Планирование семьи и регуляция рождаемости имеют огромное медико-социальное и экономическое значение для большинства стран мира. Рациональная контрацепция – это тот инструмент, посредством которого достигается контролируемая рождаемость, снижение количества нежелательных беременностей, а также сохранение репродуктивного здоровья женщины. Особое значение данный аспект сохранения здоровья приобретает у юных женщин.
В соответствии с определением Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ), молодежь – это группа населения, включающая людей в возрасте от 15 до 24 лет. Актуальность вопросов сохранения репродуктивного здоровья в данной группе крайне высока, так как лица именно этой возрастной категории формируют репродуктивный потенциал нации на ближайшие 10 лет. В указанном возрастном интервале заканчиваются основные процессы формирования репродуктивной функции женского организма, складывается репродуктивное поведение женщины (стереотип отношений с половым партнером, приверженность к тем или иным методам контрацепции, др.). Однако в обществе отсутствует структурированный подход к половому воспитанию молодежи, не учитываются в должной мере современные тенденции в молодежной среде.
Большинство людей отмечают сексуальный дебют в подростковом периоде, при этом высокоэффективные средства контрацепции, а также средства защиты от инфекций, передаваемых половым путем (ИППП), подростки и молодежь используют редко. По данным ВОЗ, среди молодых людей ежегодно регистрируется не менее 100 миллионов случаев ИППП, а также более 2,5 млн случаев небезопасных абортов среди подростков [1]. Число детей, рожденных матерями-подростками, составляет 15,9 миллионов в год; на долю материнской смертности приходится 15% всех случаев смерти среди молодых женщин. У беременных девушек подросткового возраста с высокой вероятностью рождаются недоношенные дети или дети с низкой массой тела. Среди детей, рожденных девушками-подростками, отмечаются более высокие показатели смертности новорожденных [2]. Одним из последствий подростковой беременности является воздействие на здоровье новорожденного в первые годы его жизни межпоколенческих факторов. Грудные дети, матерями которых являются подростки, например, подвергаются большему риску смерти в первые два года жизни. Из-за наступившей беременности многие девушки-подростки вынуждены прекращать посещение школы, колледжа, что имеет долгосрочные последствия для них самих, их семей и общества в целом.
Различные аспекты сексуальных взаимоотношений между молодыми людьми и все проблемы, связанные с ними, актуальны и для России. По данным отчета Росстата о репродуктивном здоровье населения России за 2011 г. [3], к 17 годам четверть российских молодых женщин уже имели сексуальный опыт (наличие хотя бы одного полового акта). К 18 годам этот показатель составляет 42%, а к 19 – 61%. В подавляющем большинстве случаев первый сексуальный контакт произошел у опрошенных до вступления в брак. Сообщается, что 59% опрошенных молодых женщин использовали тот или иной метод контрацепции при первом половом акте, однако 41% девушек не применяли ни один метод контрацепции.
По данным Министерства здравоохранения Российской Федерации, число абортов у девочек до 14 лет включительно в 2014 году снизилось по сравнению с 2013 годом на 25,6% (с 450 до 335), у девушек 15–17 лет – на 20,5% (с 11 434 до 9085) [4]. Несмотря на положительные тенденции, прерывание беременности в юном возрасте в каждом конкретном случае является свидетельством недостаточного использования контрацепции сексуально активной молодежью. Так, по данным отчета Росстата о репродуктивном здоровье населения России за 2015 г., на 1000 женщин в возрасте 15–17 лет производится 5,1 аборта, в возрасте 18–19 лет – 20,1 аборта, в 20–24 года – 36,5 аборта [5]. Все эти случаи являются резервом для снижения возможных негативных последствий прерывания беременности на репродуктивное здоровье молодежи.
По данным ВОЗ за 2011 г., показатели использования средств контрацепции и средств защиты от ИППП (презервативов) среди молодых людей находятся на низком уровне, а незащищенный секс является вторым по значимости фактором риска для здоровья среди молодых людей [1].
Цель исследования: определить предпочтения и уровень информированности о средствах контрацепции среди сексуально активной молодежи России и европейских стран.
Задачи исследования: 1) определить распространенность использования методов контрацепции среди студентов медицинских ВУЗов России и европейских стран; 2) оценить уровень базовых теоретических знаний о контрацепции среди указанного выше контингента участников.
Материал и методы исследования
Авторы составили электронную анкету (русско- и англоязычную), включающую 25 вопросов. Первый блок вопросов (n=12) был предназначен для получения сведений о личном опыте и предпочтениях использования средств контрацепции при сексуальных контактах. Вторая часть вопросов (n=13) носила теоретический (тестовый) характер для получения информации о знаниях участников по разделу контрацепции. Теоретические вопросы затрагивали следующие аспекты применения методов контрацепции: показатель эффективности, механизм контрацептивного действия и состав эстроген-гестагенных препаратов, противопоказания к применению комбинированных оральных контрацептивов (КОК), режимные аспекты применения КОК, контрацепцию при лактации. По каждому вопросу необходимо было выбрать один или несколько правильных ответов из предложенных вариантов. Каждый правильный ответ имел количественную оценку. Максимальный итог составлял 16,5 балла. Анкета распространялась посредством социальных сетей среди студентов медицинских ВУЗов России и зарубежных стран.
Всего проанкетировано 213 студентов медицинских ВУЗов, из них 156 российских, 57 зарубежных. Среди российских участников (n=156; из них 80,8% (n=126) девушек и 19,2% (n=30) юношей) были студенты из Санкт-Петербурга (69%), Москвы (18,6%), Нижнего Новгорода (5,1%), Челябинска (3,8%), а также студенты из Уфы, Омска, Ижевска, Кирова и Великого Новгорода (по 0,6%).
Удалось опросить 57 студентов (из них 64,9% (n=37) девушек и 35,1% (n=20) юношей) из Европейских стран: Западная Европа (57,9%), Восточная Европа (26,3%), Южная Европа (3,5%), Балканские страны (12,3%). Больше всего было студентов из Испании (31,6%).
Результаты
Для анализа результатов анкетирования в отношении предпочтений использования методов контрацепции участники были разделены на подгруппы по гендерному признаку. В табл. 1 представлены ответы российских и европейских студенток.
Как видно из табл. 1, использование КОК у девушек европейских ВУЗов трехкратно превышает данный показатель у российских девушек: 73% (n=27) и 22,2% (n=28) соответственно. При этом КОК как единственный метод контрацепции использует почти половина российских девушек (46,4%) из тех, кто вообще принимает КОК; за рубежом применение КОК, как монокомпонентного варианта контрацепции, отмечает только каждая шестая (16,2%) зарубежная студентка, остальные используют комбинацию КОК с барьерными методами. Влагалищную рилизинг-систему предпочли 7,1% (n=9) российских студенток и 13,5% (n=5) иностранных девушек, что отражает большую комплаентность европейских участниц к вагинальным средствам комбинированной контрацепции. В целом, 86,5% зарубежных девушек используют высокоэффективный метод комбинированной контрацепции, в то время, как в России этот показатель почти в три раза ниже – 29,3%.
Популярным методом контрацепции является использование презервативов (в России 61,1% (n=77), в Европе 81,1% (n=30)). По данным анкет среди всех студенток, партнеры которых используют презервативы, данный барьерный способ контрацепции, как единственный способ предохранения от нежелательной беременности, применяют 37,6% российских пар и 12,5% европейских пар. Таким образом, использование презерватива, как монокомпонентного метода контрацепции, в 3 раза чаще отмечали российские студентки, чем зарубежные.
Обращает на себя внимание тот факт, что никто из европейских студенток не сообщил об использовании в паре прерванного полового акта, как единственного метода предохранения от беременности, в то время как в российских анкетах этот метод, как изолированный способ контрацепции, фигурирует в 7,9% (n=10) случаев. Как дополнительный метод контрацепции (в разных обстоятельствах), прерванный половой акт используют 30,2% пар в России и 5,4% – в Европе.
Наконец, не было ни одной зарубежной анкеты, где сообщалось бы о не применении средств предохранения от беременности, в то время как среди российских анкет в 16,7% (каждый шестой случай) отмечено отсутствие использования какой-либо контрацепции.
Наиболее часто применяемый метод контрацепции по данным анкетирования юношей – презервативы: их используют 83,3% (n=25) студентов из России и 65% (n=13) студентов зарубежья (табл. 2). Презервативами, в качестве единственного метода контрацепции, пользуются 60% из тех, кто предпочитает данный метод, в группе россиян, и 38,5% европейских студентов.
Вторым по популярности методом среди юношей является прерванный половой акт, который предпочитают 33,3% (n=10) опрошенных российских студентов (при этом 19,8% из них используют прерванный половой акт, как единственный метод контрацепции), тогда как в группе иностранных участников прерванный половой акт применял лишь один проанкетированный студент.
Часть юношей сообщили об использовании партнершами календарного метода контрацепции и спермицидов. Никто не указал на использование партнершами гормональных методов контрацепции (вероятнее всего, из-за отсутствия подобных сведений).
Одной из задач исследования было оценить уровень базовых теоретических знаний о контрацепции, в том числе в зависимости от наличия в программе ВУЗа специального курса по планированию семьи и контрацепции. География участников данной части исследования несколько отличается от предыдущей: в исследование также включались студенты из не европейских стран (Бразилия, Перу, Марокко, Китай, Турция, Израиль).
Ответы были получены от 156 российских студентов и 58 зарубежных студентов. В целом, часть зарубежных студентов ответили на все вопросы анкеты и учитывались для решения обеих задач в исследовании; другие же участники ответили либо на первую, либо на вторую часть анкеты. Этим обусловлены некоторые различия в подгруппах зарубежных студентов.
Все опрошенные по второй части анкеты были распределены на две группы (табл. 3): 1 – студенты, не проходившие в ВУЗе специальный курс по контрацепции (n=144 (67,3%)) и 2 – студенты, проходившие в ВУЗе курс по контрацепции (n=70 (32,7%)).
Общий средний балл среди всех студентов составил: в России – 8,8 (девушки – 8,9 балла, юноши – 8,35 балла), среди зарубежных участников – 8,9 (девушки – 9,7, юноши – 7,6). Обращает на себя внимание, что иностранные девушки владеют теоретическими основами значительно лучше молодых людей, что можно объяснить широким распространением гормональной контрацепции среди девушек в зарубежных странах. Среди студентов, не изучавших и изучавших отдельно курс планирования семьи и контрацепции, средний балл соответственно составил: в России – 8,6 и 9,4 (p<0,05), в зарубежных ВУЗах – 8,1 и 9,9 (p<0,01).
Обсуждение
Результаты представленного исследования, безусловно, некорректно эктраполировать на всю молодежь ввиду немногочисленности участников и ограниченности географии исследования. Тем не менее, случайность выборки и репрезентативность групп участников позволяют обсуждать тенденции использования методов контрацепции среди сексуально активной молодежи.
Анализ предпочтений использования методов контрацепции в России и в Европе среди молодежи выявил 3-кратное превышение использования комбинированной гормональной контрацепции европейскими студентками по сравнению с российскими (соответственно 86,5 и 29,3%). Полученные данные соотносятся с мировыми тенденциями и отражают возрастание использования КОК среди подростков за последние 10–15 лет [6]. Разрыв в частоте применения комбинированной контрацепции студентами в России и в Европе также отражает в целом низкое использование женщинами России гормональной контрацепции, в том числе в связи с недостатком знаний и наличием предубеждения («гормонофобии») у консультантов.
Согласно рекомендации ВОЗ, средствами выбора у подростков и молодых людей являются низкодозированные и микродозированные КОК [7]. Репродуктивная система молодой женщины имеет свои особенности. Для подростков и молодых девушек характерна достаточная эстрогенная насыщенность, высокое сродство рецепторов органов-мишеней к стероидным гормонам, относительный дефицит прогестерона ввиду наличия в период становления функционирования гипоталамо-гипофизарно-яичниковой оси периодических ановуляторных циклов. В данной ситуации, если не ставятся дополнительные специальные задачи, препаратами выбора являются КОК с содержанием этинилэстрадиола (ЭЭ) 20 мкг в одной пилюле и с гестагеном, обладающими выраженными прогестагенными свойствами (19-норстериоиды третьего поколения: дезогестрел (ДЗГ), гестоден (ГД)). Нелишне помнить, что основную массу молодежной аудитории составляют старшие школьники и студенты, поэтому при выборе метода контрацепции всегда стоит вопрос материальной доступности того или иного метода. Среди средств комбинированной гормональной контрацепции комбинации ЭЭ/ ДЗГ, ЭЭ/ГД, такие, как новинет и линдинет-20, имеют при прочих равных характеристиках преимущество по критерию «цена» и являются более доступными для молодежи.
КОК являются высокоэффективным методом контрацепции (при соблюдении режима применения), при этом подростки и молодежь редко имеют противопоказания к данному методу контрацепции. Помимо надежной защиты от нежелательной беременности, КОК позволяют снижать риск развития воспалительных заболеваний органов малого таза, эктопической беременности, оказывают регулирующие эффекты с точки зрения установления цикличности менструально подобных кровотечений, устраняют овуляторные боли, устраняют или существенно уменьшают проявления дисменореи. Данные дополнительные эффекты КОК очень важны для молодежи, так как, если зрелые женщины готовы в определенных случаях переносить периодический дискомфорт, то пользователи из молодежной аудитории очень рассчитывают на указанные неконтрацептивные эффекты, особенно в связи с крайне стремительным образом современной жизни. Подростки, хотя и считают себя вполне эрудированными в аспектах взаимоотношения полов в связи с широким доступом к информационным ресурсам, тем не менее, как правило, не имеют контрацептивного опыта и достаточного опыта сексуальных отношений. Не умаляя уверенности подростка в собственной информированности, консультанту необходимо дать правильную понятную информацию о средствах контрацепции, о риске аборта, возможно, о некоторых аспектах половой жизни [8]. Семья редко является местом обсуждения проблем сексуальных взаимоотношений полов и вопросов контрацепции, а в школах педагоги жестко ограничены рамками учебных программ (кроме того, они не обладают специальными медицинскими знаниями). В связи с этим крайне важная роль принадлежит консультанту. По данным Американской академии педиатров [9], такие медицинские показания для контрацепции, как акне, дисменорея и обильные менструальные кровотечения, часто не выявляются и не обсуждаются во время визитов подростков к врачу.
Важнейшими для молодежи являются антиандрогенные эффекты КОК, так как акне и себорея нередко делают жизнь подростка невыносимой. При клинически выраженных проявлениях акне и себореи недостаточно опосредованных антиандрогенных эффектов КОК, необходимы комбинации ЭЭ с антиандрогенными прогестагенами (дроспиренон (ДРП), хлормадинона ацетат (ХМА)). Кохрановский обзор 2012 года продемонстрировал положительный эффект комбинированных контрацетивных пилюль с антиандрогенными прогестагенами при лечении акне [10]. Следует отметить, что выраженность лечебного эффекта комбинации 30 мкг ЭЭ/ 2 мг ХМА (КОК белара) в отношении акне и других проявлений гиперандрогении сопоставима с эталонным антиандрогеном ципротерона ацетатом (КОК: 35 мкг ЭЭ/2 мг ципротерона ацетата) [11].
Особенно важно для молодежи в возрастной период становления сексуальности, что исследования подтверждают отсутствие влияния белары на либидо. Анкетирование 21 820 женщин, принимавших белару в течение 6 циклов, показало, что у 99,9% женщин сексуальная активность не изменялась [12].
Существенное внимание в молодежной среде должно уделяться режимным моментам использования КОК. Контрацептивная эффективность КОК повышается при использовании режима 24+4, что важно для молодых женщин, являющихся начинающими пользовательницами КОК. Непрерывный прием таблеток при режиме 24+4 (включая таблетки-«пустышки»), как, например, у препарата димиа, обеспечивает более надежную профилактику нежелательной беременности, по сравнению с традиционным режимом 21/7 [13]. При режиме КОК 24+4 за счет сокращения безгормонального интервала практически не происходит «всплесков» активности гипоталамо-гипофизарно-яичниковой оси, что минимизирует возможность контрацептивных неудач и улучшает переносимость препарата. А ежедневный порядок приема пилюль (включая таблетки без гормональных составляющих) дисциплинирует молодую женщину, снижая вероятность ошибок применения контрацептива.
КОК, содержащий дроспиренон (24/4), существенно эффективен в отношении различных проявлений предменструального синдрома [14], доставляющего выраженный дискомфорт, особенно в подростковом возрасте. Уникальный для микродозированного КОК с дроспиреноном режим 24+4 позволяет решать и другие «циклические» проблемы, нередкие у молодых женщин. Три дополнительные активные таблетки способствуют снижению продолжительности и интенсивности менструально подобных кровотечений в большей степени, чем при режиме КОК 21/7 [15]. Прогнозируемые по времени «кровотечения отмены» с небольшой кровопотерей являются не только более комфортными для молодой женщины и дают возможность быть активной, не менять образ жизни, но и являются профилактикой железодефицитной анемии. Для подростков более доступен КОК димиа в связи с упоминаемыми ранее экономическими преимуществами.
Актуален выбор КОК с дроспиреноном у подростков с избыточной массой тела и ожирением. Число таких молодых людей растет. Согласно данным ВОЗ по России [16], избыточная масса тела наблюдается у 7% девочек среди 15-летних. Среди взрослых россиян избыточная масса тела отмечена у 59,8% в возрасте старше 20 лет (56,2% мужчин и 62,8% женщин), ожирение – у 26,5% (18,6% мужчин и 32,9% женщин). Дросперинон тормозит созревание адипоцитов, что наряду с антиминералокортикоидным эффектом, делает КОК 20 мкг ЭЭ/3 мг ДРП препаратом выбора у девушек с избыточной массой тела.
Таким образом, грамотное консультирование подростков с учетом их психосоциальных особенностей повысит выбор и приверженность комбинированной контрацепции у сексуально активных пользователей.
Поскольку КОК не защищают от ИППП, ведущую роль у подростков играет двойной метод контрацепции (сочетанное применение КОК и презерватива). Ряд авторов считает, что использование презерватива в качестве самостоятельного метода у подростков недостаточно эффективно, прежде всего, в связи с его частым неправильным применением [17]. Наше исследование продемонстрировало, что презерватив, как монокомпонентный метод защиты от беременности, в России молодежь использует в 3 раза чаще, чем в Европе (37,6 и 12,5% соответственно), что требует дополнительного консультирования.
Обращает на себя внимание, что по результатам анкетирования девушек в 7,8% случаев единственным методом контрацепции является такой низкоэффективный метод, как прерванный половой акт, а в 16,7% случаев контрацепция не применяется вовсе. Данные обстоятельства предопределяют необходимость усиления работы по воспитанию правильного «контрацептивного поведения» подростков и молодежи, где важнейшее значение принадлежит амбулаторно-консультативному звену в лице врача акушера-гинеколога. В связи с недостаточным объемом консультативной работы с молодежью на всех этапах, довольно часто приходится сталкиваться с недостаточной информированностью девушки по вопросам репродуктивного здоровья и контрацепции. В свете изложенного, важна подготовка специалиста, в том числе будущего консультанта по вопросам планирования семьи и контрацепции, еще в медицинском ВУЗе, что более эффективно достигается, по результатам нашего исследования, при наличии в учебной программе отдельного специализированного курса по планированию семьи и контрацепции.
Заключение
В настоящее время российские студентки в целом в три раза реже (29,3%) используют комбинированную гормональную контрацепцию, чем сверстницы в Европе (86,5%). При этом почти половина молодых россиянок не используют презерватив в дополнение к КОК; в Европе только каждая шестая молодая женщина не прибегает в «двойному» методу защиты. В России молодежь чаще выбирает в качестве монокомпонентного метода контрацепции такие низкоэффективные методы, как презерватив (в 3 раза чаще, чем за рубежом), и прерванный половой акт; каждая шестая пара (16,7%) вообще не использует контрацепцию.
Существенное распространение низкоэффективных методов контрацепции или даже отсутствие применения контрацепции среди молодежи требует активизации применения программы мероприятий, начиная с разработки научно обоснованной системы гигиенического воспитания молодежи с ранних лет в школе, в семье, заканчивая действенными алгоритмами специализированной профессиональной помощи в центрах планирования семьи и женских консультациях.
Информированность студентов о методах контрацепции зависит от наличия в программе ВУЗа специализированного курса по контрацепции. Введение такого курса независимо от будущей специализации выпускников медицинских ВУЗов необходимо для грамотного сопутствующего консультирования пациентов при различных направлениях медицинской помощи.
