Нормальные роды – своевременные роды (роды в 370–416 недель беременности) одним плодом, начавшиеся спонтанно, с низким риском акушерских осложнений к началу родов, и прошедшие без осложнений, при которых ребенок родился самопроизвольно в головном предлежании, после которых родильница и новорожденный находятся в удовлетворительном состоянии.
Признаками родов являются:
- регулярные сокращения матки с определенной периодичностью (во время активной фазы не менее 3 схваток за 10 минут);
- структурные изменения шейки матки (укорочение–сглаживание–раскрытие).
Началом родов считают момент, когда сокращения матки (схватки) приобретают регулярность с интервалом каждые 5 минут в течение более 1 ч.
Роды состоят из 3 периодов.
Первый период родов – время от начала родов до полного раскрытия маточного зева; состоит из латентной и активной фазы.
Второй период родов – от полного раскрытия маточного зева до рождения плода. Продолжительность второго периода при первых родах обычно не более 3 ч, при повторных – не более 2 ч. Продолжительность может увеличиться еще на 1 ч при эпидуральной анальгезии и составлять 4 ч у первородящих и 3 ч у повторнородящих пациенток.
Третий период родов – время от рождения плода до рождения последа. В 90% случаев третий период родов завершается в течение 15 минут, еще в 7% – в течение 30 минут после рождения плода. С увеличением продолжительности третьего периода родов более 10 минут повышается риск послеродового кровотечения. При задержке рождения последа и отсутствии кровотечения ВОЗ рекомендует придерживаться интервала 30 минут до ручного отделения плаценты и выделения последа.
Диагностика
При поступлении в стационар рекомендовано следующее.
Перечень лабораторных диагностических исследований перед родами должен соответствовать клиническим рекомендациям «Нормальная беременность». При отсутствии результатов исследований, которые необходимо выполнить в III триместре беременности, их выполняют при поступлении пациентки в стационар.
Ведение родов
В процессе ведения первого периода родов рекомендовано:
- с началом активной фазы родов установить венозный катетер с целью своевременного начала интенсивной терапии при возникновении критической ситуации в родах и раннем послеродовом периоде;
- не проводить родостимуляцию у пациенток, находящихся в латентной фазе первого периода родов, если состояние матери и плода остается удовлетворительным;
- предлагать подвижность и свободное положение женщины в родах;
- наличие партнера в родах приветствуется и может быть предложено пациенткам при наличии индивидуальных родовых боксов в родильном отделении;
- применять немедикаментозные методы обезболивания родов (см. приложение 1);
- при неэффективности немедикаментозных методов обезболивания родов использовать медикаментозные методы (см. приложение 1);
- прием пищи должен быть ограничен. Может быть разрешен прием легкой пищи
- небольшими порциями в латентной фазе родов при отсутствии показаний к оперативному родоразрешению;
- прием жидкости во время родов с целью профилактики обезвоживания и кетоза;
- с целью профилактики обезвоживания и кетоза рекомендовано внутривенное введение 5% раствора декстрозы, если пероральный прием жидкости ограничен или недостаточен;
- ведение партограммы в родах с целью динамической оценки состояния роженицы, плода и родовой деятельности;
- аускультация плода в родах с целью оценки состояния плода в течение 1 минуты в первом периоде родов после схватки, в латентной фазе – каждый час, в активной фазе – каждые 15–30 минут;
- контроль маточных сокращений в родах с целью своевременной диагностики слабости или бурной родовой деятельности. Подсчет схваток проводится в течение 10 минут. В норме число схваток во время активной фазы родов составляет 3–5 за 10 минут. Тахисистолия определяется как >5 схваток в течение 10 минут в двух последовательных подсчетах или в течение 30 минут;
- влагалищное исследование:
- каждые 4 ч в активную фазу первого периода родов для оценки динамики родов;
- перед назначением медикаментозной анальгезии для определения периода, фазы родов, выбора анестезиологического пособия и дозы анестетика;
- после излития околоплодных вод с целью своевременной диагностики выпадения петель пуповины;
- при выявлении нарушений ЧСС плода;
- при ухудшении состояния роженицы или другом изменении клинической ситуации с целью оценки состояния роженицы, плода и родовой деятельности. В латентной фазе первого периода родов каждые 4 ч учет пульса, АД, температуры тела, мочеотделения, тонуса матки, силы и частоты схваток, характера выделений из половых путей. В активной фазе первого периода родов учет пульса каждые 30 минут, температуры тела – каждые 2 ч, АД и мочеиспускания – каждые 4 ч;
- при выявлении в урогенитальном тракте роженицы стрептококка группы В – антибактериальная профилактика (антибиотики следует вводить при развитии родовой деятельности даже при целом плодном пузыре, а также при преждевременном излитии вод до начала родовой деятельности);
- не рекомендовано влагалищное родоразрешение пациенткам с ВИЧ‑инфекцией при вирусной нагрузке перед родами >1000 копий/мл, неизвестной вирусной нагрузке перед родами или отсутствии противовирусной терапии во время беременности и/или антиретровирусной профилактики в родах;
- не рекомендовано влагалищное родоразрешение пациенткам, у которых первичный эпизод генитального герпеса возник после 34‑й недели беременности или есть клинические проявления генитального герпеса накануне родов;
- не рекомендована ранняя амниотомия как рутинная практика (при нормальном течении родов и нормальном количестве околоплодных вод амниотомию целесообразно произвести в конце первого периода родов; у пациенток с активным гепатитом В, гепатитом С и ВИЧ‑инфекцией следует избегать выполнения амниотомии для уменьшения риска восходящей инфекции).
При ведении второго периода родов рекомендовано следующее.
При ведении третьего периода родов рекомендовано следующее.
Рекомендовано наблюдение за состоянием матери в первые 2 ч после родов.
ПРИЛОЖЕНИЕ 1.
Справочные материалы, включая соответствие показаний к применению и противопоказаний, способов применения и доз лекарственных препаратов, инструкции по применению лекарственного препарата
Методы немедикаментозного обезболивания родов (фитбол, массаж, акупрессура, аппликация теплых/ холодных пакетов, техники релаксации, душ или погружение в воду в первом периоде родов, музыка, ароматерапия, гипноз, внутрикожные или подкожные инъекции стерильной воды).
Нейроаксиальная анальгезия в родах
Показания к нейроаксиальной анальгезии в родах:
- Артериальная гипертензия любой этиологии (преэклампсия, гипертоническая болезнь, симптоматические артериальные гипертензии).
- Роды у женщин с некоторыми видами соматических заболеваний (например, гипертоническая болезнь, пороки сердца (не все), заболевания органов дыхания – бронхиальная астма, почек – гломерулонефрит, высокая степень миопии, повышение внутричерепного давления и др.).
- Роды у женщин с антенатальной гибелью плода (в данном случае главным аспектом является психологическое состояние женщины).
- Роды у женщин с текущим или перенесенным венозным или артериальным тромбозом.
- Юные роженицы (моложе 18 лет).
- Непереносимые болезненные ощущения роженицы во время схваток (при оценке данного показания можно использовать визуально‑аналоговую шкалу интенсивности боли).
- Аномалии родовой деятельности (врач акушер‑гинеколог должен учитывать влияние эпидуральной анальгезии на течение второго периода родов).
- Преждевременные роды.
Эпидуральная анальгезия предпочтительнее применения опиоидных анальгетиков для обезболивания преждевременных родов из‑за большей эффективности и меньшей токсичности.
Противопоказания к нейроаксиальной анальгезии в родах:
- Тяжелая гиповолемия (геморрагический шок, дегидратация).
- Нарушение свертывания крови в сторону гипокоагуляции (увеличение активированного частичного тромбопластинового времени более чем в 1,5 раза, увеличение международного нормализованного отношения более чем в 1,5 раза) и тромбоцитопении <70×109/л, приобретенные или врожденные коагулопатии. При тромбоцитопении от 70 до 100×109/л и при отсутствии гипокоагуляции возможно применение только спинальной анальгезии (обязательно использование игл малого размера – 27–29 О).
- Гнойное поражение кожных покровов в месте пункции.
- Непереносимость местных анестетиков (непереносимость, как и анафилаксия, для местных анестетиков амидной группы встречается крайне редко).
- Наличие фиксированного сердечного выброса у пациенток с искусственным водителем ритма сердца, стенозом аортального клапана, коарктацией аорты, выраженным стенозом митрального клапана. В данной ситуации возможность проведения регионарной анальгезии оценивается индивидуально и согласуется с врачом‑кардиохирургом, поскольку большое значение имеет степень компенсации нарушений гемодинамики, вызванных пороком.
- Тяжелая печеночная недостаточность (нарушение коагуляции и метаболизма местных анестетиков).
- Демиелинизирующие заболевания нервной системы и периферическая нейропатия (рассматриваются индивидуально).
- Татуировка в месте пункции.
Решение о возможности обезболивания родов методами нейроаксиальной анальгезии, а в дальнейшем и тактика ее проведения на всех этапах родов определяются только совместно врачом акушером‑гинекологом и врачом анестезиологом‑реаниматологом с учетом всех факторов риска, особенностей течения родов и состояния плода. Проводит нейроаксиальную анальгезию врач анестезиолог‑реаниматолог.
Двигательная активность и вертикальное положение женщины во время первого периода родов уменьшают общую продолжительность родов, снижают риск кесарева сечения и не связаны с неблагоприятным эффектом для матери и плода. Это достигается применением растворов местных анестетиков минимальной концентрации, при которой возможен анальгетический эффект (феномен дифференцированного блока).
После окончания родов родильница должна в течение 2 ч находиться в положении лежа, вставать и ходить можно только в сопровождении персонала. Это связано с возможным остаточным эффектом моторного блока и развитием ортостатической гипотонии.
Паравертебральная поясничная симпатическая блокада
Паравертебральная поясничная симпатическая блокада рекомендована в случаях, когда нейроаксиальная анальгезия противопоказана.
Паравертебральная анальгезия имеет преимущества: ускоряет созревание шейки матки, уменьшает продолжительность родов, технически просто выполнима, не вызывает гипотонию. Может рассматриваться как вариант метода анальгезии в родах, когда проведение эпидуральной анальгезии невозможно.
Системное медикаментозное обезболивание
Системные опиоиды обеспечивают небольшое или умеренное облегчение боли при родах. Обезболивание бывает неполным, временным, сопровождается седативным действием и более эффективно в начале активных родов. Опиоиды могут быть неэффективными после открытия шейки матки более 7 см.
Ингаляционная анальгезия
Ингаляционная анальгезия – это назначение субанестетических доз ингаляционных анестетиков для болеутоления в родах. Эти методы могут использоваться как дополнение при неудавшихся нейроаксиальных блокадах либо при противопоказаниях к последним. Ингаляционная анальгезия может проводиться прерывистым (во время схваток) и постоянным методом.
ПРИЛОЖЕНИЕ 2.
Шкала Апгар
Интерпретация. Оценка 4–7 баллов через 1 минуту после рождения соответствует средней или умеренной асфиксии при рождении, 0–3 балла через 1 минуту после рождения – тяжелой асфиксии. Несмотря на то что по МКБ‑10 сумма 7 баллов через 1 минуту после рождения соответствует асфиксии средней и умеренной тяжести, нецелесообразно выставлять этот диагноз, поскольку оценка 7 баллов по шкале Апгар к концу 1‑й минуты не является клинически и/или прогностически значимой.
Прогностическая ценность первой оценки по Апгар в принципе является крайне низкой. Неблагоприятные ближайшие и отдаленные последствия коррелируют с низкой оценкой по Апгар через 5 и 10 минут после рождения.
Пояснение. Тест обычно проводится через 1 и 5 минут после рождения и может быть повторен позже, если оценка остается низкой.
