Менопаузальная гормональная терапия – часть стратегии ведения пациентки в зрелом возрасте
С первым докладом выступила гинеколог-эндокринолог, ведущий научный сотрудник отделения гинекологической эндокринологии ФГБУ «Научный центр акушерства, гинекологии и перинатологии им. В.И. Кулакова» Минздрава России, д.м.н., профессор Светлана Владимировна Юренева. Она рассказала о том, какие возможности несет в себе менопаузальная гормональная терапия (МГТ) при ведении пациенток зрелого возраста.
Внимание, менопауза!
В начале своего выступления С.В. Юренева обратила внимание на то, что, к сожалению, проблемам менопаузы в настоящее время не уделяется должного внимания. Медицина в области женского здоровья главным образом фокусируется на вопросах фертильности и рождаемости. По этой причине многие женщины в постменопаузе тратят несколько лет жизни на попытки подобрать правильное лечение методом проб и ошибок.
Несмотря на то что менопауза не является заболеванием, патологическое ее течение с симптомами может нарушать нормальный ход жизни женщин, в том числе на пике карьеры и семейной жизни. Светлана Владимировна подчеркнула, что на данный момент более 20 млн женщин в России могут испытывать менопаузальные симптомы.
Те или иные вазомоторные проявления в среднем испытывают до 80% женщин. Симптомы менопаузы могут продолжаться от 3 до 15 лет. Причем большинство пациенток (около 70%) не готовы обсуждать с врачом проблемы, которые считают «интимными», а у врача зачастую не хватает времени на приеме, чтобы качественно расспросить пациентку. В настоящее время применение МГТ в Российской Федерации (РФ) у женщин в возрасте от 45 до 69 лет составляет всего 1,3%, что в 2,5 раза ниже, чем в странах Европейского Союза, и примерно в 5 раз ниже реальной потребности населения РФ [1].
Главное – индивидуальный подход
Основными звеньями патогенеза менопаузы являются дефицит эстрогена с формированием относительной гиперандрогенемии, дефицит прогестерона. Все это становится не только причиной появления менопаузальных симптомов, но и перераспределения жировой ткани с риском формирования висцерального ожирения, нарушения липидного спектра и других метаболических нарушений. На фоне снижения уровня прогестерона могут повышаться риски гиперпластических процессов эндометрия. Еще одним патологичеcким механизмом в менопаузальном периоде становится реактивация ренин-ангиотензин-альдостероновой системы и повышение активности ангиотензина II. Одними из наиболее опасных последствий менопаузы можно назвать повышение риска развития сердечно-сосудистых заболеваний (ССЗ), в частности, артериальной гипертензии [2, 3]. Увеличение относительного риска развития ССЗ более чем на 30% после менопаузы может привести к развитию ишемической болезни сердца, инсульта и других сердечно-сосудистых нарушений [4, 5]. В связи с этим вопрос о повышении риска ССЗ в менопаузе и роли менопаузальной терапии в ведении женщин с климактерическими симптомами становится крайне важным.
По данным Американской кардиологической ассоциации, ключевую роль играет время начала назначения МГТ. Снижение риска ССЗ может быть достигнуто при старте терапии в возрасте до 60 лет или в течение 10 лет после менопаузы [6].
С.В. Юренева подчеркнула, что особую роль в МГТ играет гестагенный компонент [7]. Дроспиренон, благодаря сочетанию антиандрогенного и антиминералокортикоидного эффектов, действует патогенетически и обладает рядом преимуществ в плане влияния на глюкозо-инсулиновый обмен.
Клинические рекомендации «Менопауза и климактерическое состояние у женщины» 2021 г. составлены в соответствии с современными международными гайдлайнами. Особое внимание в них уделено персонифицированному подходу к каждой пациентке при назначении МГТ [8].
Важно, что такое лечение позволяет не только уменьшать проявления климактерического синдрома, но и может способствовать повышению качества жизни, а по некоторым данным, и увеличению ее продолжительности. Применение МГТ требует периодической коррекции дозировок в зависимости от стадии репродуктивного старения и возраста. Рекомендуется придерживаться так называемой «временной гипотезы»: начинать лечение в возрасте моложе 60 лет или при длительности постменопаузы менее 10 лет. По мере увеличения возраста пациентки и длительности постменопаузы может быть целесообразно снижение дозы назначаемых препаратов [8].
Что можно назначить?
Далее С.В. Юренева остановилась на новых данных по препарату «Анжелик Микро» (эстрадиол 0,5 мг, дроспиренон 0,25 мг) [9], а именно на наблюдательном исследовании его применения в реальной клинической практике у женщин в постменопаузе, страдающих от вазомоторных симптомов и нуждающихся в лечении климактерического синдрома при применении ультранизких доз (ANGEL) [10].
В исследование были включены 1569 пациенток. После 13 циклов применения препарата 99,3% женщин выразили удовлетворенность лечением. Причем 98,5% отметили удовлетворенность уже после 3–4 циклов [10].
Лечение препаратом «Анжелик Микро» в целом хорошо переносилось большинством пациенток. У 32 (2,04%) из них были зарегистрированы несерьезные нежелательные реакции (НР). Серьезные НР были зарегистрированы у 2 женщин (0,13%) и включали в себя новообразования яичника и гиперплазию эндометрия. Таким образом, препарат «Анжелик Микро» продемонстрировал значимое снижение вазомоторных симптомов, а также благоприятный профиль безопасности.
Подбор дозы препарата МГТ проводится индивидуально, в первые 1–3 года после менопаузы препаратом выбора может стать стандартная доза 1 мг, такая доза содержится в препарате «Анжелик» (эстрадиол 1,0 мг, дроспиренон 2,0 мг) [11].
Микродозированный препарат «Анжелик Микро», содержащий 0,5 мг эстрадиола, может быть препаратом выбора у женщин через 3–6 лет после менопаузы. Как правило, в этот период микродозы эстрадиола достаточно для снижения проявлений вазомоторных симптомов. «Анжелик Микро» может также способствовать сохранению качества жизни пациенток на длительную перспективу.
Взгляд кардиолога
Врач-кардиолог, член Президиума Правления Российского кардиологического общества, заведующий кафедрой пропедевтики внутренних болезней №2 Пермского государственного медицинского университета им. академика Е.А. Вагнера, д.м.н., профессор Наталья Андреевна Козиолова выступила с докладом «Менопаузальная гормональная терапия: взгляд кардиолога на ведение пациентки в постменопаузе».
В начале доклада Н.А. Козиолова обратила внимание на рост распространенности факторов сердечно-сосудистого риска во всем мире. В значительной степени данному риску подвержены женщины в период менопаузы. Это может быть связано с тем, что дефицит эстрогенов способен запускать патологический каскад реакций, приводящих к росту факторов, влияющих на развитие ССЗ [12]. В частности, происходит реактивация ренин-ангиотензин-альдостероновой системы (РААС) [13].
У женщин, которые испытывают вазомоторные и другие симптомы менопаузы, в том числе депрессию, тревогу и приступы паники, опасность развития CСЗ увеличивается [14].
Не навреди!
Назначение МГТ в период менопаузы может быть необходимо и женщинам, страдающим ССЗ. Однако при этом важно выявить абсолютные противопоказания к назначению МГТ и соблюдать принципы, позволяющие уберечь пациентку от возможных рисков.
Существует ряд заболеваний, при которых назначение МГТ противопоказано. Это тромбозы (артериальные и венозные), тромбоэмболии в настоящее время или в анамнезе (в том числе тромбоз глубоких вен; тромбоэмболия легочной артерии), инфаркт миокарда, ишемические или геморрагические цереброваскулярные нарушения [8].
По данным проведенных исследований, комбинированная МГТ не увеличивает риск общей и сердечно-сосудистой смертности [15, 16], а также госпитализаций, связанных с хронической сердечной недостаточностью у кардиологических пациентов как с сохраненной, так и сниженной фракцией выброса левого желудочка.
В российских и международных рекомендациях гипертоническая болезнь, сахарный диабет, ишемическая болезнь сердца, атеросклероз периферических артерий, хроническая сердечная недостаточность не являются абсолютными противопоказаниями для МГТ [8].
Есть данные, подтверждающие, что у женщин, получавших МГТ на протяжении 10 лет в период ранней постменопаузы, наблюдалось значимое снижение риска общей смертности, сердечной недостаточности или инфаркта миокарда [17].
В целом риск развития ССЗ при назначении МГТ зависит от препаратов, используемых в комбинации, сроков начала МГТ, а также исходных факторов риска ССЗ.
Анализируя действие различных прогестагенов, специалисты обнаружили, что дроспиренон, используемый в низких и микродозах, не является калийсберегающим диуретиком, представляет собой нейромодулятор в отношении РААС и может обладать собственными антигипертензивными свойствами у женщин с артериальной гипертензией (при лечении вазомоторных симптомов в постменопаузе) [18].
В заключение своего выступления Н.А. Козиолова сделала вывод, что комбинированная МГТ может быть назначена пациенткам с ССЗ и факторами сердечно-сосудистого риска консилиумом врачей, в состав которого следует включить кардиолога.
