Большинство всех материнских потерь в нашей стране обусловлены тремя основными причинами: осложнениями во время беременности, в родах и послеродовом периоде, а также внематочными беременностями и абортами. В структуре причин материнской смертности аборты занимают второе место, на их долю приходится 19,4%. При этом частота применения современных методов контрацепции в России остается крайне низкой. По данным статистики, только 10,6% женщин репродуктивного возраста используют гормональную контрацепцию и 12,9% ‒ внутриматочные средства, остальные 76,5% не предохраняются от беременности или используют менее эффективные методы контрацепции [1]. В связи с этим грамотное применение конрацептивов и обучение населения, а особенно подростков, вопросам контрацепции является актуальным и единственно правильным решением.
При назначении комбинированных оральных контрацептивов (КОК) главным вопросом как для пациентов, так и для врачей является допустимый срок непрерывного приема этих препаратов. Многие женщины прекращают прием оральных контрацептивов преждевременно: примерно половина или треть – в течение года, из них большинст во — в течение 6 мес (большая часть ‒ в течение первых 2 мес). Около 60% молодых пользователей (до 25 лет) прекращают прием в течение 6 мес [27], начинающие ‒ еще раньше. Большинство женщин прекращают прием КОК, не проконсультировавшись с врачом, из них 24–28% не выбирают новый способ контрацепции, а остальные предпочитают менее эффективный метод [12, 19, 26]. Настораживает тот факт, что в России многие женщины получали рекомендации о необходимости сделать перерыв после 1–2 лет
приема таблеток от своего доктора.
Так нужны ли перерывы в приеме гормональных контрацептивов и какие причины настораживают
врачей в отношении более широкого применения данного метода в России? Ниже представлен
ряд аргументов, которые подтверждают необоснованность выводов о негативном влиянии оральных контрацептивов на организм при длительном использовании.
Существует ли риск развития синдрома гиперторможения яичников?
Контрацептивный эффект КОК обусловлен блокадой овуляции за счет подавления секреции рилизинг-гормонов и гонадотропинов. Это воздействие является обратимым. КОК не вызывают синдром гиперторможения, однако следует учитывать, что «таблеточный цикл» маскирует имеющиеся изначально нарушения менструальной функции, вызванные скрытыми патологическими изменениями в гипоталамической области и гипофизе.
Повышают ли КОК риск развития бесплодия?
Частота бесплодия у женщин, принимавших КОК, оказалась в сотни раз меньше, чем у сверстниц, имевших роды и аборты в анамнезе, без использования контрацепции. Более того, есть мнение, что кратковременный прием КОК может несколько увеличить вероятность наступления беременности за счет так называемого ребаундэффекта [1].
Идея применения синтетических прогестинов для лечения бесплодия по типу ребаунд-эффекта не является новой. Она заключается в кратковременном торможении всей гипоталамо-гипофизарно-яичниковой системы с последующим восстановлением ее функции. Стимулирующий эффект оценивается как положительный, если у больной с ановуляцией или недостаточностью лютеиновой фазы после приема препаратов устанавливаются регулярные менструальные циклы с двухфазной базальной температурой и продолжительностью гипертермической фазы более 10 дней. Самая высокая частота наступления беременности отмечается после отмены первого курса лечения [1].
Применение КОК способствует снижению риска первичного бесплодия (особенно у молодых женщин) независимо от продолжительности приема и дозы эстрогенов. Анализ исследований, проведенных с 1960 по 2007 г., показал, что беременность наступила в течение 12 мес после прекращения применения гормональной контрацепции у 72–94% , ВМС – у 71–92%, прогестагенов ‒ у 70–95%, презерватива – у 91%, естественных методов контрацепции – у 92% женщин [2].
Что происходит с яйцеклетками в яичниках на фоне приема КОК?
КОК помогают сохранить «банк яйцеклеток» для желанной беременности.
В процессе приема КОК в яичниках продолжаются физиологические процессы созревания фолликулов до стадии малых и больших антральных. Однако выраженности гонадотропных стимулов оказывается недостаточно для стимуляции развития зрелого преовуляторного фолликула, готового к оплодотворению. На фоне приема КОК часть зреющих фолликулов атрезируется, но часть, как правило, наиболее генетически полноценных, сохраняется до момента отмены препарата. Благодаря этому применение КОК предотвращает спонтанные аборты, возникающие вследствие анеуплоидии. Английские ученые в проспективном исследовании доказали, что пролонгированный прием оральных контрацептивов не влияет впоследствии на срок наступления запланированной беременности и уменьшает риск задержки развития плода [7].
Как КОК влияют на риск наступления внематочной беременности?
Все контрацептивы снижают риск возникновения внематочной беременности, предотвращая овуляцию и/или зачатие, но среди пользователей КОК вероятность наступления внематочной беременности самая низкая: 0,005 на 1000 женщинлет. Эти показатели сравнимы с таковыми при
вазэктомии и ниже, чем у женщин, применяющих в качестве контрацептивых методов презервативы, диафрагму, медьсодержащие ВМС и перевязку маточных труб [1].
Как КОК влияют на риск развития заболеваний молочных желез?
У женщин, длительно (более 7 лет) принимающих современные КОК, обнаружено снижение частоты доброкачественных заболеваний молочных желез на 40%, что связывают с их ингибирующим влиянием на пролиферативные процессы этого органа. Применение гормональной контрацепции не влияет на вероятность развития рака молочной железы [9, 11, 18].
Как КОК влияют на развитие онкологических заболеваний?
Функциональное состояние репродуктивной системы у женщины, принимающей КОК, нередко сравнивают с ранними сроками беременности, являющейся, как известно, физиологическим, а не
патологическим процессом. Представляет интерес тот факт, что длительное использование КОК
в течение интергенетического интервала и наличие желанного количества беременностей создают
условия функционирования репродуктивной системы, аналогичные таковым у женщин, никогда не предохранявшихся от беременности и имеющих 10–12 вскормленных грудью детей. Последний вариант репродукции мало приемлем для современной стадии развития общества, несмотря на то,
что считается наилучшим способом профилактики возникновения рака яичников, эндометрия и молочных желез.
В 1971 г. было высказано предположение, что фактором риска возникновения рака яичников является «непрерывная овуляция». Небольшая, но часто повторяющаяся повторная травматизация поверхностного эпителия яичников в результате овуляции с последующей репарацией эпителия
на протяжении всего репродуктивного периода может стать фактором, предрасполагающим к развитию опухоли. В связи с тем что при применении оральных контрацептивов происходит блокада
овуляции, кажутся вполне логичными доказательства их профилактического действия в отношении
развития рака яичников.
Продолжительное функционирование яичников в условиях блокады овуляции наполовину снижает
частоту развития рака яичников и на 60% - рака эндометрия. Причем риск развития рака половых
органов прогрессивно снижается с увеличением продолжительности приема КОК. Так, вероятность возникновения рака яичников уменьшается на 41; 54 и 61% через 4, 8 и 12 лет применения КОК
соответственно. Протективный эффект проявляется уже через 3–6 мес применения и сохраняется
до 20 лет после прекращения применения КОК [4, 15].
Предотвращая процессы пролиферации и повторяющееся отторжение поверхностного слоя эндометрия, гормональные контрацептивы тем самым способствуют уменьшению частоты возникновения рака эндометрия. Ряд зарубежных исследователей указывают на двукратное снижение
заболеваемости раком эндометрия среди женщин с длительностью контрацепции более 2 лет, что
приводит к ежегодному снижению на 2000 госпитализаций, зарегистрированных по поводу этого
заболевания в США [20]. По данным метаанализа, вероятность развития рака эндометрия снижается
на 56; 67 и 72%, через 4, 8 и 12 лет применения КОК соответственно.
Детальный анализ литературы за 10 лет показывает, что частота возникновения рака шейки
матки у женщин, применяющих КОК, не превышает таковую в популяции [4].
Современная гормональная контрацепция не влияет на риск развития гепатоцеллюлярной
аденомы, карциномы, меланомы, рака молочной железы, вульвы и влагалища. В ряде исследований
показано, что прием КОК способствует снижению риска колоректального рака, по некоторым данным, на 20% [8].
Могут ли КОК уменьшать риск возникновения острых сальпингитов и других воспалительных заболеваний органов малого таза?
КОК снижают вероятность возникновения острых сальпингитов и других воспалительных заболеваний органов малого таза (ВЗОМТ) на 50–80%, а также выраженность клинических проявлений инфекции, в первую очередь хламидийной этиологии. Было подсчитано, что в США ежегодно предотвращается 50 000 случаев ВЗОМТ и 12 500 госпитализаций по причине профилактики данных заболеваний у пользователей КОК.
Это может быть результатом изменений толщины и проницаемости цервикальной слизи, вызванных применением КОК. Другие возможные причины связаны с изменениями в миометрии, которые могут снижать проникновение бактериальной флоры в маточные трубы [5].
Какие другие неконтрацептивные эффекты дают современные КОК?
Помимо перечисленных выше, применение КОК приводит к ряду других положительных неконтрацептивных эффектов. Под влиянием КОК восстанавливается регулярный менструальный
цикл и уменьшается кровопотеря. В зависимости от гестагенного компонента отмечается лечебный
эффект при акне, эндометриозе, предменструальном синдроме (ПМС), альгодисменорее и т.д.
Например, уже имеется достаточный положительный клинический опыт применения препаратов,
содержащих дроспиренон, у женщин с акне легкой и средней степени тяжести. Кроме того, этот
же препарат высокоэффективен в плане уменьшения выраженности симптомов ПМС ‒ устранения напряженности молочных желез, повышения работоспособности, улучшения настроения, снижения аппетита [3, 22, 28].
Как КОК влияют на массу тела?
Часть женщин, принимающих КОК, отмечает некоторое увеличение массы тела на фоне приема препаратов. Эти изменения можно, в частности, объяснить задержкой жидкости в организме,
вызванной эстрогенами, входящими в состав КОК [21].
Дроспиренон – прогестаген последнего поколения, являющийся аналогом верошпирона, напротив, препятствует задержке жидкости и не оказывает негативного влияния на массу тела [6, 21, 28].
Что происходит с сердечно-сосудистой системой на фоне применения КОК?
Прогестагены последнего поколения отличаются высокой степенью безопасности в отношении развития сердечно-сосудистых заболеваний благодаря защитному антисклеротическому действию
входящих в состав КОК эстрогенов. Американские ученые пришли к выводу, что применение КОК
не влияет на вероятность развития инфаркта миокарда [13, 25]. Доказано, что КОК не повышают
риск развития инфаркта миокарда у некурящих здоровых женщин.
КОК способствуют повышению риска развития венозной тромбоэмболии, однако он ниже, чем при беременности. Это редкое явление наблюдается в 1–2 случаях на 10 000 женщин/лет. Кроме того,
необходимо учитывать факторы, способствующие повышению риска тромбозов при приеме КОК.
К ним относятся доза эстрогена, длительность применения, старший возраст, избыточная масса
тела, генетические мутации, влияющие на коагуляцию, неблагополучная наследственность
и личный анамнез, иммобилизация, оперативное вмешательство, травма, длительный перелет или
путешествие [16].
Риск венозного тромбоза при применении КОК уменьшается по мере длительности использования
и снижения дозы эстрогена [23]. В крупном многонациональном исследовании, проводившемся
в 7 странах Европы с 2000 по 2005 г. и включавшем 60 000 женщин, было показано, что риск развития тромбозов повышается с началом применения КОК. Затем, в течение 3–12 мес он снижается и далее остается стабильно низким [6].
Очевидно, что рекомендуемые некоторыми врачами перерывы в применении КОК каждые 1–2 года не только не полезны, но и вредны, поскольку каждый раз при возобновлении приема таблеток после перерыва организм будет подвергаться повышению риска развития венозной тромбоэмболии и будет снова проходить период адаптации к препарату.
Как влияют КОК на развитие остеопороза?
Показано положительное влияние КОК на минеральный обмен, что связано с действием эстрогенов. Минимальная доза этинилэстрадиола для поддержания костного метаболизма составляет 15–20 мкг. Длительное применение КОК способствует увеличению костной массы, что в свою очередь ведет к уменьшению риска возникновения остеопороза в постменопаузе. На основании анализа данных 13 исследований американские ученые подтверждают положительное влияние КОК на плотность костной ткани [14, 17, 24].
Нужны ли перерывы каждые несколько лет при приеме КОК?
Таким образом, существующее до сих пор мнение об опасности длительного применения гормональной контрацепции без перерывов на 2–4 мес не только мало обосновано, но и вредно. В настоящее время нет никаких научно обоснованных данных, указывающих на необходимость прерывания приема КОК каждые несколько лет: гормоны не аккумулируются в организме женщины. Нет никакой пользы для организма от подобных перерывов с медицинской точки зрения, более того, при возобновлении приема препарата после отмены может быть выше частота побочных эффектов, могут уменьшаться положительные неконтрацептивные эффекты, связанные с применением КОК. Во время перерывов нежелательная беременность возникает у каждой четвертой молодой женщины.
Наоборот, вполне правомерна точка зрения современных специалистов о возможности и необходимости приема КОК без перерывов так долго, пока существует потребность в контрацепции [10]. Благотворное действие КОК на репродуктивную систему усиливается по мере увеличения продолжительности их применения, а защитный эффект препаратов выражен гораздо сильнее у сексуально активных женщин, начавших прием КОК в молодом возрасте.
Со времени появления первой таблетки гормональная контрацепция развивалась по пути уменьшения эстрогенного компонента. Современные КОК существенно отличаются от своих предшественников как по разнообразию прогестагенных компонентов, так и по дозе эстрогена, что способствует снижению частоты эстрогензависимых побочных эффектов. В связи с этим рекомендации о необходимости перерывов в применении высокодозированных КОК неактуальны для современных низко- и микродозированных препаратов [26].
Резюмируя вышесказанное, можно утверждать, что КОК при правильном назначении являются одновременно эффективными и безопасными методами контрацепции. Длительный прием современных КОК приводит к ряду положительных неконтрацептивных эффектов, благоприятно сказывающихся на здоровье женщины.
