Послеоперационный рубец на матке, требующий предоставления медицинской помощи матери во время беременности, родов и в послеродовом периоде, – состояние, осложняющее течение беременности, родов и послеродового периода, связанное с наличием рубца на матке после одной или нескольких операций кесарева сечения (КС) в анамнезе либо других хирургических вмешательств на матке [1–6].
Диагностика
Диагноз послеоперационного рубца матки, требующий предоставления медицинской помощи матери, устанавливается на основании указания на миомэктомию (или другие операции) со вскрытием полости матки или родоразрешение путем операции КС в анамнезе.
На состоятельность рубца на матке и возможность самопроизвольного родоразрешения указывает отсутствие у беременной локальной болезненности при пальпации рубца на матке после КС, кровянистых выделений из половых путей и гипоксии плода по данным кардиотокографии (КТГ) [6, 17].
К факторам, повышающим вероятность успешных влагалищных родов (ВР), относят:
- наличие в анамнезе ВР до или после проведенного КС [4, 15–22];
- зрелая шейка матки на момент начала родов [23, 28–31];
- спонтанное развитие родовой деятельности.
К факторам, снижающим вероятность успешных ВР, относят:
- такие показания к предшествующему КС, как диспропорция размеров таза и плода, слабость родовой деятельности, дистоция шейки матки [17, 23–25];
- гнойно-воспалительные заболевания органов малого таза в послеоперационном периоде;
- ожирение у матери (индекс массы тела более 30 кг/м2) [32–34] и сахарный диабет [4, 15, 16, 34];
- возраст матери >40 лет;
- индукция родов, которая требует использования мероприятий по дозреванию шейки матки;
- многоводие [4,16];
- преэклампсия [4,15, 37, 38];
- макросомия плода;
- клинически узкий таз (особенно при массе плода >4000 г) [24, 39, 47, 48];
- слабость родовой деятельности и дистоция шейки матки [4, 16, 35].
Для оценки вероятности успешных ВР с рубцом на матке возможно использование калькуляторов риска [26, 27].
Не влияют на вероятность успешных ВР: компенсированный гестационный сахарный диабет (без макросомии плода) и недоношенная беременность [4, 15, 27, 34, 40].
При проведении ультразвукового исследования (УЗИ) плода не рекомендовано проведение оценки толщины нижнего маточного сегмента до начала родовой деятельности [49, 50]. Толщина нижнего сегмента матки, измеренная до начала родовой деятельности, не имеет принципиального значения и при отсутствии других признаков неполноценности рубца может не измеряться [49, 50]. При этом следует обращать внимание на неравномерное критическое истончение зоны рубца на матке с признаками деформации и явлениями болезненности при надавливании трансвагинальным ультразвуковым датчиком.
Рекомендовано проведение УЗИ матки и придатков в раннем послеродовом периоде для оценки состояния стенки матки [3, 4, 49, 51].
В сложных клинических ситуациях с целью дифференциальной диагностики возможно проведение магнитно-резонансной томографии органов малого таза.
Лечение
Медикаментозные методы лечения
Не рекомендовано применение простагландинов с целью преиндукции родов [52, 53].
Преиндукция родов механическими расширителями не противопоказана беременным с рубцом на матке после КС [4, 46, 54].
Преиндукция и индукция родов должны проводиться после оценки акушерской ситуации и факторов риска. Решение о возможности проведения индукции родов принимает консилиум врачей.
Индукция родов проводится путем внутривенного введения окситоцина [4, 6, 17, 52, 53].
Хирургические методы лечения
Пациенткам, перенесшим разрыв матки в родах, рекомендовано повторное плановое КС не позднее 39 недель [4–6, 10, 51, 54–56].
Пациенткам с одноплодной беременностью и рубцом на матке после одного предшествующего КС в нижнем маточном сегменте, без разрыва матки в анамнезе, при нормальной локализации плаценты вне рубца на матке, головном предлежании плода, отсутствии неравномерного критического истончения зоны рубца на матке с признаками деформации и явлениями болезненности при надавливании трансвагинальным ультразвуковым датчиком, при условии согласия пациентки рекомендовано самопроизвольное ведение родов [7].
Не рекомендованы ВР с рубцом на матке после предшествующего корпорального КС [4, 17, 28, 57].
Не рекомендованы ВР с рубцом на матке после предшествующих реконструктивных операций на матке: резекции угла матки, рудиментарного рога матки, гистеротомии, миомэктомии (2–5-й типы по классификации FIGO (Munro et al., 2011) или неизвестное расположение миоматозного узла) [4, 15, 16, 20].
Не рекомендованы ВР с рубцом на матке при тазовом предлежании плода [4, 15, 16, 58].
Не рекомендованы ВР с рубцом на матке при расположении плаценты в области рубца на матке [4,15, 59].
Не рекомендованы ВР с рубцом на матке при наличии более одного КС в анамнезе [4, 6, 27, 60–62].
Не рекомендованы ВР с рубцом на матке при отказе пациентки от попытки ВР после КС [4, 6,16,41,56].
Не рекомендованы ВР при наличии признаков несостоятельного рубца на матке [5, 20, 57, 63–65].
Комментарий. К признакам несостоятельности рубца на матке относятся: неравномерное критическое истончение зоны рубца на матке с признаками деформации и явлениями болезненности при надавливании трансвагинальным ультразвуковым датчиком, наличие у беременной локальной болезненности при пальпации рубца на матке после КС, наличие кровянистых выделений из половых путей или гипоксии плода по данным КТГ [5, 6, 17, 20, 57, 63–65].
Есть данные отечественных авторов о наличии ультразвуковых критериев несостоятельности рубца на матке, к которым относятся: баллонная/конусовидная форма нижнего маточного сегмента; наличие локальных втяжений/утолщений или локальных утолщений + эхонегативность окружающей ткани; участки микроабсцедирования передней стенки матки; выраженная гиперэхогенность области рубца; локальное истончение рубца между маткой и мочевым пузырем; отсутствие диастолического компонента кровотока в области рубца; резкое снижение кровоснабжения передней стенки матки; деформация полости: ниша конусовидной формы >0,5 см до наружного контура передней стенки [66]. Однако данные критерии несостоятельности рубца на матке остаются дискуссионными.
• Для ведения родов через естественные родовые пути у пациентки с рубцом на матке рекомендован непрерывный контроль состояния роженицы (пульс, артериальное давление, сознание, частота дыхания) и плода (КТГ плода) в родах [4, 17, 67].
При начале родовой деятельности рекомендована установка внутривенного катетера с целью своевременного начала интенсивной терапии при возникновении критической ситуации в родах и раннем послеродовом периоде [6, 68, 69].
Рекомендованы в активную фазу I периода родов ограничение перорального приема жидкости и отказ от приема пищи с целью профилактики осложнений при необходимости хирургического вмешательства [4, 6, 15, 16, 70, 71].
При ВР у пациенток с рубцом на матке при необходимости обезболивания родов рекомендована эпидуральная аналгезия (ЭПА) [4, 70].
Комментарий. Во время проведения ЭПА следует использовать низкие концентрации анестетика для достижения аналгезии без развития моторного блока [4,70]. ЭПА не «маскирует» симптомы разрыва матки, при котором на первое место выходят признаки дистресса плода [3, 4]. К преимуществам ЭПА относят наиболее эффективное обезболивание в сравнении с другими методами, исключение наркотической депрессии плода.
ЭПА не увеличивает продолжительность 1-го периода родов, не увеличивает риск КС, обеспечивает адекватное обезболивание в случае необходимости экстренного КС. Недостатками ЭПА являются увеличение продолжительности II периода родов и повышение риска инструментальных ВР [4, 70].
Рекомендовано наблюдение за состоянием роженицы и плода во время родов в соответствии с партограммой с целью динамической оценки состояния роженицы, плода и родовой деятельности [72, 73].
Решение о необходимости стимуляции родов рекомендовано принимать на основании партограммы после получения письменного согласия роженицы и проводить исключительно путем внутривенного введения окситоцина в дозе, не превышающей 20 мЕд/минуту [4, 6, 43–45, 74, 75].
Комментарий. Стимуляция родов не противопоказана беременным с рубцом на матке после КС.
Рекомендован тщательный контроль инфузии окситоцина, обеспечивающий ритм, не превышающий 4 схватки за 10 минут с продолжительностью каждой от 45 до 60 секунд с целью обеспечения эффективности и безопасности родовозбуждения [4, 6, 44, 51].
Рекомендовано проведение бимануального влагалищного исследования для определения адекватности прогресса родов и принятия решения о целесообразности продолжения ВР с рубцом на матке [4, 6, 15, 16, 45].
Комментарий. Если в активной фазе родов раскрытие шейки матки менее 1 см/ч, допустимо выполнение амниотомии с последующей оценкой характера родовой деятельности и раскрытия шейки матки через 2 ч. При достижении скорости раскрытия шейки матки >1 см/ч следует продолжать ведение ВР. Если при наличии активных схваток и выраженной конфигурации головки скорость раскрытия шейки матки <1 см/ч, рекомендован пересмотр тактики родоразрешения в пользу КС. Слабые схватки при отсутствии признаков диспропорции размеров головки плода и таза матери при удовлетворительном состоянии матери и плода можно рассматривать как показание к родостимуляции окситоцином [4, 6,15, 45, 74].
Рекомендовано родоразрешение путем КС при отсутствии эффекта от стимуляции родовой деятельности у пациентки с рубцом на матке, если скорость раскрытия шейки матки составляет <1 см/ч через 2 ч от начала родостимуляции [4, 6, 43–45].
Рекомендовано пациенткам с рубцом на матке производить родоразрешение путем КС в случае, если график раскрытия шейки матки достигает или пересекает линию действия на партограмме [4, 6, 17, 21].
Комментарий. Затяжные роды у пациенток с рубцом на матке опасны и повышают риск разрыва матки [12, 46, 50, 54, 64, 76, 77].
Рекомендовано пересмотреть тактику ведения родов в сторону КС при отказе роженицы от родостимуляции, при появлении признаков угрожающего разрыва матки, клинически узкого таза, слабости родовой деятельности, не поддающейся лечению в течение 2 ч [4, 6].
Комментарий. КС должно быть начато как можно раньше, но не позднее 30 минут после принятия решения [51, 78].
Рекомендовано ведение II периода согласно принятой тактике ведения нормальных родов: вертикальное положение в ранней фазе, свободный выбор положения в родах, отдавать преимущество технике неуправляемых (спонтанных) потуг в условиях непрерывного фетального мониторинга и присутствия врача анестезиолога-реаниматолога в родильном зале, проведение эпизиотомии и вакуум-экстракции плода по акушерским показаниям [4, 16, 61, 79].
Рекомендовано при ведении III периода родов отдавать преимущество методике активного ведения родов [3, 51, 61].
Комментарий. Активное ведение III периода родов на 60% снижает частоту послеродовых гипотонических кровотечений [51, 61].
При успешных ВР не рекомендовано рутинное послеродовое ручное обследование матки у пациенток с рубцом на матке при отсутствии симптомов разрыва матки [3, 4].
Ручное послеродовое обследование матки проводится по показаниям:
- кровотечение;
- абдоминальная боль;
- неясный коллапс у матери после родов;
- дефект плацентарной ткани;
- оперативные ВР [3, 51].
Рекомендовано каждой родильнице обеспечить:
тщательное мануальное наблюдение за тонусом матки в течение 6 ч после родов:
- в течение первых 2 ч – каждые 15 минут;
- в течение 3-го часа – каждые 30 минут;
- в течение следующих 3 ч – каждые 60 минут;
оценку состояния матери:
- пульс и артериальное давление;
- определение возможности внутреннего кровотечения (расчет шокового индекса);
- оценку объема кровопотери (волюметрическим методом) с целью профилактики послеродовых осложнений [3, 4, 51].
Профилактика и диспансерное наблюдение, медицинские показания и противопоказания к применению методов профилактики
Пациенткам с рубцом на матке рекомендовано соблюдение интергравидарного интервала не менее 2 лет с целью профилактики разрыва матки во время беременности и родов [80].
Организация оказания медицинской помощи
Плановое родоразрешение пациенток с рубцом на матке рекомендовано в медицинских организациях акушерского профиля 2-й и 3-й группы.
ВР при наличии рубца на матке после КС допустимо проводить в отдельных учреждениях 2-й группы, если отсутствуют показания для направления в 3-ю группу, обеспечена необходимая инфраструктура и организационные условия, достаточное количество опытного персонала [4, 6, 12, 28].
При возникновении неотложных и экстренных показаний к родоразрешению путем операции КС операция выполняется в стационаре медицинской организации, где пациентка находится на момент установления диагноза, при условии наличия необходимого медицинского оборудования и медицинского персонала для оказания помощи матери и новорожденному [4, 6, 17].
