Железодефицитное состояние (ЖДС), или недостаточность железа определяется как дефицит общего железа, обусловленный несоответствием между его поступлением и расходом (потери или возросшее потребление), приводящим к отрицательному балансу.
К ЖДС относятся: предлатентный (ПДЖ), латентный (ЛДЖ) и манифестный (МДЖ) дефицит железа, или железодефицитная анемия (ЖДА). Первые две стадии характеризуются снижением показателей запасного и транспортного фондов метаболизма железа при сохраненном функциональном, а третья – уменьшением уровня показателей всех фондов метаболизма железа (табл. 1).
Таблица 1. Диагностические критерии железодефицитных состояний у пациенток гинекологического профиля.
Предлатентный дефицит железа у женщин вне беременности является скрытой стадией дефицита железа (ДЖ), предшествующей развитию ЛДЖ. На практике диагностика ПДЖ у женщин и девочек затруднена, так как отсутствуют клинические и лабораторные признаки ДЖ, и лечения этой стадии, как правило, не проводится.
Латентный ДЖ вне беременности является ранней стадией ЖДС и предшествует развитию МДЖ. Распространенность ЛДЖ по сравнению с МДЖ среди девочек-подростков, женщин детородного и климактерического возрастов достаточно высокая вследствие повышенной потери крови при менструациях и/или гинекологических заболеваниях. У каждой женщины, имеющей уровни гемоглобина (Hb), гематокрита (Ht), эритроцитов (RBC) на нижней границе нормативных значений, следует предполагать наличие ЛДЖ. Диагноз подтверждается путем определения феррокинетических показателей: сывороточного ферритина (СФ), сывороточного железа (СЖ), коэффициента насыщения трансферрина железом (КНТ). В настоящее время убедительно доказано, что своевременное выявление и коррекция ЛДЖ препаратами железа (ПЖ) является надежной профилактикой развития МДЖ.
Заключительным этапом ЖДС является МДЖ, развивающийся при снижении всех фондов метаболизма железа, включая функциональный; МЖД проявляется следующими синдромами:
Сидеропенический синдром:
Эпителиальный синдром: сухость кожи; изменение волос (тусклость, ломкость, иссеченность, выпадение); изменение ногтей (истончение, ломкость, койлонихии); хейлоз (ангулярный стоматит, «заеды»); сидеропенический глоссит; сидеропеническая дисфагия.
Гипо- или анацидный гастрит; склонность к кариесу; повышенная утомляемость; мышечная слабость; задержка физического и нервно-психического развития; головная боль; гепатоспленомегалия; извращение вкуса и обоняния; голубые склеры; ночной энурез, недержание мочи.
Синдром анемической гипоксии:
Бледность кожи, одышка, головокружение и обмороки, боль в области сердца, парестезии в конечностях, отеки конечностей, тахикардия, артериальная гипотония, ослабленный 1-й тон на верхушке, систолический шум на верхушке и tr. Pulmonalis, безостановочный шум на яремных венах.
Синдром метаболической интоксикации:
Повышенная утомляемость, снижение памяти, головная боль, субфебрилитет, тахикардия. Манифестный дефицит железа, или ЖДА у женщин развивается преимущественно в результате
острых или хронических кровопотерь, которые наблюдаются у девочек-подростков, женщин
детородного и климактерического возрастов при обильных и длительных менструациях, дисфункциональных маточных кровотечениях, миоме матки, эндометриозе, наличии внутриматочных контрацептивов, после гинекологических и хирургических операций.
По данным литературы, подавляющее число оперативных гинекологических вмешательств выполняется по поводу миомы матки, которая выявляется у 20–30% женщин в возрасте 15–45 лет [6, 8, 10]. Одной из наиболее частых причин (в 70% случаев) выполнения операции у больных миомой матки является хроническая постгеморрагическая ЖДА. [1, 13, 14]. Не вызывает сомнений то, что ЖДА или МДЖ при миоме матки часто является тем патологическим фоном, при котором увеличивается частота осложнений при операции и в послеоперационном периоде: возрастает объем интраоперационной кровопотери и длительность заживления послеоперационной раны, повышается частота инфекционных осложнений.
Наиболее рационально проводить антианемическую терапию в предоперационном периоде в короткие сроки, так как очередная менометроррагия снижает ее эффективность. Традиционное
лечение ЖДС при миоме матки в пред- или послеоперационном периодах состоит в применении ПЖ или гемотрансфузий. Однако известно, что длительное пероральное применение ПЖ не всегда дает желаемый результат и обладает рядом негативных последствий. Проведение гемотрансфузий крайне нежелательно в связи с высоким риском инфицирования пациентки, развитием аллергических реакций и возникновением спектра посттрансплантационных иммунологических осложнений. При изучении
эффективности традиционных методов лечения МДЖ достижение желаемых результатов наблюдается лишь в 44% случаев при условии длительного применения ПЖ [7, 15].
В настоящее время получены данные, доказывающие, что развитие МДЖ у женщин, в том числе
страдающих миомой матки, связано не только с патологической кровопотерей, но и с нарушением продукции эритропоэтина (ЭПО) [4, 5, 9]. При наличии нормальной ЭПО-образующей функции в почках уровень ЭПО должен повышаться экспоненциально уменьшению уровня Hb (или Ht). Это обратное соотношение между уменьшением концентрации Hb и увеличением содержания ЭПО в сыворотке (с-ЭПО) действительно существует при апластических анемиях, анемиях, обусловленных гемолизом или острой потерей крови. В таких случаях почечная продукция ЭПО в ответ на вызванную анемией гипоксию является адекватной. Термин «синдром неадекватной продукции ЭПО на анемию»
основывается на сравнении величины с-ЭПО у данного пациента и эталонного значения с-ЭПО для той же степени анемии.
При неадекватной реакции ЭПО-образующего аппарата в почках на гипоксию происходит ослабление зависимости содержания с-ЭПО от концентрации Hb (Ht) по сравнению с зависимостью концентрации с-ЭПО и уровня Hb (Ht) у эталонных пациентов с адекватной реакцией [15, 18]. В настоящее время клинические синдромы при неадекватной продукции ЭПО делятся на две группы в зависимости от поврежденной или интактной почечной функции. К 1-ой группе относится анемия при хронической почечной недостаточности. Ко 2-ой – анемия при злокачественных новообразованиях (с сопутствующей химиотерапией или без нее); хронических инфекционных заболеваниях (туберкулезе, малярии, ВИЧ-инфекции); воспалительных процессах неинфекционной природы; анемия при хронических заболеваниях (циррозе печени); анемия у недоношенных новорожденных [15, 19, 25]. В 2004 г. был выявлен синдром неадекватной продукции ЭПО у беременных с преэклампсией и МДЖ [5].
В последние годы препараты рекомбинантного ЭПО (РЭПО) широко используются у больных анемиями различного генеза: нефрогенной, анемии хронических болезней, при ВИЧ-инфекции, анемии при злокачественных новообразованиях [21, 24]. Накоплен опыт применения препаратов РЭПО с достижением хороших результатов при подготовке пациентов с анемией к обширным хирургическим вмешательствам (ортопедия, онкология), для стимуляции эритропоэза в послеоперационном периоде, при термических ожогах, в онкогематологии [20, 21, 24, 27]. Применяют препараты РЭПО для лечения анемии недоношенных новорожденных, а также в гинекологии, в основном для подготовки пациенток с ЖДА для операции [17, 23, 26, 28]. Лечение препаратами РЭПО беременных и родильниц с МДЖ получает все большее распространение, так как является патогенетически оправданным и эффективным [9, 11, 12, 16, 22, 29].
Научное обоснование и практический опыт применения РЭПО в акушерстве изложены в ряде работ, из которых следует, что частота неадекватной продукции ЭПО в среднем выявляется у 47,2% беременных с МДЖ легкой степени, а у родильниц – пропорционально степени тяжести МДЖ (у 12% родильниц при легкой степени тяжести, у 50% – при средней и у 80% – при тяжелой степени тяжести МДЖ). Доказано, что эффективность лечения ПЖ беременных и родильниц с МДЖ зависит от суточной дозы элементарного железа и от уровня эндогенного ЭПО [9, 11, 12, 16]. При адекватном уровне с-ЭПО эффективность лечения в 2,5 раза выше по сравнению с таковой у беременных с его неадекватным уровнем. Кроме того, применение препаратов РЭПО в сочетании с ПЖ у беременных и родильниц с МДЖ приводит к достоверно большему росту уровней Hb, Ht, RBC и объемного транспорта кислорода и, следовательно, к более выраженному клиническому эффекту по сравнению с таковым у женщин,
получающих только ПЖ [9, 11, 12, 16].
В 2004 г. в НЦ АГиП был выявлен синдром неадекватной продукции ЭПО в ответ на анемию у больных миомой матки [4], что явилось обоснованием применения препаратов РЭПО в лечении МДЖ у больных миомой матки. Применение в пред- и послеоперационном периодах препаратов РЭПО (Эпокрин) в сочетании с препаратом сульфата железа (Ферро-Фольгамма) у больных миомой матки и МДЖ явилось быстрым и эффективным способом лечения, что проявилось достоверным ростом уровней с-ЭПО,
Hb, Ht, числа RBC и ретикулоцитов, исчезновением клинических симптомов МДЖ. Кроме того, в группе пациенток, получавших РЭПО, не было послеоперационных гнойно-септических осложнений, гемотрансфузий, а длительность пребывания в стационаре после операции была меньше по сравнению с больными, получавшими только ПЖ [2, 3]. В настоящее время целесообразно использование препаратов ЭПО длительного действия (мирцера).
Предлагаемая медицинская технология, основанная на достижениях современной науки, является комплексной системой диагностики и лечения железодефицитных состояний у пациенток гинекологического профиля, в т.ч. в преди послеоперационном периодах.
Новая медицинская технология «Лечение железодефицитных
состояний у гинекологических больных»
1. Диагностика ПДЖ.
ПДЖ – ранняя стадия ДЖ, предшествующая развитию ЛДЖ. В настоящее время выявление данной стадии ДЖ затруднено, так как отсутствуют клинические и доступные лабораторные методы диагностики ПДЖ.
2. Диагностика ЛДЖ и МДЖ.
Основана на определении в крови уровней Hb, RBC, Ht, СЖ, КНТ, СФ. С учетом диагностических критериев, указанных в таблице 1, устанавливается диагноз: ЛДЖ или МДЖ (легкой, средней, тяжелой степени тяжести).
3. *Диагностика неадекватной продукции ЭПО.
Основана на определении в сыворотке у пациенток уровня ЭПО и расчета коэффициента адекватности продукции ЭПО. Адекватность продукции ЭПО для данного уровня Hb оценивается как
отношение log наблюдаемого с-ЭПО (log ) к log предполагаемого с-ЭПО (logпс-ЭПО):
logнс-ЭПО/logпс-ЭПО,
где log =3,468-0,0166хHb. Значение коэффициента адекватности продукции ЭПО (КАэпо), находящееся в пределах от 0,8 до 1,2, указывает на адекватную продукцию ЭПО в ответ на МДЖ,
<0,8 – на неадекватную [15 ].
4. Диагностические критерии синдрома неадекватной продукции ЭПО (СНЭП) у больных миомой
матки*.
Лабораторные: уровни Hb, Ht, RBC ниже нормативных значений; КАэпо <0,8.
Клинические (наличие ≥3 из 7 нижеприведенных признаков указывает на большую вероятность синдрома неадекватной продукции ЭПО у больных миомой матки и МДЖ):
1) средняя или тяжелая степень тяжести МДЖ (частота СНЭП у больных миомой матки при легкой степени анемии составляет 35%; при средней и тяжелой – 74%);
2) длительность заболевания миомой матки ≥6 лет;
3) рецидивирующие маточные кровотечения ≥1 года;
4) опухоли и опухолевидные образования яичников в анамнезе;
5) сочетание миомы матки с эндометриозом;
6) заболевания щитовидной железы в настоящее время или в анамнезе;
7) перенесенные детские инфекции (≥2) и частые ОРВИ в анамнезе.
* Примечание: при отсутствии лабораторных возможностей определения уровня с-ЭПО и КАэпо оценка адекватности продукции ЭПО (адекватная, неадекватная) у пациентки может быть проведена косвенно, на основании выявления полного отсутствия или низкой эффективности лечения ПЖ в течение 2–3 нед (см. п. 7 «Оценка эффективности лечения») и/или наличия клинических диагностических критериев СНЭП у больных миомой матки (см. п. 4).
5. Лечение ЖДС у женщин проводится по алгоритму.
Начальная доза элементарного железа в сутки, варианты назначения ПЖ, длительность лечения зависят от исходной степени тяжести ЖДС, адекватности продукции ЭПО.
6. Cпособы применения препаратов железа и эритропоэтина.
№1 пероральный (препараты железа Fe2+ или Fe3+):
препараты железа Fe2+ для приема внутрь (Ферро-Фольгамма).
№2 парентеральный курсовой (дробная инфузия общей дозы железа):
введение железа (III) гидроксид сахарозного комплекса – по 5–10 мл в 200–400 мл физиологического раствора в/в капельно, медленно, 2–3 раза в неделю или введение железа (III) гидроксид декстрана железа комплекса – препарат космофер по 2–4 мл в 200–400 мл физиологического раствора в/в капельно, медленно, 2–3 раза в неделю.
№3 парентеральный одномоментный (инфузия общей дозы железа за один прием):
внутривенное введение общей дозы железа (III) гидроксид декстрана железа комплекса однократно – препарат космофер. Общее количество препарата космофер (до 20 мг/кг массы тела) в 500 мл физиологического раствора в/в капельно, в течение 4–6 часов, однократно.
№4 сочетанный курсовой 1 (ПЖ per os+ЭПО):
а) способ №1+РЭПО – применение пероральных препаратов железа сульфата с препаратами
РЭПО;
препараты сульфата железа для приема внутрь: железа сульфат/фолиевая кислота/цианокобаламин/аскорбиновая кислота (Ферро-Фольгамма);
препараты РЭПО по 50 ед/кг массы тела – 2–3 раза в неделю подкожно;
б) способ №1+ЭПО пролонгированный – применение пероральных препаратов железа сульфата с препаратами пролонгированного ЭПО;
препараты сульфата железа для приема внутрь: железа сульфат/фолиевая кислота/цианокобаламин/аскорбиновая кислота (Ферро-Фольгамма) перорально (2–3 капсулы в день).
Препараты ЭПО длительного действия (мирцера) по 0,6–1,2 мкг/кг, однократно, подкожно, под контролем динамики гематологических показателей, при необходимости повторное введение через месяц, в той же дозе.
№5 сочетанный курсовой 2 (ПЖ в/в+ЭПО):
а) способ №2+РЭПО – применение парентеральных препаратов железа с препаратами РЭПО; введение железа (III) гидроксид сахарозного комплекса – по 5–10 мл в 200–400 мл физиологического раствора в/в капельно, медленно 2–3 раза в неделю или железа (III) гидроксид декстрана комплекса по 2–4 мл в 200–400 мл физиологического раствора в/в капельно, медленно 2–3 раза в неделю;
препараты РЭПО по 50 ед/кг массы тела – 2–3 раза в неделю, подкожно.
б) способ №2+ЭПО пролонгированный – при-менение парентеральных препаратов железа с препаратами пролонгированного ЭПО;
введение железа (III) гидроксид сахарозного комплекса – по 5–10 мл в 200–400 мл физиологического раствора в/в капельно, медленно 2—3 раза в неделю или железа (III) гидроксид декстрана железа комплекса по 2—4 мл в 200—400 мл физиологического раствора в/в капельно, медленно 2–3 раза в неделю;
Препараты ЭПО длительного действия (мирцера) по 0,6 – 1,2 мкг/кг, однократно, подкожно, под контролем динамики гематологических показателей, при необходимости повторное введение через месяц, в той же дозе.
№6 сочетанный одномоментный (инфузия общей дозы железа за один прием+ЭПО пролонгированный):
введение общей дозы железа (III) гидроксид декстрана железа комплекса однократно – препарат космофер; общее количество препарата космофер (до 20 мг/кг массы тела) в 500 мл физиологического раствора в/в капельно в течение 4–6 ч однократно;
Препараты ЭПО длительного действия (мирцера), 0,6—1,2 мкг/кг, однократно, подкожно. Контроль динамики гематологических показателей, повторное введение при необходимости, через месяц.
Таблица 2. Алгоритм лечения железодефицитных состояний у больных гинекологического профиля.
7. Оценка эффективности лечения.
Проводится через 10–14 дней от начала терапии ПЖ путем подсчета процентного роста значений гематологических показателей (Hb, Ht, RBC) по отношению к исходному уровню. Повышение уровней Hb менее чем на 2% в неделю, Ht – менее чем на 0,5% в неделю, RBC – менее чем на 1% в неделю указывает на неэффективность лечения.
8. Лечение женщин с ПДЖ.
Рекомендуется прием витаминно-минеральных комплексов, содержащих железо. Лечение ПДЖ проводится в течение 1 месяца после лечения ЛДЖ как завершающий этап восполнения запасов железа в организме.
9. Лечение женщин с ЛДЖ.
Рекомендуется пероральный прием препаратов Fe2+ по 50 мг элементарного железа в сутки (Ферро-Фольгамма по 1 капсуле в сутки) или препаратов Fe3+ по 100 мг элементарного железа в сутки, в зависимости от имеющихся в наличии препаратов. Продолжительность лечения составляет 4–6 нед.
10. Лечение женщин с МДЖ легкой степени тяжести.
Рекомендуется начинать с использования способа №1.
Неэффективность лечения МДЖ легкой степени у женщин при пероральном приеме ПЖ (способ №1) может быть связана с нарушением всасывания железа в кишечнике или с неадекватной продукцией ЭПО, что служит показанием для применения способов №2, №4 или №5 в зависимости от имеющихся в наличии препаратов.
При необходимости ускоренной (8–12 дней) предоперационной подготовки пациенток с МДЖ легкой степени или при выявлении у них неадекватной продукции ЭПО, включая синдром неадекватной продукции ЭПО у больных миомой матки, целесообразно использовать способы №4, №5 или №6 в зависимости от имеющихся в наличии препаратов.
11. Лечение женщин с МДЖ средней и тяжелой степеней.
Восполнение ДЖ при МДЖ у пациенток гинекологического профиля следует проводить последовательно. Доза элементарного железа в сутки и продолжительность приема ПЖ зависят от этапа терапии. При лечении МДЖ тяжелой степени необходимо проведение 4 этапов восполнения ДЖ, при МДЖ средней степени – 3 этапа, при МДЖ легкой степени – 2 этапа, при ЛДЖ – 1 этап.
Обоснованием перехода к следующему этапу лечения являются уровни показателей Hb, RBC, Ht, СЖ, КНТ, СФ, соответствующие определенным стадиям ДЖ. Определение показателей рекомендуется проводить в начале и в конце каждого этапа лечения (табл. 2).
12. Лечение женщин с МДЖ средней и тяжелой степени в пред- и послеоперационном периодах.
Оптимальным является последовательное лечение МДЖ вначале в предоперационном, затем – в послеоперационном периоде. Лечение в предоперационном периоде рекомендуется проводить
с использованием способов №4, №5 или №6 в зависимости от имеющихся в наличии препаратов.
В послеоперационном периоде, пациенткам с МДЖ средней или тяжелой степени тяжести целесообразно продолжить лечение, используя способы №2, №3, №4 или №5, в зависимости
от клинической ситуации и имеющихся возможностей.
Таким образом, в предложенном алгоритме диагностики и лечения ЖДС у пациенток гинекологического профиля учитываются следующие факторы: стадия ЖДС, клиническая ситуация
(предоперационная подготовка или послеоперационное лечения), адекватность продукции ЭПО
(КАэпо>0,8 – адекватная, КАэпо ≤0,8 – неадекватная продукция ЭПО). Новая медицинская
технология «Лечение железодефицитных состояний у гинекологических больных» обеспечивает
эффективное патогенетическое лечение ЛДЖ и МДЖ, благодаря индивидуально подобранной
терапии (препараты железа, доза, форма, способ введения и длительность приема, сочетание с препаратами ЭПО).
Заключение
Применение данной медицинской технологии позволяет проводить эффективное патогенетическое лечение ЖДС у пациенток гинекологического профиля, включая женщин до и после операции; сократить сроки подготовки к операции, снизить потребность в гемотрансфузиях, уменьшить число послеоперационных осложнений и улучшить качество жизни женщины.
В большинстве случаев для лечения ЖДС у женщин различных возрастных групп оптимальным
является препарат Ферро-Фольгамма, применение которого позволяет добиться хороших и быстрых результатов. Наличие в препарате фолиевой кислоты и витамина В , которые являются дополнительными стимуляторами эритропоэза и гемопоэза, составляет его важное преимущество. Наличие аскорбиновой кислоты улучшает всасывание и усвоение железа. Специальная нейтральная оболочка и жировая субстанция внутри капсулы защищают слизистую оболочку желудка от местного раздражающего действия и обеспечивают всасывание в верхнем отделе тонкой кишки, что гарантирует безопасность и хорошую переносимость. Научный и практический опыт неоднократно убеждал нас в целесообразности и высокой эффективности применения препарата Ферро-Фольгаммы в акушерской и гинекологической практике.
