительность SpeeDx составляет 94%, специфичность – 100%.
Терапия. На этот возбудитель действует ограниченное число классов антимикробных средств: макролиды, тетрациклины, фторхинолоны и стрептограмины. Ко всем из них развивается резистентность; эпидемиологические данные о ее распространенности ограничены. Основой лечения служит азитромицин (1 г), но частота излечения при его использовании снижается. Эффективность доксициклина составляет лишь 30%. В качестве препарата второй линии чаще всего применяется моксифлоксацин (400 мг в течение 7–10 дней) – это единственное лекарственное средство, хорошо изученное при резистентности возбудителя к макролидам. По последним данным, частота эрадикации при использовании моксифлоксацина снижается (85% в Сиэтле, 69% в Сиднее – 2013 г.).
Альтернативные схемы лечения. Зарегистрированы следующие лекарственные средства:
- Пристинамицин, 1 г внутрь 4 раза в сутки в течение 10–14 дней. Препарат обладает небольшим аддитивным эффектом (не синергизмом) в комбинации с доксициклином. Данные по его результативности парадоксальны: применение во второй линии терапии дает излечение около 70% пациентов, в третьей и последующей — примерно 90%. Возможно, более высокие результаты третьей линии обусловлены лучшим соблюдением схемы приема или влиянием антимикробных препаратов, полученных ранее.
- Ситафлоксацин. Фторхинолон, превосходящий по активности моксифлоксацин (МПК ≤ 1 мкг/мл); зарегистрирован в Японии. С успехом был использован при наличии мутаций parC, которые обусловили неудачу терапии моксифлоксацином (однако систематического изучения этого вопроса не проводилось). Из побочных эффектов следует отметить легкую фототоксичность у представителей европеоидной расы.
- Линезолид (МПК 64 мкг/мл).
- Тигециклин (МПК 64 мкг/мл).
- Спектиномицин (МПК 4 мкг/мл). Применяется исключительно парентерально, режим введения не разработан. Селективно воздействует на Ureaplasma spp. (по сравнению с Chlamydia trachomatis).
- Тиамфеникол (МПК для 11 штаммов составила 2–8 мкг/мл). Из достоинств следует отметить прием внутрь. Широко используется в Южной Америке.
Новые препараты, пока не одобренные для лечения инфекций, вызванных M. Genitalium:
- Солитромицин, излечивает 85% инфекций, вызванных резистентными к макролидам микоплазмами. МПК 0,25–16 мкг/мл (она выше при наличии мутации в положении А2058). Требуются клинические исследования.
- Лефамулин. Завершены исследования II фазы при инфекциях кожи и мягких тканей, идет исследование III фазы при пневмонии. МПК90 для M. genitalium 0,063 мкг/мл, N. gonorrheae – 0,5 мкг/мл, C. trachomatis – 0,04 мкг/мл.
- Золифлодацин (ингибитор ДНК-гиразы/топоизомеразы). Проходит клинические исследования при гонорее; in vitro активен также против C. trachomatis. Нет перекрестной резистентности с фторхинолонами. для чувствительной к фторхинолонам M. genitalium МПД90 составляет 1 мкг/мл. В отношении M. genitalium с множественной лекарственной устойчивостью не изучался.
Эпидемиологический надзор. Рекомендуется проводить наблюдение за чувствительностью M. genitalium на национальном уровне, регистрируя резистентность как к макролидам, так и фторхинолонам. Национальные данные позволят выбирать стратегии лечения при отсутствии рутинной проверки на резистентность.
Хламидиоз
Выпущены новые рекомендации по скринингу: европейские, U.S. Preventive Services и CDC. Согласно им, скринингу на хламидии подлежат сексуально активные женщины младше 25 лет, более старшие сексуально активные женщины при наличии факторов риска, все беременные младше 25 лет (более старшие – при наличии факторов риска); показано повторное тестирование через 3 месяца после лечения. Для диагностики рекомендуется использовать методы, основанные на амплификации нуклеиновых кислот. Материалом при генитальных инфекциях служат мазки из влагалища; одобрено самостоятельное взятие материала (так, у женщин с наличием симптомов чувствительность исследований материала, взятого врачом, составила 92,5%, а полученного женщиной самостоятельно – 94,7%). В разработке находятся несколько систем «point-of-care» (GeneXpert, Atlas Genetics и др.), которые позволяют поставить точный диагноз на месте и немедленно начать лечение.
Вакцины
Текущий статус разработки следующий: проходит поиск вакцин против Trichomonas vaginalis и Treponema pallidum, доклиническая разработка вакцин против Chlamidia trachomatis и Neisseria gonorrhea, клинические исследования вакцин (профилактических и терапевтических) первого и второго поколений против HSV.
Появился кандидат в вакцины, содержащий смесь 2 белков бледной трепонемы: Trp и Tp0751. Первый компонент защищает от реинфекции, дальнейшей передачи возбудителя и образования шанкра, второй – от диссеминации, нейросифилиса, врожденной инфекции и дальнейшей передачи возбудителя.
HPV. По мнению Marc Steben (глава канадской сети по профилактике HPV-инфекции), мы сможем контролировать случаи рака, связанные с этим вирусом, в течение одного поколения. Инструменты (скрининг, вакцина) для этого есть, нужна политика.
Профилактика ВИЧ-инфекции
Предэкспозиционная профилактика – многообещающий путь предупреждения ВИЧ-инфекции. Дебаты о результативности можно считать завершенными – эффективность предэкспозиционной профилактики доказана в клинических исследованиях, но остаются вопросы, касающиеся ее проведения:
- постоянство следования режиму профилактики; отбор эффективных стратегий по повышению приверженности;
- опасность изменения сексуального поведения на более рискованное из-за ощущения собственной неуязвимости;
- безопасность препаратов в долгосрочной перспективе;
- возможность выработки у ВИЧ устойчивости к препаратам;
- наилучший режим и системы доставки препарата; поддержка поставщиков предэкспозиционной профилактики;
- эффективность затрат, интеграция с другими стратегиями профилактики.
Важную роль в демонстрации возможностей предэкспозиционной профилактики играет Африка (например, исследования Ring и ASPIRE показали, что влагалищные кольца с дапивирином снизили заболеваемость ВИЧ на 27% в целом и на 56% у женщин старше 21 года).
Коинфекция, обусловленная вирусом простого герпеса и ВИЧ
Хотя супрессивная терапия может снизить содержание вируса простого герпеса (HSV), ее влияние на его передачу пока что не подтверждено. В связи с этим клиницисты должны предупреждать пациентов с коинфекцией HSV и ВИЧ, что супрессивная терапия против HSV может не снижать риск заражения партнера.
ИППП и беременность
Нежелательные исходы беременности и родов многофакторные (бедность, малая доступность медицинской помощи, возраст, отсутствие страховки, курение и т.п.), одни факторы могут взаимодействовать с другими.
Оценка влияния ИППП на беременность сложна.
В качестве потенциального инфекционного агента для плода следует рассматривать вирус Зика. Он может проникать через плаценту и вызывать микроцефалию, нарушение слуха и поражение глаз (пигментные пятна, хориоретинальную атрофию).
Бактериальный вагиноз
Вопрос о том, следует ли считать бактериальный вагиноз (БВ) ИППП, остается дискуссионным. Аргументы «за»:
К нему предрасполагает определенное сексуальное поведение как самой женщины (более ранний возраст первого секса, особенности поведения, предрасполагающие к ИППП, новый партнер), так и ее партнера (существенно большее число партнерш, непостоянное использование презервативов и др.).
Бактериальный вагиноз связан с заражением ИППП.
У женщин, занимающихся сексом с женщинами, факторы, говорящие о передаче БВ: новая партнерша, большее число партнерш, наличие БВ у партнерши, рецептивный оральный секс, общие секс-игрушки, существенная конкордантность вагинальной флоры у женских пар.
Штаммы G. vaginalis неодинаковы, они делятся на дисперсные и когезивные. Дисперсные штаммы G. vaginalis – комменсалы, когезивные – образуют биопленку, к которой прикрепляются другие бактерии, ассоциированные с бактериальным вагинозом (БАБВ). Биопленка способствует передаче микроорганизмов и защищает их от противомикробных средств. Когезивные штаммы G. vaginalis обнаруживаются не только у женщин с БВ, но и их партнеров-мужчин.
Есть непрямое свидетельство передачи возбудителей от мужчин к женщинам: снижение риска БВ через 1 год после обрезания у партнера.
БВ не встречается у женщин, не имевших опыта половой жизни.
Аргументы «против»:
К БВ ведут факторы, нарушающие экосистему влагалища; секс – только один из них. Так, контакт со спермой снижает число лактобацилл.
БАБВ часто входят в состав микробиома, хотя и в малом количестве; при благоприятных условиях оно возрастает.
Шансов для переноса бактерий в составе биопленки больше, чем бактерий в виде разрозненных скоплений, но это справедливо как для БАБВ, так и лактобацилл. У некоторых женщин с БВ биопленка отсутствует.
