Диагностика
Физикальное обследование
При тромбозах поверхностных и глубоких вен рекомендовано провести осмотр и пальпацию нижних конечностей (уровень убедительности рекомендаций – С, уровень достоверности доказательств – 5).
При тромбозе глубоких вен выявляют:
- отек всей конечности либо ее части;
- цианоз кожных покровов;
- усиление рисунка подкожных вен;
- наличие распирающей боли в конечности, которая усиливается при опущенной конечности;
- боль при пальпации икроножных мышц и по ходу сосудисто-нервного пучка.
При подозрении на тромбоэмболию легочной артерии (ТЭЛА) рекомендовано провести общий осмотр, оценить частоту сердечных сокращений (ЧСС), артериальное давление (АД), осмотр и пальпацию вен нижних конечностей (уровень убедительности рекомендаций – С, уровень достоверности доказательств – 5).
При осмотре пациента выявляют:
- бледность или цианоз кожных покровов;
- набухание шейных вен;
- тахипное и тахикардию;
- возможно снижение АД;
- признаки венозного тромбоза.
Легочный инфаркт, который включает плевральные боли, кашель, кровохарканье, плевральный выпот, развивается не всегда. Он относится к поздним проявлениям эмболии периферических легочных артерий, появляясь через несколько дней. Может регистрироваться и при массивной ТЭЛА.
Лабораторные диагностические исследования
Инструментальные диагностические исследования
Профилактика ВТЭО во время беременности
Основные правила
- Всем беременным пациенткам необходимо проводить документально фиксируемую оценку факторов риска ВТЭО при первом посещении врача.
- Повторную оценку факторов риска следует повторить в случае поступления беременной пациентки в стационар по любой причине или в случае возникновения у нее других интеркуррентных заболеваний.
- Всем беременным с факторами риска развития ТГВ для профилактики тромбоза вен рекомендовано применение градуированной компрессии, создаваемой при использовании компрессионного трикотажа с давлением от 15 мм рт. ст. на уровне лодыжек, во время беременности и в течение 6 недель после родов, в том числе после кесарева сечения.
Ключ:
Антенатальный период:
- Если общая сумма баллов антенатально составляет ≥4, рассмотреть возможность тромбопрофилактики с I триместра.
- Если общая сумма баллов антенатально составляет 3, рассмотреть возможность тромбопрофилактики с 28-й недели.
- Если общая сумма баллов постнатально составляет ≥2, рассмотреть возможность тромбопрофилактики продолжительностью по меньшей мере 10 дней.
- При антенатальном поступлении в стационар рассмотреть возможность тромбопрофилактики.
- В случае продления пребывания в стационаре (более 3 дней) или повторного поступления в стационар в послеродовом периоде рассмотреть возможность тромбопрофилактики.
Послеродовый период:
- умеренный риск (2 балла) – компрессионный трикотаж или перемежающаяся пневмокомпрессия, низкомолекулярный гепарин (НМГ) в течение 10 дней;
- высокий и очень высокий риск (3 балла и более) – компрессионный трикотаж или перемежающаяся пневмокомпрессия, НМГ в течении 6 недель.
Обратить внимание: У пациентов с выявленным риском кровотечения следует обсудить баланс рисков кровотечения и тромбоза при консультации с гематологом, имеющим опыт в отношении тромбоза и кровотечения при беременности.
Профилактика ВТЭО у женщин с наследственными (генетическими) и приобретенной тромбофилиями
- Беременным с наследственными тромбофилиями высокого риска (дефицит антитромбина, гомозиготная мутация Лейден, гомозиготная мутация в гене протромбина, сочетание гетерозиготного носительства мутации Лейден и мутации в гене протромбина) показана тромбопрофилактика в течение всей беременности и не менее 6 недель после родов.
- Ведение беременных женщин с антифосфолипидным синдромом (АФС) и предшествующим ВТЭО или артериальными тромбозами осуществляется совместно с гематологом и/или ревматологом, имеющими клинический опыт в этой терапевтической области.
- Ведение беременных групп очень высокого, высокого и промежуточного рисков (табл. 5), за исключением пациенток с однократным эпизодом ВТЭО, связанным с масштабным оперативным вмешательством, осуществляется совместно со специалистами в области гемостаза и беременности.
Лечение
Консервативные методы лечения
Основные правила
- Всем беременным с диагностированным случаем острого тромбоза по возможности требуются консультация сердечно-сосудистого хирурга и госпитализация в стационар III уровня. Осуществление амбулаторного наблюдения в течение не менее 2 недель от момента постановки диагноза возможно только после заключения сосудистого хирурга.
- При подозрении на развитие ВТЭО антикоагулянтная терапия (нефракционированный гепарин (НФГ), НМГ) при отсутствии противопоказаний начинается еще до верификации диагноза.
- При ВТЭО во время беременности первой линией является антикоагулянтная терапия, препаратами выбора являются НМГ (дозы согласно инструкции препаратов), но для лечения массивной ТЭЛА с сердечно-сосудистым коллапсом рекомендовано внутривенное введение НФГ.
- Пациенткам при проведении антикоагулянтной терапии НМГ в лечебных дозах необходимо определить исходный уровень тромбоцитов и провести контроль через неделю от начала терапии для исключения гепарин-индуцированной тромбоцитопении.
- У пациенток с ВТЭО во время беременности и в послеродовом периоде, получающих антикоагулянтную терапию в профилактических дозах, измерение анти-Ха активности не показано.
- При назначении НМГ в терапевтических дозах рутинное определение анти-Ха активности не требуется и показано в исключительных случаях (рецидивирующих ВТЭО, почечной недостаточности и ожирении).
- При возникновении ВТЭО во время беременности курс лечения НМГ (при отсутствии осложнений при введении препарата) необходимо проводить с момента выявления показаний до завершения беременности и в течение 6 недель после родоразрешения. Дальнейший курс лечения будет определяться динамикой течения ВТЭО и имеющимися факторами риска.
- Варфарин не рекомендован для лечения и профилактики ВТЭО во время беременности. Назначение варфарина необходимо рассмотреть в исключительных случаях женщинам с механическими клапанами сердца из-за высокого риска тромбоза даже при терапии НМГ. В этих случаях терапия варфарином с 6 до 13 недель меняется на терапию НМГ или НФГ, с последующим возобновлением терапии/профилактики варфарином. С 35–36-й недели беременности рассматривается вопрос о переходе на НМГ в связи с большей их безопасностью во время родоразрешения. В послеродовом периоде, на 2–3-и сутки решается вопрос о сроках перехода на варфарин.
- Если у пациентки обнаруживается непереносимость препаратов из группы гепаринов или гепарин-индуцированная тромбоцитопения (ГИТ), то возможно назначение фондапаринукса натрия.
- При высоком риске кровотечения (инвазивные процедуры, операция, нейроаксиальная анестезия) необходимо выполнять процедуры с учетом фармакокинетики препаратов; при явном кровотечении на фоне применения гепарина натрия или НМГ возможно использование инактивации протамина сульфатом из расчета 1 мг протамина сульфата на 100 ЕД НГ и НМГ, но не более 50 мг под контролем АПТВ.
- При положительном решении вопроса о применении тромболизиса – начать тромболитическую терапию рекомендовано в течение первых 48 ч от момента постановки диагноза ТЭЛА (табл. 8).
- Всем пациенткам, перенесшим ТГВ нижних конечностей, как до-, так и во время беременности, рекомендовано постоянное ношение компрессионного трикотажа, начиная с первых дней заболевания.
- В случае ТГВ и выраженного отека нижней конечности в острой фазе следует использовать компрессионную терапию для уменьшения боли и отека.
Хирургическое лечение
- Вопрос о хирургическом лечении ВТЭО во время беременности решается мультидисциплинарно после стабилизации состояния пациентки, с привлечением врача сердечно-сосудистого хирурга, врача анестезиолога-реаниматолога, врача акушера-гинеколога, врача-терапевта.
- Имплантация кава-фильтра во время беременности проводится при ТЭЛА и при наличии противопоказаний к антикоагулянтной терапии, а также у женщин с ТГВ, с рецидивирующей ТЭЛА, несмотря на адекватные дозы антитромботических средств.
