Исследования ведущих ученых Украины [1–3], проведенные в предыдущие годы показали, что состояние репродуктивного здоровья населения нашей страны не только не отвечает международным стандартам, но и испытало влияние, особенно в последнее десятилетие, разнообразных негативных факторов, которые продолжают вызывать рост женской заболеваемости.
Немалую угрозу для репродуктивного здоровья женщин представляют хронические воспалительные заболевания половых органов (ХВЗПО), которые при несвоевременной диагностике и лечении могут приводить к бесплодию, нарушению менструального цикла, развитию гиперпластических изменений половых органов, другим осложнениям [4, 5].
Сложные условия современной жизни выражаются не только в изменении социально-экономических условий, но и ухудшении экологической ситуации и распространении инфекций и заболеваний, в том числе передающихся половым путем (ЗППП), приводящих к уменьшению числа неосложненных беременностей и родов. Состояние здоровья женщин, на которое влияет соматическая и гинекологическая заболеваемость, обусловливает развитие акушерских и перинатальных осложнений, что ведет к рождению детей с отклонениями в состоянии здоровья [6, 7].
Важность проблемы заключается также в том, что в последние годы среди гинекологической патологии увеличивается удельный вес воспалительных заболеваний женских половых органов. Инфицированность населения, особенно молодого возраста, является угрозой не только для здоровья населения нашей страны, но и неблагоприятным фактором, который может влиять на состояние здоровья будущих поколений [8].
Цель работы – изучить особенности структуры и распространенность ХВЗПО у женщин фертильного возраста, проживающих в промышленном регионе, на основании результатов клинико-эпидемиологического и социологического исследований.
Материали методы исследования
Клинико-эпидемиологическое исследование (КЭИ) проведено на репрезентативной выборке из 1000 женщин фертильного возраста, постоянно проживающих в одном из промышленных регионов Украины, за модель которого был избран Днепровский район Киева.
Проведению КЭИ предшествовал подготовительный этап, в течение которого была создана специальная программа исследований, разработана и напечатана анкета «Изучение состояния репродуктивного здоровья женщин фертильного возраста с ХВЗПО». Исследования проведены с помощью типологической выборки в популяции женщин фертильного возраста.
КЭИ носило проспективный когортный характер, в соответствии с программой научного исследования. Разработка программы состояла из следующих этапов:
1 этап: 1) выбор района исследования и изучение паспорта района; 2) получение разрешения администрации и органов здравоохранения на проведение клинико-эпидемиологических исследований; 3) создание анкеты для проведения КЭИ. Анкета (брошюра объемом 68 стр.) включала больше 600 параметров, характеризующих состояние соматического здоровья, особенности репродуктивного здоровья женщин фертильного возраста и факторы риска; 4) определение популяции женщин фертильного возраста для проведения КЭИ в выбранном промышленном регионе.
ІІ этап: 1) определение социально-экономических, экологических и санитарно-гигиенических характеристик района, где планировалось проведение КЭИ; 2) отбор участниц исследования и их информирование о цели и программе КЭИ, получение от них информированного согласия на проведение обследования и предоставление женщинам разработанных нами анкет, на которые они должны были дать откровенные ответы (полная анонимность сведений гарантировалась организаторами КЭИ). С каждой участницей исследования проведена индивидуальная беседа о целях, задачах и плане обследования.
ІІІ этап: 1) изучение индивидуальных условий проживания, труда и других социально-экономических факторов у обследованных женщин;
2) сбор и обработка медицинской документации на участниц КЭИ; 3) комплексное обследование женщин, включавшее клинические и лабораторно-инструментальные методы обследования: гинекологический осмотр, кольпоскопия и ультразвуковое исследование органов малого таза; микробиологическое и вирусологическое исследование состава микробиоты влагалища; определение половых гормонов, участвующих в регуляции менструального цикла – эстрадиол, фолликулостимулирующий гормон (ФСГ), прогестерон, кортизол, тестостерон, лютеинизирующий гормон (ЛГ); показатели состояния иммунной системы – растворимый рецептор фактора некроза опухолей (sTNRF1), моноцитарный противоспалительный протеин (MIP1β), иммуноглобулины (Ig) классов А, M, G, лизоцим; 4) проведение тестирования для определения психоэмоционального состояния – «цветовой» тест Люшера [9] и шкала Л. Ридера [10]; 5) определение сексуального здоровья участниц КЭИ (по данным анкетирования). IV этап: создание компьютерной базы данных обследованной когорты женщин фертильного возраста.
V этап: анализ полученных результатов и определение состояния репродуктивного здоровья женщин.
Статистическую обработку данных проводили с помощью ПО SPSS-14.0 для Windows.
В результате проведенного КЭИ из 1000 женщин фертильного возраста, проживающих в промышленном регионе Украины, была выделена группа из 240 женщин (24%) с ХВЗПО, которые в дальнейшем подверглись более углубленному обследованию, в соответствии с разработанной научно-практической программой.
В зависимости от уровня поражения половых органов (по классификации В.П. Сметник [2]) женщины с ХВЗПО были распределены в три группы: 1-я группа – 78 женщин (32,5%) с воспалительным процессом нижних отделов половых органов (вульва, влагалище и шейка матки);
2-я группа – 82 женщины (34,2%) с воспалитель- ным процессом верхних отделов половых органов (матка, маточные трубы, яичники, связочный аппарат этих образований, прилегающая клетчатка и брюшина); 3-я группа – 80 женщин (33,3%) с сочетанным воспалением нижнего и верхнего отделов половых органов.
Результаты исследования и обсуждение
Все обследованные женщины с ХВЗПО были фертильного возраста – от 18 до 49 лет. В зависимости от характера ХВЗПО (воспаление нижних, верхних отделов половых органов или сочетанное) возрастной диапазон обследованных женщин варьировал и составил в среднем: в 1-й группе – 23,7±2,4 года, во 2-й группе – 25,9±2,1 года, в 3-й группе – 29,4±3,5 года.
Анализ семейного положения участниц КЭИ показал (рис. 1), что около половины обследованных женщин с ХВЗПО имели благополучные семьи: 39,7, 50 и 46,3% – в 1, 2 и 3-й группах соответственно. Почти у трети женщин 1-й и 2-й групп была неполная семья (32,1 и 29,3% соответственно), а наибольшим этот показатель был в 3-й группе (36,3%).
Рисунок 1. Оперативные вмешательства на органах репродуктивной системы.
Известно, что на состояние репродуктивного здоровья женщин огромное влияние оказывают социально-экономические факторы [2, 3], в связи с чем нами был определен образовательный ценз женщин – участниц КЭИ (рис. 2) и их социальный статус.
Рисунок 2. Образовательный уровень обследованных женщин с ХВЗПО, %.
Установлено, что в 1-й группе превалировали женщины с высшим образованием (55,1%), в то время как в 3-й группе, напротив, таких женщин было меньше всего (25%). Также в составе 3-й группы регистрировалось больше всего женщин со средним профессионально-техническим (40%), средним (23,7%) и неоконченным средним образованием (5%). Таким образом, если воспалительные заболевания нижних отделов половых органов принять за наименьшее отклонение в состоянии репродуктивной сферы, а за наибольшее – сочетанные инфекционно-воспалительные процессы нижних и верхних отделов, то выявляется прямая корреляция между состоянием репродуктивного здоровья и уровнем образования женщин фертильного возраста (r=+0,7933).
Анализ социального статуса обследованных женщин фертильного возраста с ХВЗПО (рис. 3) показал, что в двух первых группах преобладали работающие женщины (служащие и работницы), имевшие постоянную работу, составившие в совокупности 65,4 и 59,7% соответственно в 1-й и 2-й группах (p>0,05). Среди участниц 3-й группы регистрировалось наибольшее число женщин с низким социальным статусом (домохозяйки и безработные), достигающее в целом 40%, что было достоверно больше, чем в составе 1-й (21,7%; p<0,01) и 2-й группы (21,9%, p<0,01).
Рисунок 3. Социальный статус обследованных женщин с ХВЗПО, %.
Проведенный анализ амбулаторных карт женщин фертильного возраста позволил уточнить нозологию и форму (изолированное/сочетанное поражение) хронической патологии половых органов (табл. 1).
Как видно, в подавляющем большинстве случаев (у 172 женщин) выявлялись сочетанные формы ХВЗПО (71,7%), причем у 67 из них (39%) отмеча- лась ассоциация 2–4 форм нозологической патологии. У 68 женщин (28,3%) поражение половых органов было изолированным, причем отмечена довольно высокая частота хронического тазового перитонита – у 21 пациентки (8,7%). Столь высокий показатель изолированного хронического тазового перитонита, возможно, связан с эффективным предыдущим лечением воспалительных процессов верхних и нижних отделов половых органов, особенностями этиологического фактора и неполовым путем инфицирования [2, 5].
В ходе дальнейшего углубленного обследования женщин с ХВЗПО нами также выявлены другие гинекологические заболевания (табл. 2).
Таблица 2. Другая гинекологическая патология, обнаруженная в ходе углубленного обследования женщин с ХВЗПО, абс. ч. (%).
Как видно из табл. 2, наименьший процент вновь обнаруженной гинекологической патологии имел место среди пациенток 1-й группы (71,8%), в то же время самый большой – среди женщин
3-й группы (122,5%), причем у 18 из них (7,5%) отмечалось сочетание 2–3 «новых» гинекологических заболеваний, чем и объясняется более чем 100% показатель выявляемости. Во всех трех группах пациенток самой частой патологией были эрозия шейки матки и синдром поликистозных яичников. Среди женщин с сочетанным поражением верхних и нижних отделов половой сферы (3-я группа) в 16 случаях (20%) отмечены гиперпластические процессы эндометрия, что было достоверно выше в сравнении как с 1-й (p<0,01), так и со 2-й группой (p<0,05) пациенток. Это позволяет считать, что женщины 3-й группы с сочетанными ХВЗПО представляют группу риска по развитию онкологических заболеваний
Анализ акушерско-гинекологического анамнеза участниц КЭИ показал, что женщины с ХВЗПО перенесли различные оперативные вмешательства на половых органах. В их структуре отмечены высокие показатели абортов во всех группах, что составило 17,9, 25 и 20% в 1, 2 и 3-й группах соответственно. Достоверно самым высоким процент абортов был среди женщин 2-й группы (p<0,05 и p>0,05 – соответственно для 1-й и 3-й групп). На наш взгляд, абортивные вмешательства можно отнести к одному из этиологических факторов развития ХВЗПО. У женщин с ХВЗПО нами также отмечены высокие показатели самопроизвольных абортов, потребовавшие инструментальных вмешательств, число которых также было наибольшим среди пациенток 2-й группы (12 – 14,6%); у них же наибольшим было количество оперативных вмешательств по поводу доброкачественных кист яичников (у 7 – 8,5%) и внематочной беременности (у 6 – 7,2%).
В результате проведенного КЭИ были определены параметры, характеризующие состояние репродуктивного здоровья женщин фертильного возраста с ХВЗПО (табл. 3).
Таблица 3. Параметры, характеризующие репродуктивное здоровье у женщин фертильного возраста, абс. ч. (%).
Как видно из таблицы, еще в детстве у 27–33% женщин с ХВЗПО отмечены хронические соматические воспалительные заболевания, среди которых наиболее значимы хронический тонзиллит (в 14,7–18,3% случаев) и хронический холецистит, которым страдали 10–12,5% пациенток в 1–3-й группах. Помимо этого, 10–15% женщинимели в детстве воспалительные процессы поло- вых органов (12,8, 9,7 и 15% соответственно в 1, 2 и 3-й группах). Нарушение менструальной функции наблюдалось во всех группах, но наиболее высокие показатели зарегистрированы среди женщин 2-й и 3-й групп (42,7 и 56,2% соответс- твенно). Также во 2-й и 3-й группах отмечены и самые высокие показали бесплодия (35,4 и 41,2% соответственно). Два случая перинатальной смертности (2,5%), являющегося интегральным показателем состояния репродуктивного здоровья, зарегистрированы только у женщин 3-й группы; у них же отмечен самый высокий процент предраковых и раковых заболеваний (12,5%), в то время как в 1-й группе он был достоверно ниже (2,6%, p<0,05). Случаев материнской смертности у женщин с ХВЗПО не встречалось.
Выводы
1. Проведенное КЭИ позволило уточнить реальную частоту и структуру ХВЗПО среди женщин фертильного возраста, проживающих на территории промышленного района Украины (240 из 1000 обследованных), что превышает показатели официальной статистики (140,5 на 1000 женщин фертильного возраста) [1].
2. ХВЗПО у женщин фертильного возраста приводят к развитию нарушений репродуктивного здоровья, особенно среди женщин с сочетанным поражением верхних и нижних отделов половой сферы: у них достоверно чаще, чем при изолированных формах воспалительного процесса, регистрируются гиперпластические процессы эндометрия (в 20% случаев), синдром поликистозных яичников (31,2%).
3. Женщины с сочетанными воспалительными процессами должны включаться в группу риска по развитию онкологических заболеваний (частота предраковых и раковых заболеваний у них составила 12,5%) и бесплодия (41,2%), что существенно снижает показатели репродуктивного здоровья.
4. Анализ анамнестических данных показал, что почти у трети женщин (27–33%) с ХВЗПО еще в раннем детстве отмечаются хронические воспалительные соматические заболевания, у 10–15% – воспалительные процессы половых органов, у каждой второй (42–56%) – нарушения менструальной функции, что диктует необходимость более тщательного обследования и лечения девочек-подростков, страдающих инфекционной соматической и гинекологической патологией, дисгормональными нарушениями.
5. Полученные результаты КЭИ свидетельству- ют о необходимости дальнейшей разработки и проведения санитарно-просветительской работы среди женщин и повышения уровня их образования, организации соответствующих первичных и вторичных лечебно-профилактических мероприятий с целью улучшения состояния репродуктивного здоровья женщин фертильного возраста, особенно в промышленных регионах.
