Порядка 2–6% неотложных состояний в гинекологии занимает перекрут придатков матки, реализующийся, как правило, при наличии объемных образований яичников – функциональных кист и истинных опухолей, а также параовариальных и паратубарных кист [1, 2]. Около 25% случаев перекрута возникает во время беременности, вследствие изменения анатомического расположения придатков – их смещения кверху растущей маткой, что неизбежно приводит к гипермобильности связочного аппарата и растяжению брыжейки маточной трубы [3, 4].
Изолированный перекрут маточной, или фаллопиевой, трубы встречается крайне редко – у 1 из 1 500 000 пациенток – как правило, в репродуктивном возрасте, хотя возможен и в пременархе, и в постменопаузе [5, 6]. К его возможным причинам относят наличие различных аномалий строения маточных труб, их гипермоторику или спазм, длинный мезосальпинкс, гидатиды Морганьи; однако ведущими хирургическими «находками» являются гидросальпинкс и параовариальные кисты. Кроме того, активная перистальтика кишечника и резкие изменения положения тела также могут являться факторами риска изолированного перекрута маточной трубы [7, 8].
Основные клинические проявления неспецифичны: внезапно возникающие боли в нижних отделах живота, несколько менее интенсивные, чем при перекруте придатков, в некоторых случаях сопровождающиеся тошнотой, рвотой и учащенным мочеиспусканием. При физикальном обследовании, как правило, выявляется болезненность при пальпации передней брюшной стенки над лоном и в одной из подвздошных областей, с наличием или отсутствием перитонеальной симптоматики и повышения температуры тела [9, 10]. Визуализация при инструментальном исследовании затруднительна, а клиника, опосредующая картину острого живота, становится основанием для проведения диагностической лапароскопии [11].
Дифференциальная диагностика изолированного перекрута маточной трубы на ранних сроках беременности включает острый аппендицит, нарушенную трубную беременность и угрожающий самопроизвольный выкидыш, а на поздних сроках – разрыв матки, преждевременную отслойку плаценты, нарушение питания узлов миомы (при их наличии), острые заболевания почек и мочевыводящих путей, печеночную колику [12, 13].
При отсутствии некротических изменений моточной трубы вследствие ее изолированного перекрута показана деторсия – раскручивание трубы с восстановлением нормальной анатомии и кровоснабжения, при неэффективности которой следует выполнить тубэктомию [14, 15].
Лапароскопический доступ на сегодняшний день считается золотым стандартом диагностики и лечения острого живота, применяемым в первой половине беременности при отсутствии клиники геморрагического шока [16]. Безопасным вариантом хирургического доступа во второй половине беременности является нижнесрединная лапаротомия, позволяющая выполнить полноценную ревизию органов брюшной полости и решить вопрос об объеме хирургического лечения [17].
Клиническое наблюдение
Пациентка Н. 31 года, поступила в родильный дом ГБУЗ «ГКБ им. С.С. Юдина ДЗМ» с жалобами на боли в подвздошно-поясничной области справа, которые появились накануне утром и не купировались посредством приема анальгетических препаратов. Соматический анамнез не отягощен, из перенесенных гинекологических заболеваний выявлен хронический сальпингоофорит. Настоящая беременность – первая, гестационный срок – 35–36 недель.
Состояние беременной при поступлении в стационар – средней тяжести, температура тела 36,7°С, пульс 78 ударов в минуту, АД 115/70 мм рт. ст. При пальпации живота определялась болезненность в правой подвздошной области. Матка в нормальном тонусе, слегка возбудима и безболезненна при пальпации. Положение плода – продольное, предлежание – головное, сердцебиение – ясное, ритмичное, 140 ударов в минуту. Симптом поколачивания по поясничной области – отрицательный слева и слабоположительный справа. Мочеиспускание – свободное, безболезненное; стул – регулярный, оформленный.
В условиях приемного отделения проведено лабораторное и инструментальное обследование пациентки. Показатели клинического анализа крови и общего анализа мочи находились в пределах физиологических значений. По результатам ультразвукового исследования матки и плода, а также органов брюшной полости патологических изменений не обнаружено. Гемодинамика в системе мать-плацента-плод не нарушена. При ультразвуковом исследовании почек выявлена незначительная пиелокаликаэктазия справа с расширением лоханки до 23 мм (при норме для второй половины беременности – 20 мм) и чашечек до 12 мм (при норме – 10 мм). Беременная осмотрена урологом и абдоминальным хирургом, рекомендована постуральная, инфузионная и спазмолитическая терапия с динамической оценкой лабораторных и эхографических показателей.
На фоне проведенного лечения заметной регрессии жалоб и улучшения самочувствия пациентки не наступило. При проведении ультразвукового исследования почек в динамике обнаружено более выраженное увеличение размеров лоханки и чашечек справа (до 30 и 21 мм соответственно), а также незначительное расширение проксимального отдела правого мочеточника до 12 мм (при норме – 10 мм). В клиническом анализе крови выявлен рост числа лейкоцитов с 12,1×109/л (на момент поступления) до 15,8×109/л. Учитывая прогрессирующую пиелокаликаэктазию и появление лейкоцитоза, пациентка с диагнозом: «Гестационный пиелонефрит» переведена в урологическое отделение, где ей было произведено трансуретеральное дренирование чашечно-лоханочной системы правой почки и к лечению добавлена антибактериальная терапия препаратом из группы полусинтетических пенициллинов.
Спустя сутки, несмотря на проведенное лечение, болевой синдром у беременной усилился с преимущественной локализацией болей в правой подвздошной области. При повторном осмотре хирургом обнаружены слабоположительные симптомы раздражения брюшины – Ситковского, Воскресенского, Ровзинга. Лейкоцитоз в клиническом анализе крови сохранялся, концентрация С-реактивного белка в биохимическом анализе крови составила 22,3 мг/л (при норме 0,0–5,0 мг/л). Тем не менее, по данным ультразвукового исследования почек была отмечена положительная динамика: диаметр лоханки справа уменьшился до 21 мм, чашечек – до 10 мм и проксимального отдела мочеточника – до 6 мм. С целью исключения развития острого аппендицита выполнена магнитно-резонансная томография органов брюшной полости, по результатам которой патологических изменений со стороны червеобразного отростка не выявлено, однако обнаружено жидкостное образование в области правых придатков матки диаметром до 20 мм. При повторном ультразвуковом исследовании органов брюшной полости подтверждено наличие жидкостного образования в области правых придатков матки, а также обнаружено незначительное количество свободной жидкости в правой подвздошной области.
Учитывая нарастание абдоминального болевого синдрома у беременной пациентки в сроке гестации 35–36 недель, появление лабораторных маркеров воспаления и свободной жидкости в брюшной полости, для исключения острой хирургической патологии решено было произвести диагностическую нижнесрединную лапаротомию.
Интраоперационно в брюшной полости обнаружено незначительное количество серозного выпота. В рану предлежала беременная матка, соответствовавшая по размерам гестационному сроку. При осмотре матки, левых придатков и правого яичника патологических изменений не обнаружено. Справа от матки визуализировалась патологически измененная правая маточная труба с явлениями перекрута на 720°, синюшно-багрового цвета с отечными стенками и наличием в просвете фимбриального отдела сгустка крови. Патологических изменений со стороны петель кишечника, червеобразного отростка, брыжейки и большого сальника и не выявлено. Хирургический диагноз: «Изолированный перекрут правой маточной трубы» (рисунок). На мезосальпинкс и правый угол матки наложены зажимы Микулича, правая маточная труба удалена в пределах здоровых тканей (без иссечения трубного угла матки). Наложены викриловые лигатуры. В позадиматочное пространство через контрапертуру в правой подвздошной области установлен силиконовый дренаж. Передняя брюшная стенка восстановлена послойно.
Послеоперационный период протекал без осложнений. Маркеры воспаления регрессировали в течение суток – через 24 часа уровень лейкоцитов в клиническом анализе крови снизился до 9,1×109/л, концентрация С-реактивного белка вернулась в диапазон физиологических значений (5 мг/л). Дренаж из позадиматочного пространства удален на 2-е сутки.
По данным гистологического исследования маточной трубы обнаружена гиперплазия ворсинок слизистой оболочки, полнокровие сосудов, мелкоочаговая лимфоидноклеточная инфильтрация с кровоизлияниями.
Спустя 5 суток у беременной в сроке гестации 36 –37 недель спонтанно развилась регулярная родовая деятельность. Через 9 ч 25 мин в условиях эпидуральной анальгезии через естественные родовые пути пациентка родила живую недоношенную девочку без видимых травм и пороков развития массой 2620 г, ростом 49 см с оценкой состояния новорожденных по шкале Апгар на 1-й минуте – 8, на 5-й минуте – 9 баллов. Через 5 минут после рождения ребенка самостоятельно отделилась плацента и выделился послед, при осмотре которого патологических изменений и дефектов не обнаружено. Вследствие отсутствия рубца на матке решено было воздержаться от контрольного ручного обследования стенок полости матки после родов. При ультразвуковом исследовании органов малого таза при переводе пациентки в акушерское физиологическое отделение размеры матки соответствовали физиологическим параметрам (142×129×76 мм), полость матки была щелевидной, в малом тазу свободная жидкость не определялась. Послеродовый период протекал без осложнений. На вторые сутки после родов произведено удаление мочеточникового катетера, на третьи сутки пациентка с ребенком были выписаны из стационара в удовлетворительном состоянии.
Обсуждение
Расширение чашечно-лоханочной системы у пациенток во второй половине беременности обусловлено нарушением пассажа мочи вследствие компрессии мочеточников растущей маткой. Учитывая тот факт, что с увеличением срока гестации матка правым ребром отклоняется вправо и кзади (в связи с тем, что правая круглая маточная связка несколько короче, чем левая), компрессия правого мочеточника более выражена, чем левого. Кроме того, в большинстве наблюдений правая яичниковая вена проходит в едином фасциальном футляре с правым мочеточником. Поскольку во время беременности отмечается венозное полнокровие, обусловленное воздействием прогестагенов, правый мочеточник подвергается дополнительной компрессии расширенной яичниковой веной. В свою очередь, застой мочи в чашечно-лоханочной системе является благоприятной средой для размножения условно-патогенных микроорганизмов – Escherichia coli, Klebsiella, Proteus, Staphylococcus aureus, Streptococcus и Enterococcus – с последующим развитием гестационного пиелонефрита, провоцирующего возникновение тяжелый материнских и перинатальных осложнений: сепсиса (49%), острого респираторного дистресс-синдрома (47%), анемии (33%), преждевременных родов (23%), острого повреждения почек (10%), абсцесса почек (6%) и даже гибели матери и плода (6%) [18]. В данном клиническом наблюдении вследствие обнаружения болевого синдрома и наличия маркеров воспаления на фоне правосторонней пиелокаликаэктазии пациентке был установлен наиболее вероятный для беременных диагноз «Гестационный пиелонефрит» с проведением соответствующего лечения, которое оказалось неэффективным. Использовавшиеся методы визуализации – ультразвуковое исследование и магнитно-резонансная томография органов брюшной полости – выявили лишь неспецифические маркеры, не позволившие достоверно определить генез заболевания: незначительное количество свободной жидкости в правой подвздошной области и жидкостное образование в области правых придатков матки. В сложившейся ситуации, в третьем триместре беременности, единственно верным решением была диагностическая лапаротомия. Однако учитывая, что хирургическое вмешательство было произведено практически спустя двое суток от момента поступления беременной в стационар и спустя почти трое суток от момента появления жалоб, органосохраняющее лечение посредством деторсии некротически измененной маточной трубы оказалось неуместным и пациентке была произведена тубэктомия. Проведение дифференциальной диагностики с одним из грозных ургентных осложнений второй половины беременности – разрывом матки – в данной ситуации, безусловно, ускорило бы проведение хирургического вмешательства, однако не имело оснований, так как в анамнезе пациентки отсутствовали предпосылки для насильственного или самопроизвольного (как механического, так и гистиопатического) разрыва матки. Диагноз «преждевременная отслойка плаценты» также был маловероятен, поскольку наличие болей в подвздошно-поясничной области справа не сопровождалось повышением тонуса матки и развитием признаков гипоксии плода, а также наличием эхографических данных, свидетельствовавших об образовании ретроплацентарной гематомы.
Проведение лапаротомии во время беременности должно быть строго регламентировано и четко обосновано, поскольку создает определенные риски для ее пролонгирования. В настоящем клиническом наблюдении у пациентки произошли преждевременные роды на сроке гестации 36–37 недель, которые были спровоцированы не столько произведенным хирургическим вмешательством, сколько развитием инфекционно-воспалительного процесса, который, как известно, сопровождается синтезом простагландинов, индуцирующих, наряду с прочими эффектами, сократительную активность матки.
Заключение
Необходимо помнить, что изолированный перекрут маточной трубы – довольно редкое, но вместе с тем, ургентное патологическое состояние, при котором необходима дифференциальная диагностика с другими заболеваниями, требующими экстренного вмешательства. В данном клиническом наблюдении был установлен наиболее вероятный для беременных диагноз – гестационный пиелонефрит – с проведением соответствующего лечения, оказавшегося неэффективным. Диагностическая лапаротомия была произведена отсрочено, поэтому органосохраняющее лечение в объеме деторсии было неуместным и произведено удаление некротически измененной маточной трубы.
Своевременно выполненное хирургическое лечение позволит не только предотвратить развитие гнойно-септических осложнений у матери и плода, но и сохранить маточную трубу, а вместе с тем, и фертильность пациентки.
