Способы оценки тяжести состояния недоношенных новорожденных
До настоящего времени продолжает оставаться исключительно важной проблема разработки объективных методов оценки реактивности организма недоношенного новорожденного и степени тяжести его состояния [1]. В настоящее время неизвестны способы оценки тяжести состояния недоношенных новорожденных, а также четкие критерии возможности их транспортировки в стационар более высокого уровня без использования инвазивных методов исследования. Учитывая, что показатель неонатальной смертности недоношенных детей намного превышает таковой у родившихся в срок, становится понятно, как важен клинический, лабораторный и аппаратный мониторинг у таких детей, особенно при развитии у них патологических изменений [2]. С этой целью в нашей стране организуются областные перинатальные центры, оснащенные современной аппаратурой, эффективной при выхаживании даже глубоко недоношенных новорожденных весом от 500 грамм. Однако из-за морфологической и функциональной незрелости многих органов и систем преждевременно рожденного ребенка, часто сочетающейся с сопутствующими заболеваниями, у практического врача в территории, значительно удаленной от перинатального центра, возникают трудности, как в оценке тяжести состояния, так и в определении возможности его транспортировки в стационар более высокого уровня. Нередко принимаемое неонатологом решение о возможности и оптимальном времени транспортировки носит субъективный характер, что значительно снижает шансы на выживание недоношенного, так как транспортировка усугубляет тяжесть состояния. В связи с этим необходима максимальная объективизация тяжести состояния недоношенного новорожденного и четкого критерия возможности его транспортировки в стационар более высокого уровня. Способ определения наиболее благоприятного состояния недоношенного для его транспортировки должен быть простым и удобным для врачей.
Клиническая шкала оценки недоношенных новорожденных
Учитывая многообразие симптоматики у недоношенных новорожденных, для объективной оценки тяжести их состояния нами была разработана Клиническая шкала оценки недоношенных новорожденных (КШОНН), в основу которой положены скрининговые тесты, оценивающие функциональную активность основных гомеостатических систем [2, 3]. В шкале учтены семь клинических маркеров, степень выраженности каждого из которых оценивается от 0 до 2 баллов (Патент на изобретение № 2318444 от 10.03.2008, В.А. Буштырев и соавт.). Количественная оценка тяжести состояния необходима не только для прогноза и риска летального исхода, но и для определения, при необходимости, оптимального периода для транспортировки ребенка в территориально удаленный стационар более высокого уровня, а также для оптимизации интенсивной терапии в отделении реанимации [3].
Разработанная нами шкала позволяет определять состояние ребенка по внешним клиническим проявлениям функционирования основных систем организма [3]. Объективизация состояния ребенка по шкале не требует специальной аппаратуры, занимает несколько минут и может быть произведена в любое время, в любом месте и специалистом любой квалификационной категории. Тяжесть состояния определяется по сумме баллов: 14–10 баллов – крайне тяжелое состояние; 9–6 баллов – очень тяжелое состояние; 5–3 балла – тяжелое состояние; 1–2 балла – состояние средней тяжести (таблица) [3].
При переводе ребенка из реанимационного отделения реаниматолог-неонатолог принимает сложное и ответственное решение, которое означает, что в состоянии новорожденного действительно наступило существенное улучшение, и он более не нуждается в реанимационных мероприятиях. В этой связи использование разработанной нами КШОНН также представляет особый интерес.
По данным нашего исследования у выживших недоношенных оценка соответствовала 9–10 баллам по шкале КШОНН и была ниже, чем у умерших детей. Аналогичный показатель у умерших детей составил 11–12 баллов. Это позволило нам определить диапазон значений КШОНН для прогнозирования перинатальных исходов. Диапазон значений по КШОНН от 10 до 14 баллов в исходном состоянии являлся неблагоприятным прогностическим маркером в плане выживаемости, и состояние ребенка оценивалось как крайне тяжелое. При сумме баллов от 6 до 9 состояние ребенка оценивалось как очень тяжелое, от 3 до 5 – как тяжелое, 2 балла – средней тяжести. Показатель в диапазоне значений 8–9 и ниже в исходном состоянии можно оценивать как положительный прогностический признак в плане выживаемости недоношенных новорожденных.
Полученные данные позволили нам также установить диапазон значений шкалы как объективный критерий, определяющий сроки стойкой клинической ремиссии и перевода детей из реанимационного отделения для последующих реабилитационных мероприятий.
Оценка по КШОНН «4–5 баллов» свидетельствует о значительной положительной динамике в состоянии недоношенных новорожденных, об эффективности проводимой терапии и целесообразности принятия решения об их переводе из реанимационного отделения.
На сегодняшний день известен только один способ оценки транспортабельности пациентов в тяжелом состоянии (патент РФ № 2271142, опубликован 10.03.2006). Он позволяет осуществить объективную оценку тяжести состояния взрослых пациентов (пострадавших, раненых) и используется для определения возможности их транспортировки [4]. Однако в силу многочисленных анатомо-физиологических особенностей организма недоношенных новорожденных, применение показателей функционирования организма взрослого человека, используемых в известном способе, невозможно. Кроме того, в качестве диагностических критериев определяют изменяющиеся показатели электрокардиографии, сатурации и артериального давления в ответ на введение препарата допамин, что также является невыполнимым условием применительно к организму недоношенного новорожденного.
Возможности транспортировки недоношенных новорожденных
Мы предлагаем также определять возможность транспортировки недоношенных новорожденных в территориально удаленные стационары, используя КШОНН (Патент на изобретение № 2432110 от 27.10.2011, В.А. Буштырев и соавт.). При рождении недоношенного ребенка тяжесть его состояния оценивают по клинической шкале. При этом если сумма баллов равна или меньше 8 баллов, то осуществляют его транспортировку в стационар более высокого уровня, а если сумма баллов превышает 8 баллов, то предварительно проводят комплекс лечебно-охранительных мероприятий, направленных на улучшение и стабилизацию состояния новорожденного.
Анализ многолетней работы отделения реанимации недоношенных новорожденных выявил, что у 87% умерших недоношенных новорожденных общее состояние к моменту их транспортировки из родильных домов более низкого уровня соответствовало 9–14 баллам. У 96,58% выживших новорожденных на момент начала их транспортировки балльная оценка степени тяжести состояния не превышала 8.
Таким образом, если величина суммарного балла принимает значения от 0 до 8, это свидетельствует о том, что транспортировка недоношенного в стационар более высокого уровня возможна. Если же величина суммарного балла принимает значения от 9 до 14, это свидетельствует о крайне тяжелом состоянии недоношенного новорожденного и невозможности его транспортировки. Чем выше балльная оценка по клинической шкале оценки недоношенного новорожденного, тем больше вероятность летального исхода, так как транспортировка усиливает дестабилизацию витальных функций.
Невыполнение условий для подготовки к транспортировке: температурного режима, адекватной респираторной поддержки и сурфактант-терапии приводят к ухудшению клинического состояния недоношенного новорожденного за счет холодовой травмы, нарастания дыхательной недостаточности, гемодинамических и обменных нарушений [2]. При этом повышается оценка в баллах по КШОНН, а следовательно, повышается риск летального исхода. Предлагаемый метод объективизации оценки тяжести состояния недоношенного новорожденного способствует заблаговременной стабилизации его состояния перед транспортировкой в стационары более высокого уровня [3].
Способ осуществляется следующим образом.
В течение нескольких минут, не прибегая к сложным лабораторно-инструментальным методам диагностики, врач объективно оценивает тяжесть состояния недоношенного новорожденного по КШОНН. Таким способом врач ежедневно оценивает состояние ребенка и ведет протокол динамики состояния в баллах. В зависимости от выявления наиболее уязвимых систем корректирует назначенную терапию. Транспортировка недоношенного новорожденного возможна только при общем состоянии ребенка, оцененном не более, чем в 8 баллов. При общей сумме баллов от 9 до 14 транспортировка недоношенного новорожденного противопоказана, так как приведет к летальному исходу. Следовательно, для улучшения перинатальных исходов целесообразно продолжать лечение по месту рождения ребенка до того момента, когда оценка его состояния не будет превышать 8 баллов [3].
Интегральная оценка клинических проявлений нарушенных функций жизненно важных органов и систем недоношенных новорожденных
Работоспособность предлагаемого нами способа доказана при многочисленном и многолетнем наблюдении за тяжестью состояния недоношенных новорожденных, находящихся на лечении в отделениях патологии недоношенных новорожденных в ГБ № 20 г. Ростова-на-Дону и Перинатального центра Ростовской области (за период с 2000 года по настоящее время более 800 детей). Предложенная нами интегральная оценка клинических проявлений нарушенных функций жизненно важных органов и систем позволяет не только объективизировать подходы к определению степени тяжести недоношенных новорожденных и прогнозировать перинатальные исходы с высокой долей вероятности, но и оценивать эффективность проводимой терапии в динамике, что можно продемонстрировать следующими примерами.
Пример № 1
Ребенок Б., родился 13.01.08, гестационный возраст 32 недели, масса тела при рождении 1900 г. Диагноз: генерализованная внутриутробная инфекция смешанной этиологии: пневмопатия, гепатит, менингоэнцефалит, церебральная ишемия 3-й степени.
Оценка состояния по клинической шкале по В.А. Буштыреву составляла 11 баллов, что является крайне неблагоприятным фактором и значительно повышает риск летального исхода. Однако перед транспортировкой новорожденного в Перинатальный центр РО не были проведены лечебные мероприятия, направленные на улучшение и стабилизацию его состояния. Несмотря на то что во время транспортировки поддерживался необходимый температурный режим, оксигенотерапия и инфузионная терапия, при поступлении в отделение для недоношенных детей его состояние было крайне тяжелым.
Исход: на 6-е сутки (19.01.08) произошла смерть новорожденного.
Пример № 2
Ребенок Н., родился 31.03.08, гестационный возраст 31 неделя, масса тела при рождении 1800 г. Диагноз: перинатальное поражение центральной нервной системы, церебральная ишемия 2-й степени, синдром угнетения тяжелой степени. Недоношенность (31 неделя), ателектатическая пневмония. Первый из двойни.
Состояние по клинической шкале соответствовало 10 баллам, что являлось фактором, повышающим риск неблагоприятного исхода. В течение последующих 4 суток по месту рождения ребенка проводились лечебные мероприятия и динамическое наблюдение за состоянием новорожденного. Оценка эффективности лечения осуществлялась по клинической шкале. В результате проведенных лечебных мероприятий удалось улучшить и стабилизировать состояние новорожденного (по клинической шкале оно соответствовало 8 баллам) и его транспортировка была произведена лишь на 5-е сутки после рождения.
Исход: младенец выписан из отделения 2-го этапа выхаживания недоношенных новорожденных на 35-е сутки в удовлетворительном состоянии.
Пример № 3
Ребенок М., родился в 27 недель с массой 920 г. Диагноз: гипоксически-ишемическое поражение головного мозга, церебральная ишемия 3-й степени, перивентрикулярная лейкомоляция, синдром мышечной дисфункции, аффективно-респираторные приступы, бронхолегочная дисплазия.
Оценка по КШОНН составляла 12 баллов, что являлось прогностически неблагоприятным для жизни и исхода заболевания. Для оценки состояния недоношенного в течение всего периода лечения велся ежедневный протокол динамики состояния по клинической шкале. На фоне проводимого лечения в состоянии ребенка была отмечена положительная динамика. На 2-е сутки после рождения оно соответствовало 8 баллам. Таким образом, оптимальным временем для транспортировки в стационар более высокого уровня этого ребенка являлись именно 2-е сутки жизни, когда было достигнуто улучшение его состояния, соответствующее 8 баллам.
Исход: в возрасте 2 месяцев 13 дней при стабилизации общего состояния ребенок в удовлетворительном состоянии был переведен из реанимационного блока в отделение новорожденных для дальнейшей реабилитации, а в возрасте 2 месяцев 21 дня был выписан под наблюдение участкового педиатра.
Заключение
Предлагаемый нами новый способ интегральной оценки тяжести состояния недоношенного новорожденного позволяет определить возможность и оптимальное время необходимой транспортировки недоношенного новорожденного в стационар более высокого уровня. При этом для оценки тяжести состояния не требуется дорогостоящего оборудования, нет необходимости в инвазивных методах исследования, сама оценка занимает несколько минут и является наглядной и объективной.
